FORMAT PENGKAJIAN PADA NEONATUS (0-28 Hari)

A. DATA UMUM
DATA PASIEN DATA ORANG TUA
Nomor RM : Nama Ibu :
Nama : Usia Ibu :
Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan Ibu :
Jenis Kelamin : L/P Pendidikan Ibu :
Alamat : Nama Ayah :
Tanggal Masuk RS : Usia Ayah :
Tanggal Pengkajian : jam: Pekerjaan Ayah :
Diagnosa Medis : Pendidikan Ayah :
Alamat :
Suku :
Agama :
Bila ada stiker identitas, dapat ditempel disini Sumber Informasi
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan anak :

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………
II. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

III. Riwayat Masa Lalu

Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun  20 – 35 tahun  >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan  Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care  Tidak  Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjugan……………
Kenaikan BB selama kehamilan …………………kg
Konsumsi obat selama kehamilan ………………………………………………..
(obat yang bersifat tertogenik) ………………………………………………..
Riwayat Injury selama kehamilan  Tidak  Jatuh  Kecelakaan
 Lainnya……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan  Tidak  Ya……………………………..
Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya……………………………..
Pemeriksaan penunjang kehamilan  Tidak  Ya:
  Rubella  Hepatitis  CMV
 GO  Herpes  HIV
 Lainnya…………………………………....
Riwayat obstetri sebelumnya
No. Nama Anak Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit
Persalinan Persalinan Kelamin Lahir

2. Intranatal
Riayat kelahiran  Spontan  SC  Dengan alat bantu
Usia kelahiran  Kurang bulan  Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan  Dokter  Perawat/Bidan
 Bukan tenaga kesehatan
Lama Persalinan …………………………………………….....
Komplikasi Persalinan …………………………………………….....
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BBL…………gram, PB………….cm,
LK…………..cm LLA………...cm
APGAR score ………………………………………………..
Usia gestasi / (Balard score) ………………………………………………..
Kebutuhan alat bantu  Inkubator  Oksigen  Suction
Ventilator  Lainnya………………….
Kelainan kongenital  Tidak  Ya……………………………
Trauma Lahir  Tidak  Ya, Jika ya:
 Caput  Chepalhematom
Pengeluaran mekonium  Tidak  Ya, Jika ya:
 < 24 jam  > 24 jam
Riwayat Penyakit Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
2. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
 Riwayat Imunisasi
 BCG  Polio  Hepatitis B

Riwayat Penyakit Keluarga

 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC
 Lainnya……………………………………………….....................................

Genogram

IV. KARAKTERISTIK ANAK

Kesehatan Fisik dan Karakteristik Fisik
1. Kondisi Umum  Lemah  Sedang  Baik
2. Tanda-tanda vital Suhu:……….0C
Tekanan Darah:……….mmHg
Nadi:……….x/menit
Frekuensi Pernafasan:………x/menit

3. Pemeriksaan pertumbuhan BB:……………gram, PB:……………....cm

LK:…………….cm, LD:.........................cm,
LP:....................cm, LLA:.......................cm
Status Gizi
 Baik  Kurang  Buruk
4. Pemeriksaan Nyeri Skor NIPS:  0-2  3-4  >4

Pemeriksaan Nyeri Skor

Ekspresi Wajah
0 – Otot Rileks
1 – Meringis
Menangis
0 – Tidak menangis
1 – Merengek (merintih kecil, intermiten)
2 – Menangis kuat
Pola Nafas
0 – Relaks (nafas tenang seperti pola biasa)
1 – Perubahan pola nafas
Lengan
0 – Relaks/restrain
1 – Fleksi/ekstensi
Kaki
0 – Relaks/restrain
1 – Fleksi/ekstensi
Kondisi terhadap rangsangan
0 – Tidur/bangun (tenang)
1 – Rewel (waspada, gelisah, dan meronta-ronta)
Total skor
Skor 0-2: Nyeri ringan
Skor 3-4: Nyeri sedang
Skor > 4: Nyeri berat
5. Pola Tidur  <16 Jam  >16 jam
6. Kulit
Warna Kulit  Pink  Pucat  Kuning  Mottled
Sianosis  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Kemerahan  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Tanda lahir  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Turgor kulit  Elastis  Tidak elastis
Edema  Tidak  Ada, Lokasi………………………
Luka SKRINING RISIKO TRAUMA KULIT

