FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informa :
Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak ada
Suara Nafas : SnoringGurgling Stridor
Keluhan Lain: ... ...

BREATHING
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
PRIMERY SURVEY

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada  RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …

CIRCULATION
Nadi : ...... x/mnt  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Akral :  Hangat  Panas  Dingin
TD : ...... mmHg
Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …
 ANAMNESA
Gejala :

Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
SECONDARY SURVEY

Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain: ......

FULL VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/FAMILY PRESENT

TD : RR :

Nadi : Suhu :

GIVE COMFORT (Pemberian Kenyamanan)

HISTORY

PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe Assessment)

1. Kepala dan Leher:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...

2. Dada:
Paru
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Jantung
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
3. Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...

4. Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...

5. Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...

6. Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...

7. Pemeriksaan Neurologis :

INSPECT POSTERIOR SURFACE

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
 PEMERIKSAAN LAB
Hasil :

Penatalaksanaan :

Tanggal Pengkajian :
Jam :
Keterangan :
 ANALISA DATA

Nama Pasien :

No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :

No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

No. Register :

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

No. Register :

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :

No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX