Pengkajian

Nama pengkaji :

Tanggal masuk : 15 Maret 2017 jam : 07.00 WIB

Tanggal pengkajian : 15 Maret 2017 jam : 07.20 WIB

BIODATA PASIEN

Identitas

Nama : Ny. W

Jenis kelamin : perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : pedagang

Usia : 45 tahun

Status pernikahan : menikah

No. RM : 16785

Diagnosa medis : gagal nafas

Tanggal masuk RS : 15 Maret 2017

Alamat : Palang, Tuban

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Identitas

Nama : Tn. T

Jenis kelamin : laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : nelayan

Hubungan dengan klien : suami

Alamat : Palang, Tuban

PENGKAJIAN PRIMER

1. Airways ( jalan nafas )

Sumbatan :

- Terdapat broncospasme

Suara nafas :

- Terdengar suara ronchi

2. Breathing ( pernafasan )

Sesak dengan :

- Menggunakan otot tambahan

- Frekuensi : 30 x/menit

Irama :

- Tidak teratur

Kedalaman :

- Dangkal

Reflek batuk :

- Tidak

Batuk :

- Non produktif

- Tidak ada sputum

3. Circulation ( sirkulasi )

Sirkulasi perifer :

- Nadi : 110 x/menit

- Irama : teratur

- Denyut : lemah

- TD : 110/80 mmHg

- Ekstremitas : dingin

- Warna kulit : sianosis

- Nyeri dada : ada

- Karakteristik nyeri dada : seperti ditusuk – tusuk

- Capillary refill : < 3 detik

- Edema : tidak

4. Disability

- Alert : pasien mengalami penurunan kesadaran

- Voice respon : pasien masih berespon terhadap suara

- Pain respon : pasien berespon terhadap nyeri

- Unrespon : pasien masih dapat berespon

- Reaksi pupil : membesar saat diberi rangsangan

5. Eksposure/Enviroment/Event

Pemeriksaan seluruh bagian tubuh : Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral bawah dan diarah
kepada bagian belakang

Pemeriksaan penunjang :-

Penyebab kejadian : Kecelakaan Lalu Lintas

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh sesak nafas

2. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat, makanan tertentu

3. Pasien tidak pernah melakukan pengobatan

4. Last meal ( makan terakhir ) : nasi kucing

5. Event of injury / penyebab injury : kecelakaan

6. Pengalaman pembedahan : pasien tidak mengalami riwayat pembedahan

7. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengalami penurunan kesadaran, nafas berat, sianosis, hasil pulse : oksimetri 89%, TD 110/80
mmHg, dengan frekuensi RR 30 x/menit, pendek dan dangkal, suhu tubuh 36,50 C, nadi 110 x/menit dan
lemah.

8. Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik ( Head to Toe )

1. Kepala : bentuk simetris

- Rambut : panjang

Warna : hitam

Distribusi : rata

Tekstur : halus

Kulit : bersih dan lembab

- Mata :

Bola mata : bulat

Kelopak mata : tidak ada odema

Sclera : putih

Pupil : isokor

Reaksi pupil : membesar saat ada rangsangan cahaya

- Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen

- Hidung : simetris

- Mulut : mukosa bibir pucat, gigi baik, tidak ada stomatitis

2. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

3. Dada
Inspeksi : Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral bawah dan diarah kepada bagian
belakang

Palpasi : terdapat nyeri tekan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Ronkhi

4. Abdomen

Inspeksi : Bentuk Simetris

Auskultasi : Bising usus 5 x/menit

Palpasi : Timpani

Perkusi : Tidak ada nyeri tekan

5. Ekstermitas/Muskuluskeletal

Ekstermitas : Atas (Pergerakan normal dan tidak ada lesi)

Bawah (Pergerakan normal dan tidak ada lesi)

6. Kulit/Intergumen

Turgor kulit : Turun

Mukosa kulit : Pucat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LAB Analisa Gas Darah (AGD)