PARAMETER KRITERIA SKOR

Usia Gestasi <28 minggu 4
28 minggu - < 33 minggu 3
33 minggu – 38 minggu 2
38 minggu 1
Status Mental Tidak berespon terhadap 4
stimulus nyeri
Hanya berespon pada nyeri 3
Letargi/apatis 2
Sadar dan aktif / 1
composmentis
Mobilisasi Tidak mampu bergerak 4
Bergerak sedikit dengan 3
bantuan
Beri tanda (arsir) pada lokasi
luka Bergerak sedikit tanpa bantua 2
Karakteristik luka: Bergerak aktif 1
………………………......... Aktifitas Dalam radiant warmer dengan 4
………………………………… plastik transparan
…… Dalam radiant warmer tanpa 3
……. plastik transparan
Dalam a double walled 2
…………………………………
isolette / inkubator dengan 2
jendela
Dalam boks terbuka 1
Nutrisi Nutrisi hanya dapat diberikan 4
melalui intravena
Mendapatkan nutrisi melalui 3
gastric tube (susu formula /
ASI) dan cairan intravea
Mendapatkan nutrisi melalui 2
gastric tube
Bayi dapat menyusu langsung 1
atau menggunakan botol
setiap kali minum
Kelembaban Kulit bayi selalu lembab, linen 4
sering diganti
Kulit bayi selalu lemabab, 3
linen sering diganti minimal
setiap shift
Kulit bayi selalu lembab, 2
membutuhkan pergantian
ekstra linen minimal sekali
sehari
Kulit bayi biasanya kering, 1
membutuhkan pergantian
linen hanya sekali sehari
Total

Jika skor > 13, lakukan protokol penatalaksanaan risiko trauma kulit
neonatus

7. Kepala/leher
Frontanel anterior  Lunak  Tegas
 Datar  Menonjol  Cekung
Bentuk wajah  Simetris  Asimetris
Caput seuccedaneum  Tidak  Ada
Cephal hematoma  Tidak  Ada
Telinga  Normal  Abnormal, Sebutkan..............
Hidung  Simetris  Asimetris
Mukus:  Ya  Tidak
Nafas cuping hidung:  Ya  Tidak
Septum deviasi:  Ya  Tidak
 Lainnya................................................
Mata  Simetris  Asimetris
Konjungtiva:  Anemis  Merah muda
Sklera ikterik:  Tidak  Ya
 Sekret:  Tidak  Ya
Jarak intrakantus ...............cm
 Lainnya, sebutkan.............................................
Mulut Labio skizis:  Ya  Tidak
Palato skizis:  Ya  Tidak
Mukosa bibir: Lembab  Kering
Sariawan:  Ya  Tidak
8. Dada dan Paru-paru
a. Inspeksi Bentuk dada:  Simetris  Asimetris
……….....................................................................
Retraksi dinding dada:  Ya  Tidak

Down Score:
 < 4 (gangguan pernapasan ringan)  4-5 (gangguan
pernapasan sedang)  ≥6 (gangguan pernapasan berat)
 Lainnya…………

Nilai 0 1 2 Skor
Frekuensi < 60 60 – 80 x/menit 80 x/menit
nafas x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan Menetap
O2 dengan O2
Air entry A a Tidak
(udara Menurun terdengar
masuk)
Merintih Tidak ada Terdengar Terdengar
dengan tanpa alat
stetoskop bantu
Total Skor :
Suara nafas :  Vesikuler  Ronchi
 Wheezing  Grunting
 Lainnya...............
b. Auskultasi Respirasi:  Spontan tanpa alat bantu
 Dengan alat bantu…………………
 Ada benjolan/massa:
 Nyeri tekan
 Resonan
c. Palpasi  Hiperesonan
d. Perkusi

9. Jantung
a. Inspeksi Simetris  Tidak Simetri 
b. Palpasi Ada Benjolan/massa  Tidak  Ya
c. Perkusi  Dulness  Abnormal
d. Auskultasi Bunyi jantung…………………………………..
 S1 dan S2  Gallop
 Mur-mur
 Irama Jantung
 Reguler  Ireguler
Waktu pengisian kapiler (CRT) : .........................
 ≤2detik  >2 detik
10. Abdomen
a. Inspeksi  Datar  Distensi
Umbilikus:  Kering  Basah  Bau
Warna  Putih  Kuning  Hitam
 Lainnya......sebutkan.................

