Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN

HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK


SD ISLAM AL-QODIRI
Jalan K. Murahun Desa Pakondang Kecamatan Rubaru
SUMENEP

Nama : VIVI AFDIKA NOVIYANTI

Nomor Induk : 237

NISN : 0089234540

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR


DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PROVINSI JAWA TIMUR
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : ………………………………………………….

2. Nomor Induk /NISN : ……………………/……………………………

3. Tempat,Tanggal Lahir : ………………………………………………….

4. Jenis Kelamin : ………………………………………………….

5. Agama : ………………………………………………….

6. Pendidikan sebelumnya : ………………………………………………….

7. Alamat Peserta Didik : ………………………………………………….

8. Nama Orang Tua : ………………………………………………….

a. Ayah : ………………………………………………….

b. Ibu : ………………………………………………….

9. Pekerjaan Orang Tua : ………………………………………………….

a. Ayah : ………………………………………………….

b. Ibu : ………………………………………………….

10. Alamat Orang Tua : ………………………………………………….

Jalan : ………………………………………………….

Kelurahan/Desa : ………………………………………………….

Kecamatan : ………………………………………………….

Kabupaten/Kota : ………………………………………………….

Provinsi : ………………………………………………….

11. Wali Peserta Didik : ………………………………………………….

a. Nama : ………………………………………………….

b. Pekerjaan : ………………………………………………….

c. Alamat : ………………………………………………….

Sumenep……………………….
Kepala Sekolah,

Pas Foto

ukuran

3 X 4 CM MOH PAEDI, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai