Kode . F-2.

01
Pemerintah Desa/Kelurahan : Adiwarno Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
Kecamatan : Selomerto Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Kabupaten/Kota : Wonosobo Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah :

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga : S L A M E T R I Y A D I
Nomor Kartu Keluarga : 3 3 0 7 0 6 0 5 0 5 1 0 0 0 0 1
BAYI / ANAK
1. Nama Lengkap : N A Y L A M A Z A Y A N I S A
2. NIK : -
3. Jenis Kelamin : 2 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN
4. Tempat Dilahirkan : 1 1. RS/SB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
5. Tempat Kelahiran : Wonosobo
6. Hari dan Tanggal Lahir : Hari : Selasa Tgl : 0 8 Bln : 1 0 Thn : 2 0 1 9
7. Pukul : 0 9 : 0 0
8. Jenis Kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4
9. Kelahiran Anak Ke : 3 1. Satu 2. Dua 3. Tiga 4. Empat
10. Penolong Kelahiran : 1 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
11. Berat Bayi : 33.5 gram
12. Panjang Bayi : 51 cm

IBU
1. NIK : 3 3 0 7 0 6 4 9 0 3 8 0 0 0 0 2
2. Nama Lengkap : M A H R I Y A T I M I Y A T U N
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl : 0 9 Bln : 0 3 Thn : 1 9 8 0 Umur : 3 9
4. Pekerjaan : 8 5 Perangkat Desa
5. Alamat : Cendana Cendana RT: 0 0 3 RW: 0 0 1
a. Desa/Kelurahan Adiwarno b. Kecamatan Selomerto
c. Kabupaten/Kota Wonosobo d. Propinsi Jawa Tengah
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : INDONESIA
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl : - Bln : - Thn : -

AYAH
1. NIK : 3 3 0 7 0 6 3 0 0 6 8 2 0 0 0 3
2. Nama Lengkap : S L A M E T R I Y A D I
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl : 3 0 Bln : 0 6 Thn : 1 9 8 2 Umur : 3 7
4. Pekerjaan : 0 8 PERDAGANGAN
5. Alamat : Cendana Cendana RT: 0 0 3 RW: 0 0 1
a. Desa/Kelurahan Adiwarno b. Kecamatan Selomerto
c. Kabupaten/Kota Wonosobo d. Propinsi Jawa Tengah
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : INDONESIA

PELAPOR
1. NIK : 3 3 0 7 0 6 1 2 0 6 8 5 0 0 0 4
2. Nama Lengkap : E N D R O G U N A W A N
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl : 1 2 Bln : 0 6 Thn : 1 9 8 5 Umur : 3 4
4. Jenis Kelamin : 1 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN
5. Pekerjaan : 8 8 Wiraswasta
6. Alamat : Cendana Cendana RT: 0 0 3 RW: 0 0 1
a. Desa/Kelurahan Adiwarno b. Kecamatan Selomerto
c. Kabupaten/Kota Wonosobo d. Propinsi Jawa Tengah

SAKSI 1
1. NIK : 3 3 0 7 0 6 1 2 0 6 8 5 0 0 0 4
2. Nama Lengkap : E N D R O G U N A W A N
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl : 1 2 Bln : 0 6 Thn : 1 9 8 5 Umur : 3 4
4. Jenis Kelamin : 1 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN
5. Pekerjaan : 8 8 Wiraswasta
6. Alamat : Cendana Cendana RT: 0 0 3 RW: 0 0 1
a. Desa/Kelurahan Adiwarno b. Kecamatan Selomerto
c. Kabupaten/Kota Wonosobo d. Propinsi Jawa Tengah

SAKSI 2
1. NIK : 3 3 0 7 0 6 3 1 1 2 8 4 0 0 1 0
2. Nama : N U R C H A K I M
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl : 3 1 Bln : 1 2 Thn : 1 9 8 4 Umur : 3 4
4. Jenis Kelamin : 1 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN
5. Pekerjaan : 8 5 Perangkat Desa
6. Alamat : Cendana Cendana RT: 0 0 2 RW: 0 0 2
a. Desa/Kelurahan Adiwarno b. Kecamatan Selomerto
c. Kabupaten/Kota Wonosobo d. Propinsi Jawa Tengah
Adiwarno, 27 Desember 2019
Mengetahui, Mengetahui, Pelapor
Camat Selomerto Kepala Desa Adiwarno

( .................................... ) ( TULUS SISWANTO ) ( ENDRO GUNAWAN )

NIP : -