IDENTITAS PESERTA

BEASISWA HAFIZH MUHAMMADIYAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Pasfoto
I. DATA DIRI Terbaru
1. NAMA LENGKAP : 3x4
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
2. KAB/ KOTA LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

3. KODE POS :
4. TELEPON RUMAH :
5. HP :

II. KELUARGA
1. NAMA AYAH/ WALI :
2. PEKERJAAN AYAH/ WALI :
3. NAMA IBU :
4. PEKERJAAN IBU :
5. JUMLAH TANGGUNGAN :
6. HP ORANG TUA :
7. STATUS ORANG TUA :
8. PENDIDIKAN ORANG TUA :

III. EKONOMI KELUARGA

1. PENGHASILAN AYAH/ WALI :
2. PENGHASILAN IBU :

IV. PENDIDIKAN
1. NAMA SEKOLAH ASAL :
2. TAHUN LULUS :
3. JUMLAH HAFALAN (DIBUKTIKAN DENGAN SERTIFIKAT) :

V. PILIHAN
1. NAMA PRODI PILIHAN 1 (KELAS REGULER) :
2. NAMA PRODI PILIHAN 2 (KELAS REGULER) :

*) coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan
khusus Beasiswa Hafizh Muhammadiyah, menjunjung tinggi kehormatan pribadi, keluarga, almamater dan asal
sekolah dengan mengisi segala informasi sebenar-benarnya. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar
ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar.

………..……………………………………
(Nama Lengkap Pendaftar)