Ph Normal : 7,35

PCO2 : 48,0

PO2 : 75

HCO2 : 25
4.2 Analisa Data

No

Data fokus

Problem

Etiologi

Diagnosa keperawatan

Ds : pasien mengeluh sesak nafas

Do : jejas pada kepala bagian belakang,sianosis, nafas berat, RR 30x/menit , pulse oksimetri menurun
89% , penurunan kesadaran

Gangguan perfusi jaringan cerebral

Kurangnya suplai O2 dalam jaringan otak

Gangguan perfusi jaringan cerebral berdasarkan kurangnya suplai O2 dalam jaringan otak

Do : pasien mengalami penurunan kesadaran dan nafas berat

Do : sianosis

Tekanan darah : 110/80 mmHg

RR : 30x/ menit pendek dan dangkal

Nadi : 110x/menit dan lemah

pH normal

PCO2 :48.0

PO2 : 75

HCO2 : 25

Gangguan pertukaran gas

Vebtilasi perfusi

Gangguan pertukaran gas berdasarkan ventilasi perfusi

4.3 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan kurangnya suplai O2 dalam jaringan otak

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi

4.4 Intervensi Keperawatan

NO

TGL / HARI

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

Rabu, 15 Maret 2017 Jam 09.00

Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan kurangnya suplai O2 dalam jaringan otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien mampu bernafas dengan normal
dengan K.H :

1. Frekuesi pernafasan normal (16 – 20 x / menit)

2. Tidak terdengar suara nafas tambahan

3. Tidak sesak

1. Bina hubungan saling percaya antara pasien dan keluarga

2. Monitor frekuensi pernafasan pasien tiap 2 jam

3. Berikan posisi semi fowler

4. Ajarkan kepada pasien untuk tekhnik nafas dalam

5. Kolaborasi dengan tim medis pemberian terapi yang sesuai

Untuk mempermudah dalam mencari informasi

Untuk mengetahui keadaan pernafasan pasien saat ini

Untuk meningkatkan ekspansi paru

Untuk relaxsasi pasien

Untuk membantu proses penyembuhan

4.5 Implementasi Keperawatan

No.

Hari, tanggal/jam

Diagnosa

Implementasi

Paraf

1.
2.

Rabu, 15 maret 2017.

09.00
Kamis, 16 maret 2017

10.00

Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan kurangnya suplai o2 dalam jaringan otak

- membina hubungan saling percaya dengan pasein dan keluarga

pasien kooperatif

- Memonitoring frekuensi pernafasan setiap 2 jam

Frekuensi pernafasan pasien 30X/menit

- Memberikan posisi semi fowler

Pasien nyaman

- Mengajarkan pasien untuk tehnik naafas dalam

Pasien kooperatif

- Melakukan kolaborasi dengan tim medis, pemberian terapi nebulizer

Pasien kooperatif

- Memonitoring frekuensi pernafasan setiap 2 jam

Frekuensi pernasan 28X/menit

- Memberikan poisisi semi fowler

Pasien nyaman dan kooperatif

- Melakukan kolaborasi dengan tim medis, pemberian terapi nebulizer

Pasien kooperatif

4.6 Evaluasi Keperawatan

No

Hari/Tanggal/Jam
Diagnosa keperawatan

Evaluasi

paraf

Rabu, 15 Maret 2017 pukul 14.00 WIB

Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d kurangnya suplai O2 dalam jaringan otak

S : pasien mengatakan bahwa masih sesak dan nyeri pada dada

O : pasien lemah, pucat

TD : 110/80 mmHg

Suhu : 36,5°C

Nadi : 110x/menit

RR : 30x/menit

A : Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasi

P : intervensi nomer 1, 2, 3, 6 dilanjutkan

Kamis , 16 Maret 2017 pukul 14.00 WIB

S : pasien mengatakan masih sesak tetapi sudah tidak nyeri

O : Wajah pasien lebih rilex dan nyaman

TD : 129/80 mmHg

Suhu : 36,50 C

Nadi : 96x/menit

RR : 28x/menit
A : masalah gangguan perfusi jaringan cerebral teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan dan menganjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam mandiri ketika terasa
sesak.