Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
SIP :
Jabatan :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Telah meninggal dunia pada tanggal 9 Desember 2019, jam 13.20 WIB.
Demikian Surat Keterangan Kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Payakumbuh, 2019

Nama Jelas
SIP

Anda mungkin juga menyukai