ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. A DENGAN DIAGNOSA GEDB DENGAN SEPSIS

BERAT YANG TERPASANG VENTILATOR DI RUANG
PICU RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

DISUSUN OLEH :

Kurniawan Adi Nugraha

Nanda Hanin
Nanda Swastika
Riski Agung Kuncoro

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. A DENGAN DIAGNOSA GEDB DENGAN SEPSIS BERAT YANG

TERPASANG VENTILATOR DI RUANG PICU RSUD KRMT
WONGSONEGORO SEMARANG

Tgl/Jam MRS : 17/11/2019

Tanggal/Jam Pengkajian : 18/11/2019
Metode pengkajian : Wawancara dan Observasi
Diagnosa Medis : GEDB dengan sepsis berat dan terpasang
ventilator
No. Registrasi : 488XXX

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : An.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Semarang
Umur : 9 Bulan
Agama : Islam
Status Perkawinan :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Semarang
Hubungan dengan Klien : Ayah
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan diare 2 hari.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk pada tanggal 17 November 2019 di IGD, pasien adalah
anak ke 2 dari dua bersaudara, pasien mengalami diare selama 2 hari
dengan intensitas 4x/hari disertai dengan panas/demam dengan suhu 38°
C sehingga pasien mengalami kejang lalu di pindah di ruang PICU
dengan alat bantu nafas ventilator.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami riwayat kejang 6 bulan
yang lalu dengan riwayat post natal BBL rendah yaitu seberat 2800 gram
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan belum ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit seperti ini serta penyakit yang berat, menular dan
menahun.
e. Genogram:
Anak kedua dari 2 bersaudara

Ket : : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah
3. PENGKAJIAN PRIMER SEKUNDER
a. Pengkajian primer
1) Airway
Terdapat sekret pada selang ETT.
2) Breathing
RR 36x/menit, SPO2 99%, tidak terdapat nafas cuping hidung,
tidak terdapat retraksi dada, terpasang alat bantu nafas ventilator
mode SIMV dan terdapat suara paru ronchi.
3) Circulation
CRT < 2 detik, akral dingin, turgor kulit lembab, TD (-), HR 145
x/m,
4) Disability
Kesadaran semi koma dengan GCS E2M2VETT, belum bisa membuka
mata dengan spontan, tidak bergerak aktif, keadaan lemah
5) Eksposure
Suhu 38,5°C, Sedikit oedema di kaki tidak terdapat lesi di tubuh
maupun extremitas pasien serta perinal.
b. Pengkajian sekunder
1) Sign and symptom
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami demam sejak 2 hari
yang lalu disertai dengan diare dengan intensitas 4x/hari
2) Alergi
Keluarga pasien mengatakan psien tidak mempunyai alergi
makanan maupun obat tertentu
3) Medication pain
Keluarga mengatakan bahwa pasien selama sebelum di rawat di
rumah sakit hanya minum susu dan oralit saja
4) Past illnes
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien sudah pernah di
rawat di RS juga karena penyakit seperti ini yaitu kejang di sertai
demam
5) Event
Keluarga pasien mengatakan diare dan demam di karenakan oarang
tua tidak terlallu memperhatikan ke hiegenisan makanan maupun
minuman bayi seperti memberikan susu yang dimana botolnya
kurang bersih dalam mencucinya

