BAB I

DEFINISI

Dokumen adalah informasi dan media pendukungnya. Salah satu unsur

penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi adalah
bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen
Pedoman ini dimaksudkan agar semua yang yang berkepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait
akreditasi.

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber :

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu,sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi
internal yang ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas. Regulasi internal
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh UPTD Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.

2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman
yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan,Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi,yang merupakan acuan bagi
UPTD Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen eksternal tersebut sebaiknya ada di UPTD tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan,meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumen Akreditasi :

1. Dokumen induk
Dokumen asli yang telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas dan
disimpan di Tim Pengendali Dokumen

2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada secretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel Puskesmas dan “TERKENDALI”.

3. Dokumen tidak terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel TIDAK TERKENDALI. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

1
 4. Dokumen kadaluarsa
Dokumen dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
KADALUARSA.

C. Jenis Dokumen yang perlu disediakan

Dokumen – dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas adalah
sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas
a) Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas
Kebijakan adalah peraturan / surat keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala UPTD yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.

b) Rencana Lima Tahunan

Dalam penyusunan rencana lima tahunan tersebut harus sesuai
dengan visi dan misi,tugas pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
secara optimal.
Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas
di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program
kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.

c) Pedoman Mutu
Pedoman mutu adalah dokumen yang memberi informasi secara
konsisten ke dalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu.
Pedoman mutu disusun,ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi.

d) Pedoman/ panduan teknis yang terkait dengan manajemen

Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang member
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan
adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.

e) Standar Operasional Prosedur (SOP)

Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,dimana dan oleh
siapa dilakukan (Permenpan No 035 tahun 2012)

2
 f) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Perencanaan Tingkat Puskesmas adalah proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan dating,dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.

1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

Rencana Usulan Kegiatan meliputi usulan mencakup seluruh
kegiatan Puskesmas, dengan memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas.

2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Rencana Pelaksana Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama,
UKM esensial dan pengembangan secara bersama-sama,
terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan
RUK
c. Menyusun rancangan awal secara rinci
d. Mengadakan lokakarya mini
e. Membuat Rencana Pelaksana Kegiatan

g) Kerangka Acuan Kegiatan

Kerangka Acuan Kegiatan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi
antara lain : Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan
Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase
gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang dilakukan dalam mencapai tujuan.

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a) Kebijakan Kepala Puskesmas
b) Pedoman untuk masing – masing UKM (esensial maupun
pengembangan)
c) Standar Operasional Prosedur (SOP)
d) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
e) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a) Kebijakan tentang pelayanan klinis
b) Pedoman pelayanan klinis
c) Standar Operasional ProsedurPeningkatan Mutu dan klinis

3
 d) Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain seperti
fotocopy ijasah,sertifikat pelatihan,sertifikat kalibrasi dan sebagainya.

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Kepala UPTD Puskesmas

B. Koordinator Program
C. Tim Mutu Akreditasi Puskesmas

5
 BAB III
TATA LAKSANA

Penyusunan Dokumen Akreditasi

1. Kebijakan
Format Peraturan / Surat Penetapan disesuaikan dengan Peraturan Daerah
yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan ditulis dengan huruf capital
a) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (Sebutkan nama
UPTD)
b) Nomor : ditulis sesuai sistem penomeran di UPTD
c) Judul : ditulis judul peraturan/penetapan tentang
d) Jabatan pembuatan keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin

2. Konsideran, meliputi
a) Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan penetapan,
2) Huruf awal kata “menimbang” diakhiri dengan tanda baca titik
dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil
b) Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat penetapan tersebut
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar kata
menimbang.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu,diawali dengan nomor 1,2,dst dan
diakhiri dengan tanda baca ( : ).

3. Diktum
a) Diktum Menetapkan dicantumkan sejajar dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : )
b) Nama penetapan sesuai dengan judul penetapan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . )

4. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan / Surat Penetapan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst :
6
 b) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/ Surat Penetapan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan / Surat
Penetapan, dan pada halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Penetapan

5. Kaki
Kaki Peraturan / Surat Penetapan merupakan bagian akhir dari substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan / Surat Penetapan,
pengundangan peraturan/penetapan yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
c) Tanda tangan pejabat, dan
d) Nama lengkap pejabat yang menanda tangani

6. Penandatanganan
Peraturan/Surat Penetapan Kepala UPTD ditandangani oleh Kepala UPTD
beserta nama dan NIP

7. Lampiran Peraturan/Surat Penetapan :

a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Penetapan
b) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPTD

2. Pedoman Mutu
Pedoman Mutu meliputi :
1. Pendahuluan
a) Latar Belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan
b) Ruang Lingkup
c) Tujuan
d) Landasan Hukum dan Acuan
e) Istilah dan Definisi

2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

a) Persyaratan Umum
b) Penyusunan Dokumen
c) Penyusunan Rekaman

3. Tanggung Jawab Manajemen

a) Komitmen manajemen
b) Focus pada sasaran / pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
7
 g) Komunikasi internal

