Anda di halaman 1dari 1

KLINIK UTAMA PKU AISYIYAH JEPARA

Jl. Kopral Sapari, No. 18A, Pengkol – Jepara 59415 Telp: (0291) 59127
Email : pkuaisyiyahjepara@gmail.com

LAPORAN KB
KLINIK UTAMA PKU AISYIYAH JEPARA
BULAN …………………………….

Jumlah Kondom Pil Suntik IUD Implant MOW MOP


No Nama Akseptor Suami Umur Alamat Anak
B/L B/L B/L B/L B/L B/L B/L

Note : Berikan tanda  pada kolom yang telah disediakan

Jepara, ………………………..
Klinik Utama PKU Aisyiyah Jepara

Niswatul Ummah, Amd. Keb

Anda mungkin juga menyukai