4. PEMERIKSAAN FISIK PER SISTEM (B1-B6)

a. Keadaan Umum : pasien lemah
1) GCS E2M2VETT
 2) Tanda-Tanda Vital
a) Tekanan Darah (-) mmHg
b) Nadi 145x/menit, irama reguler
c) Pernafasan 36x/menit, irama reguler dengan bantuan
ventilator
d) Suhu 38,5° C
b. Sistem Pernafasan (B1)
1) Respirasi : 36x/menit
2) Irama nafas : regular
3) Pola nafas : normal
4) Suara paru : ronchi
5) Alat bantu nafas : terpasang ventilator dengan mode SIMV
c. Sistem kardiovaskuler (B2)
1) Keluhan nyeri dada : -
2) Irama jantung : regular
3) Suara jantung : lup dup di S1/S2
4) Ictus cordis : terlihat
5) CRT <2 detik
6) Akral : dingin
7) Sirkulasi perifer : normal
d. Sistem persyarafan (B3)
1) GCS E2M2VETT
2) Keluhan pusing : tidak terkaji
3) Pupil : isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+
4) Sklera : anikterik
5) Konjungtiva : anemis
e. Sistem perkemihan
1) Terpasang DC
2) Cairan input :
3) Output :
4) Balance cairan : input - output
f. Sistem pencernaan (B5)
1) BB : 8 kg
2) Mulut kering
3) Membrane mukosa kering
4) Tenggorokan : menelan (-)
5) Abdomen : baik, peristaltik usus 8x/menit
6) Nyeri tekan : -
7) BAB : 5x/jam
8) Nafsu makan : terpasang NGT
g. Pemeriksaan Head To Toe
1). Kepala
 a) Bentuk kepala simetris
b) pertumbuhan rambut normal, rambut hitam, bersih, rapi, pendek
c) Kulit kepala, bersih
2). Muka
a) Mata
- Kebersihan : Bersih
- Fungsi penglihatan kanan kiri tidak baik, karena pasien dalam
keadaan semi koma
- Konjungtiva tidak anemis
- Sclera anikterik
- Pupil dilatasi tidak lebih dari 2 mm
- Diameter ki/ka 2 mm
- Reflek terhadap cahaya (+)
b) Hidung
- Berfungsi dengan baik
- Terpasang NGT
- Tidak terdapat sekret warna kuning
- Tidak mengalami nyeri sinus
- Tidak ada polip
c) Mulut
- Keadaan bibir mukosa kering, bibir sedikit kering
- Keadaan gigi bersih
- Bau nafas kurang bersih
d) Gigi
- Kebersihan : Kurang bersih
e) Telinga
- Fungsi pendengaran baik
- Bentuk simetris
- Bersih
- Tidak ada serumen
- Tidak ada nyeri telinga
3). Leher
a) Bentuk normal
b) Tidak memiliki pembesaran tyroid
c) Tidak mengalami nyeri waktu menelan
4). Dada (Thorax)
a) Paru-paru
 - Inspeksi : dada simetris, tidak ada retraksi dada
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : perkusi paru sonor
- Auskultasi : ronchi
b) Jantung
- Inspeksi : dada simetris tidak ada lesi dan jejas
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan cardiomegali
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Suara bunyi jantung terdengar lup dup S1/S2
c) Abdomen
- Inspeksi : tidak ada lesi dan distensi abdomen
- Auskultasi : terdengar bising usus 5x/m
- Perkusi : tympani
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan di perut
d) Genetalia
Jenis kelamin pasien perempuan dan memakai DC urine
e) Ekstremitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri : melemah
- ROM kanan dan kiri : melemah
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada
- Pergerakan sendi bahu : tidak ada
- Perabaan Akral : dingin
- Pitting edema :-
- Terpasang infus : terpasang infus d
tangan kanan
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri : melemah
- ROM kanan dan kiri : melemah
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada
- Varises : tidak ada
- Perabaan Akral : dingin
- Pitting edema : sedikit edema di
kaki

h. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan 17/11/2019 (11:30 WIB)
 Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil
Normal
Hemoglobin 11.7 - 15.5 g/dl L10,9
Hematokrit 35 - 47 - L33,20
Leukosit 3.6 - 11.00 /ul 9,7
Trombosit 150 – 400 /ul 258
GDS - mg/dl H 156
Natrium 135.0– 147.0 mmol/L 136,0
Kalium 3.50 – 5.0 mmol/L 3,70
Calcium 1.00 – 1.15 mmol/L 1,12
GDS - mg/dl H 136
Poct Jam 12.00 - -
GDS - mg/dl H 380
Poct Jam 20.00 - -

b. Pemeriksaan diagnostic
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
1.Foto Thorax AP (17 Nov 2019) a) Tulang dan jaringan lunak
baik
b) Ujung distal ETT setinggi
VTh 1-2 (sedikit kurang
dalam)
c) Cor tampak membesar
d) Pulmo: Sedikit infiltrat di
paru DD BRPN
2.Pemeriksaan Faces (17 Nov 2019) a) Macroskopis
1. Warna hijau
2. Konsistensi lembel
3. Bau khas
4. Tidak ada lendir
5. Tidak ada darah
b) Microskopis
1. Protein faces positif
2. Karbohidrat negatif
3. Lemak negatif
4. Eritrosit 1-3
5. Amoeba negatif
6. Telur cacing negatif
7. Leukosit 2-3
8. Bakteri PoS (2+)
 9. Jamur negatif