4. Tinjauan manajemen
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan

5. Manajemen sumber daya

a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja

6. Penyelenggaraan pelayanan
a) Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1) Perencanaan upaya kesehatan masyarakat,akses dan
pengukuran kinerja
2) Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3) Pembelian (jika ada)
4) Penyelenggaraan UKM
a. Penyusunan proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5) Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
i. Kepuasan pelanggan
ii. Audit internal
iii. Pemantauan dan pengukuran proses
iv. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Penyusunan jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
b) Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1) Perencanaan pelayanan klinis
2) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4) Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Penyusunan proses pelayanan klinis
8
 b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien (specimen,rekam
medis,dsb)
5) Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
a. Penilaian indicator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6) Pengukuran,analisis dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
i. Kepuasan pelanggan
ii. Audit internal
iii. Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
iv. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Penyusunan jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
7. Penutup
Lampiran (jika ada)

3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut :
Bab I Pendahuluan
a) Keadaan Umum Puskesmas
b) Tujuan penyusunan rencana lima tahun
Bab II Kendala dan masalah
a) Identifikasi keadaan dan masalah
1) Tim mempelajari kebijakan,rencana strategis Kementrian
Kesehatan,Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota. Target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
2) Tim mengumpulkan sata
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3) Tim melakukan analisis data
4) Alternative pemecahan masalah
b) Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
9
 a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c) Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan Of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
d) Penyusunan pelengkap dokumen

Bab III Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV Analisis Kinerja
a) Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
b) Analisis kinerja : menganalisa factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
a) Program kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain :
1) Program kerja pengembangan SDM yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan,misalnya pelatihan,pengusulan
penambahan SDM,seminar,workshop,dsb
2) Program kerja pengembangan sarana yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana,pengadaan
alat-alat kesehatan dsb
3) Program kerja pengembangan manajemen dan seterusnya
b) Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar
Bab VI Pemantauan dan penilaian
Bab VII Penutup
Lampiran : Matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas / Klinik

2. Langkah-langkah penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut :
a) Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri
dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis
b) Tim mempelajari rencana strategis Kementrian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas
c) Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d) Tim melakukan analisis kinerja
e) Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun

10
 f) Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
g) Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas
h) Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas
3. Penutup
Lampiran 1 : Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

4. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
1. Mekanisme perencanaan tingkat puskesmas
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2. Tahap penyusunan RUK
a) Tahap persiapan
Membentuk Tim Penyusun PTP yang terdiri dari staff Puskesmas
b) Tahap analisis situasi
Menganalisa data yang telah dikumpulkan tim mencangkup data umum
dan data khusus
3. Tahap penyusunan RUK
Penyusunan RUK terdiri dua tahap :
a) Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan
2) Menetapkan urutan priortas masalah
3) Merumuskan maslah
4) Mencari akar penyebab antara lain dengan menggunakan pohon
masalah,diagram sebab akibat
b) Penyusunan RUK
Meliputi Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) tingkat pertama,UKM esensial dan pengembangan
yang terdiri dari :
1) Kegiatan tahun yang akan dating
2) Kebutuhan sumber daya
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
a) Mempelajari alokasi kegiatan
b) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
c) Menyusun rancangan awal secara rinci
d) Mengadakan lokakarya mini
e) Membuat pelaksanaan kegiatan

5. Pedoman atau panduan

Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan.
Beberapa hal yang harus diperhatikan untuk dokumen panduan yaitu :
1. Setiap panduan harus dilengkapi dengan peraturan dan keputusan Kepala
FKTP untuk memberlakukan pedoman tersebut
11
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP
3. Setiap panduan sebaiknya dievaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali
4. Bila kementrian Kesehatan telah menerbitkan Panduan untuk untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat panduan wajib
mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementrian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman yang digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi,Misi,Falsafah,Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
Bab VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I Pendahuluan
1. Latar belakang
2. Tujuan pedoman
3. Sasaran pedoman
4. Ruang lingkup pedoman
5. Batasan operasional
BAB II Standar Ketenagaan
1. Kualifikasi sumber daya manusia
2. Distribusi ketenagaan
3. Jadual kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
1. Denah ruang
2. Standar fasilitas
BAB IV Tatalaksana Pelayanan
1. Lingkup kegiatan
2. Metode
3. Langkah kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Penyusunan Mutu
BAB IX Penutup

12
 c. Format Panduan Pelayanan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai
materi/isi panduan. Panduan yang dibuat adalah panduan minimal yang
harus ada di FKTP yang di persyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian.