b. Auskultasi Bising usus: …….kali/menit

c. Palpasi Lingkar perut : .................... cm

Ada Benjolan, Tidak  Ya

d. Perkusi Suara ketukan, Timpani Hipertimpani

11. Genitalia  Perempuan  laki-laki
 Kelainan……………………………
12. Anus  Ada  Tidak
13. Ekstremitas dan Pergerakan:  Bebas  Terbatas
Muskuloskeletal Kelainan:…………………………….
14. Refleks Fisiologis  Moro  Babinski  Rooting
 Sucking Menggenggam  Placing
 Menelan  Tonic neck
Tanda Patologis  Kaku kuduk  Spastis  Kejang:.........menit

15. Tonus/Aktivitas Aktivitas:  Aktif  Tenang

 Letargi  Kejang
Menangis:  Keras  Lemah
 Melengking  Sulit menangis
16. Nutrisi dan Cairan
Jenis  ASI Susu Formula HMF
 Parenteral nutrisi, sebutkan......................
 Lainnya, sebutkan..................................
Cara Pemberian  Oral :  langsung  Botol  Feeding Cup
 NGT

V. KARAKTERISTIK ORANG TUA

Keterlibatan orang tua dalam merawat bayi
1. Kunjungan orang tua  Tidak  Ya, Jika ya:
 Kunjungan < 3 kali/minggu
 Kunjungan ≥ 3 kali/minggu
2. Kontak mata orang tua dan bayi  Tidak  Ada
3. Berbicara  Tidak  Ada
4. Menyentuh  Tidak  Ada
5. Memeluk  Tidak  Ada
6. Ekspresi wajah  Datar  Sesuai
7. Respon saat bayi menangis ………………………………………………..
8. Harapan terhadap kondisi bayi ………………………………………………..
9. Pola pemberian nutrisi bayi  ASI langsung (meneteki)  ASI dengan botol 
PASI
Pemahaman orang tua terhadap kondisi bayi
1. Pemahaman terhadap penyakit ………………………………………………..
2. Pemahaman terhadap pengobatan ………………………………………………..
3. Pemahaman terhadap perawatan ………………………………………………..
4. Pemahaman tentang nutrisi dan diet ………………………………………………..

VI. KARAKTERISTIK LINGKUNGAN

1. Dukungan social Anggota keluarga yang tinggal disekitar rumah orang tua pasien
 Tidak  Ada, Sebutkan....................................................

Support Sistem
 Suami  Orang tua  Mertua
 Keluarga lain……………………………..

Caring Mate/ caring other scale (skala caring)

No Segera/lambat sampai Tidak Kadang- Jarang Sering Selalu
sejauh mana caring sama kadang
dari pasangan sekali
1 Berusaha untuk 1 2 3 4 5
memahami masalah
anda?
2 Berbagai rasa 1 2 3 4 5
mengenai masalah
anda?
3 Melakukan sesuatu 1 2 3 4 5
untuk membantu
anda?
4 Menemani anda? 1 2 3 4 5
5 Selalu meluangkan 1 2 3 4 5
waktu untuk
berdiskusi bila
diperlukan?
6 Selalu menunjukkan 1 2 3 4 5
apa yang diras?
7 Memberikan 1 2 3 4 5
dukungan emosional?

8 Percaya pada anda 1 2 3 4 5

dan kemampuan anda
untuk bangkit?
9 Menjaga harapan dan 1 2 3 4 5
rencana kedepan?
10 Melakukan sesuatu 1 2 3 4 5
menunjukkan
kepedualian

0 – 20 = Tidak peduli
 21 – 30 = Kurang peduli
31 – 40 = Peduli
41 – 50 = Sangat Peduli

2. Sumber keuangan  Suami-Istri  Orang tua/mertua

 Sumber lain……………………………..

VII. KEBUTUHAN EDUKASI (Orang tua / Pengasuh)

 Diagnosis  Pengobatan  Perawatan

 Nutrisi  Perilaku bayi  Rehabilitasi
 Manajemen Nyeri  Rawat luka  Pencegahan komplikasi
 Modifikasi lingkungan  Pertumbuhan dan Perkembangan
 Lainnya…………………………………………………………………………………

Hambatan Menerima Edukasi

 Tidak Ada  Ada, Gangguan Penglihatan  Ada, Gangguan Pendengaran
 Buta huruf  Ada, Gangguan Fisik  Ada, Gangguan Emosi
 Ada, Gangguan Kognitif  Keterbatasan Motivasi
 Ada Keterbatasan Bahasa, Sosial Budaya  Lainnya………………………..