i. TERAPI MEDIS
Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Kandungan
Infus Ringer Laktat Ringer laktat adalah larutan steril
yang digunakan sebagai penam-
bah cairan dan elektrolit tubuh un
tuk mengembalikan keseimbanga-
nnya. Obat ini juga dapat bertin
dak sebagai alkalisator yang me-
ngurangi keasaman.
10 Mec Dobutamin Dobutamin adalah obat yang digu
nakan oleh penderita gagal -jan
tung untuk membantu jantung me
mompa darah ke seluruh tu buh.
Dobutamin diberikan keti ka ga
gal jantung yang diderita pasien
sudah tidak bisa dikompensasi
oleh tubuh, yang dapat menimbul
kan turunnya tekanan darah. Obat
ini bekerja dengan menstimulasi
atau merangsang reseptoryang ber
peran dalam meningkatkan ko-
ntraksi jantung.
Injeksi 1,5 mg/8 jam Dexamethason Dexamethasone adalah obat yang
berfungsi untuk mengobati kondi-
si seperti arthritis, gangguan dar-
ah/hormon/sistem kekebalan tub-
uh, reaksi alergi, masalah kulit
dan mata tertentu, masalah perna-
pasan, gangguan usus tertentu,
dan kanker tertentu. Obat ini juga
digunakan sebagai tes untuk gang
guan kelenjar adrenal (sindrom
Cushing).
300 mg/12 jam Ceftriaxone obat antibiotik dengan fungsi un
tuk mengobati berba- gai macam
infeksi bakteri. Ceftriaxone term
asuk ke dalam kelas antibiotik
 Bernama cephalon sporin yang
bekerja dengan cara menghent-i
kan pertumbuhan bak teri
90mg/6jam Paracetamol obat yang biasanya digunakan
untuk mengobati rasa sakit ringan
hingga sedang, mulai dari sakit
kepala, nyeri haid, sakit gigi,
nyeri sendi, dan nyeri yang
dirasakan selama flu.
10 mg/24 jam Omeprazole Cara kerjanya adalah dengan men
urunkan kadar asam yang dipro
duksi perut. Fungsi lainnya adal
ah membantu menyembuhkan
keru sakan asam di perut dan
kerongkongan, membantu
mencegah luka lambung, dan
dapat juga mencegah kanker
kerongkongan. Omeprazole tergol
ong dalam obat golongan proton
pump inhibitors (PPIs).
180 ml (10 Sibital obat dengan fungsi untuk
menit) mengendalikan kejang-kejang
200mg/8jam Meropenom obat antibiotik yang berfungsi un
tuk mengatasi infeksi bakteri.Ob-
at ini tergolong ke dalam kelas
antibakteri carbapenem beta lak
tam. Antibiotik jenis ini bekerja
dengan dengan cara mencegah
dan men hambat pertumbuhan
bakteripenyebabpenyakit. Merope
nem adalah antibiotik spektrum
luas.
Per-Oral 1x20 mg Zinc alah satu mineral yang dibu-
tuhkan oleh tubuh. Mineral ini me
miliki beragam manfaat, seperti
membantu penyembuhan luka, be
rperan dalam indera perasa dan
penciuman, memper kuat sistem
kekebalan tubuh, membantu per
tumbuhan sel, serta mengurai kar
bohidrat
2cc/8jam Sucralfat adalah salah satu mineral yang di
 butuhkan oleh tubuh. Mineral ini
memiliki beragam manfaat, se-
perti membantu penyembuhan lu-
ka,berperan dalam indera perasa
dan penciuman, memperkuat sys-
tem kekebalan tubuh, membantu
pertumbuhan sel, serta mengurai
karbohidra
2x0,5 cc Nystatin obat dengan fungsi mengobati inf
eksi jamur pada mulut atau vagi
na. Nystatin adalah antijamur ya-
ng bekerja dengan menghen tikan
pertumbuhan
jamur. Nystatin tersedia dalam
bentuk drop, oral, dan salep.
Nebulizer 1x24 jam Combi ½ R+Nacl alat mesin yang mengubah obat
2cc cair menjadi uap untuk dihirup ke
dalam paru-paru. Fungsi nebuli-
zer adalah untuk melegakan salu-
ran napas yang menyempit
Salep oles 30 mg/24 jam Gentamicin Termasuk ke dalam golongan
obat antibiotik. Obat ini diguna-
kan untuk menangani infeksi aki-
bat bakteri dengan cara membu-
nuh sekaligus mencegah partum-
buhan bakteri
 B. ANALISA DATA
Nama : An. A No. CM : 488xxx
Umur : 9 Bulan Dx Medis : GEDB
No Hari/Tgl Data Fokus Masalah Etiologi
1. Senin, 18 DS : Bersihan Jalan
November DO : Nafas
2019 - RR 36x/menit, SPO2 99%
- Terdapat sekret pada jalan nafas
- Suara nafas ronchi
- Pasien tampak gelisah

2. DS : - Gangguan Gagal Nafas

DO : Penyapihan
- Ventilator

3 DS : - Hipervolemia Imobilitas
DO :
- Terdapat suara rochi
- Kadar hemoglobin dan
hematokrit menurun
Hb 10.9 g/dL (Low)
Ht 33.20 (Low)
- Balance cairan +

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan
nafas berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas ditandai dengan adanya
suara tambahan
2. Gangguan
penyapihan ventilator berhubungan dengan gagal nafas ditandai dengan
hambatan upaya nafas
3. Hipervolemia
berhubungan dengan imobilitas ditandai dengan gangguan mekanisme
regulasi
 D. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI
Nama : An. A No. CM : 488xxxx
Umur : 9 Bulan Dx. Medis : GEDS
Diagnosa Kriteris Hasil Intervensi

E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : An. A No. CM :488xxx
 Umur : 9 Bulan Dx Medis : GEDS
Hari/Tgl / No Dx Implementasi Respon Ttd
Jam
-

F. EVALUASI
Nama : An. A No. CM : 488xxx
Umur : 9 Bulan Dx Medis : GEDS
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd