SURAT IZIN TIDAK MENGIKUTI KULIAH

Segala puji bagi Allah , shalawat dan salam bagi junjungan kita Nabi Muhammad
 bagi keluarga dan para shahabatnya.
Amma Ba'du. Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .......................................................................................................
NIM : ............................................
Prodi :.............................................. Semester : .......................................
meminta izin untuk tidak hadir kuliah pada :

Jam : ..................... s/d ........................

Tanggal : ................................................................ s/d ..........................................................
Saya meminta izin meninggalkan jam kuliah karena :

1. .............................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................
Demikian untuk diperhatikan. Terima kasih.

Jember, ...............................................,

Mengetahui
Prodi Ahwal Syakhsiyyah Mahasiswa

Muhsan Syarafuddin, Lc. M.H.I (........................................... )

NIY. 20100814-016 NIM............................

NB : Bukti dari sebab permintaan izin dilampirkan bersama surat permintaan izin.