6. Kerangka Acuan Kegiatan / KAK

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP . Program / kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standart Akreditasi antara lain : KAK Pola Ketenagaan, KAK Minilokakarya
Sistematika Kerangka Acuan Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melakukan kegiatan
f. Sasaran
g. Peran LIntas Program dan LIntas Sektor
h. Jadwal pelaksanaan kegiatan
i. Sumber dana
j. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
k. Pencatatan,pelaporan dan evaluasi kegiatan

7. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Format penulisan SOP dengan menggunakan huruf Arial ukuran 11 spasi 1.15
kecuali dalam No Dokumen menggunakan ukuran 9 sedangkan diagram alir
ukuran 8 dengan format sebagai berikut :
a. Kop SOP
Judul
SOP No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal :
Terbit
Halaman :

UPTD Puskesmas Nama Ka Puskesmas

Ttd Ka Puskesmas
Medokan Ayu NIP Ka Puskesmas

Jika dalam SOP lebih dari satu halaman,maka pada halaman kedua KOP SOP
dibuat tanpa menyertakan logo
Judul
SOP No. Dokumen :
UPTD Nama Ka Puskesmas
No. Revisi :
Puskesmas NIP Ka Puskesmas
Tanggal Terbit :
Medokan Ayu
Halaman :

13
 b. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/langkah-
langkah
6. Diagram alir
7. Unit terkait

Berikut contoh penggunaan diagram alir :

1) Diagram alir makro,yang menunjukkan kegiatan secara garis besar

2) Diagram alir mikro,menunjukkan rincian kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro

2.1 Awal kegiatan :

2.2 Akhir kegiatan :

2.3 Simbol keputusan :

2.4 Penghubung :

2.5 Dokumen :

2.6 Arsip :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Revisi atau perubahan dokumen :

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
Kepala FKTP
b. Setiap kali revisi harus tercatat dalam Rekaman Historis Perubahan
c. Dan no Revisi pada Kop diisi sesuai dengan revisi dokumen yang
kesekian. Misal revisi pertama ditulis 01,dan pada tanggal terbit diisi
tanggal terkini saat dilakukan revisi tersebut.

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. Evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik :

14
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja yang dikerjakan secara konsisten,diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,untuk diingat,dikerjakan dan diberi tanda check
(√)

Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung,mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri
Daftar Tilik :

No Langkah – langkah SOP Ya Tidak Keterangan

………………………
………………………
Total ya / tidak

Compliance rate (CR) = ∑ ya x 100%

∑ ya + tidak

Auditee Auditor
……….. …………..

8. Prosedur Penyusunan Dokumen di FKTP

Prosedur penyusunan dokumen harus ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP
Tujuan Penyusunan Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen,proses perubahan,penerbitan,distribusi dan sirkulasi dokumen.
a. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap Self Assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil Self Assesment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standart Akreditasi yang
sudah ada di FKTP
Bila dokumen sudah ada, dapat diidentidikasi dokumen tersebut masih
efektif atau tidak.
b. Penyusunan dokumen
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh Tim Mutu/Tim
Akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
1) Sop yang telah disusun oleh petugas atau unit kerja disampaikan
ke Tim Mutu.

2) Fungsi Tim Mutu Puskesmas didalam penyusunan dokumen

adalah
(a) Memberikan tanggapan,mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan.
(b) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi atau tumpang tindih dokumen antar unit

15
 (c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala FKTP
c. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
d. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
e. Pencatatan Dokumen,Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu sebagai Tim
Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas
1) Penomeran dokumen
(a) Tata cara penomeran dokumen
(b) Penomeran diatur pada Penetapan Penyusunan Dokumen,
dengan ketentuan :
i) Semua dokumen harus diberi nomer antara lain : SP
/ Surat Penetapan, SOP / Standar Operasional
Prosedur , DT (Daftar Tilik)
ii) Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian
nomer sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman.
iii) Pemberian nomer hanya diberikan oleh Tim
Pengendali Dokumen
(c) Pencatatan dalam Dokumen Eksternal dan Dokumen Internal
(d) Menggandakan dokumen yang telah dibuat sesuai dengan
unit terkait
(e) Mendistribusikan dokumen yang sudah distempel Puskesmas
dan stempel “TERKENDALI” yang dicatat dalam buku
pendistribusian dokumen.
(f) Menarik dokumen lama apabila dokumen yang terbaru ini
telah direvisi
(g) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel “KADALUARSA” dan
kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 5 tahun.
(h) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
f. Tata cara penyimpanan dokumen
1) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekertariat Tim Akreditasi
Puskesmas. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
2) Dokumen fotocopy disimpan di masing – masing ruang/poli,dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen
yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim Mutu,
sehingga di ruang/poli hanya ada dokumen yang masih berlaku
saja. Sekretariat dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang
tidak berlaku tersebut, namun dokumen asli tetap disimpan oleh
16
 sekretariat sesuai dengan lama penyimpanan sesuai dengan
ketentuan.
3) Dokumen di dalam ruang/poli harus diletakkan di tempat kerja
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.

g. Penataan dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
di Sekretariat dikelompokkan masing-masing Bab untuk setiap Pokja.
Sedangkan di ruang/poli dikelompokkan sesuai dengan urutan criteria
dan elemen penilaian.

9. Rekam Implementasi
a. Rekam Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas dalam melaksanakan kegiatan yang direncanakan.
b. Catatan / rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus
dikendalikan, harus dapat terbaca, dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.

17
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Buku bantu penomeran dokumen

B. Buku bantu pendistribusian dokumen
C. Softcopy dokumen

REFERENSI
Pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP

18