VIII. PERENCANAAN PULANG

Pasien tinggal dengan siapa?  Orang tua  Lainnya……………………..
Apakah orang tua khawatir ketika  Tidak  Ya
kembali ke rumah?
Apakah ada anggota keluarga yang dapat  Tidak  Ya
membantu pengasuhan bayi?
Bagaimana kondisi lingkungan rumah? Sumber air bersih / kotor (*coret salah satu)
 Lingkugan berpolusi / tidak berpolusi
(*coret salah satu)
Apakah pasien memerlukan kunjungan  Tidak  Ya, sebutkan alasan…………………
rumah post perawatan ……………………………………………………

Apa makanan pasien?  ASI  PASI/formula, sebutkan……….

……………………………………………………
Apakah perlu dirujuk ke komunitas  Tidak  Ya, sebutkan alasan…………………
tertentu?
Bagaimana transportasi pasien pulang? ……………………………………………………

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

Pemeriksaan Pemeriksaan

Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

 X. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN NEONATUS

XI. PEMERIKSAAN USIA GESTASI (BALLARD SCORE)

 -1 0 1 2 3 4 5
Kulit
XIII. PROTOKOL PENTALAKSANAAN RISIKO TRAUMA KULIT PADA NEONATUS
1. Mengurangi area penekanan
Resposisi tiap 2-4 jam dengan kepala ditinggikan minimal 150
Pengaturan posisi alat dengan tepat
Evaluasi adanya penekanan oleh alat-alat medis (misalnya: gelang identitas, infus)
Pindahkan peralatan medis yang digunakan secara regler (misalnya O2 sat probe,
NCPAP)
Menggunakan bantalan air
Pemijatan (massage)
2. Nutrisi adekuat
Berikan nutrisi yang adekuat sesuai dengan kebutuhan
Menajemen inkontinensia
Ganti popok jika basah
3. Bersihkan area dengan kain lembut dan air
Gunakan krim pelindung untuk mencegah kulit dan injury
Obati luka lecet di kuit akibat demartitis popok
Identifiasi komlikasi, misalnya : candida dengan memberikan obat anti jamur
4. Manajemen Luka
Minimal tekanan
Kaji luka terhadap infeksi dan debridement
Gunakan balutan lukan sesuai dengan kondisi luka
Manajemen nyeri

XIV. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA

Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun dilakukan penilaian
risiko jatuh anak dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale dan diberi skor. Jika nilainya berisiko
tinggi, maka klip risiko jatuh (pada pasien) dan segitiga (di tempat tidur/ brankar/ kursi roda) berwarna
kuning dipasangkan 
 Berisiko rendah (skor 7 – 11)  Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)
Parameter Kriteria Skor Hasil Parameter Kriteria Skor Hasil
Skoring Skoring
Umur < 3 tahun 4 Gangguan Tidak sadar 3
3-7 tahun 3 kognitif terhadap
7-13 tahun 2 keterbatasan
>13 tahun 1 (gangguan
 kesadaran,
retardasai mental)
Lupa keterbatasan 2
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui
kemampuan diri
1
Jenis Laki-laki 2 Faktor Riwayat jatuh dari 4
Kelamin Perempuan 1 Lingkungan tempat tidur saat
bayi-anak
Pasien
menggunakan alat 3
bantu atau
box/mebel
Pasien berada di
tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Diagnosa Kelainan 4 Respon Dalam 24 jam 3
Neurologi terhadap
operasi/obat Dalam 48 jam 2
Perubahan penenang/ >48 jam
dalam efek 1
oksigenasi anestesi
(masalah
saluran nafas, Penggunaan Bermacam-macam 3
dehidrasi, 3 obat obat yang
anemia, digunakan: obat
anoreksia, sedatif (kecuali
sinkop/sakit pasien ICU yang
kepala, dll) menggunakan
sedasi paralisis),
Kelainan psikis/ 2 hipnotik, barbiturat,
perilaku fenotiazin,
antidepresan,
Diagnosis lain 1 laksans/diuretika,
narkotik
Salah satu dari 2
pengobatan di atas

Pengobatan lain 1
Total