NISN : 0089234540
5. Agama : ………………………………………………….
a. Ayah : ………………………………………………….
b. Ibu : ………………………………………………….
a. Ayah : ………………………………………………….
b. Ibu : ………………………………………………….
Jalan : ………………………………………………….
Kelurahan/Desa : ………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ………………………………………………….
Provinsi : ………………………………………………….
a. Nama : ………………………………………………….
b. Pekerjaan : ………………………………………………….
c. Alamat : ………………………………………………….
Sumenep……………………….
Kepala Sekolah,
Pas Foto
ukuran