BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

IDENTITAS MAHASISWA
Nama mahasiswa : Kelompok 5 Tanggal pasien masuk : 11 Desember
2019
NIM : Tanggal Pengkajian : 17 Desember
2019
Tempat Praktik : RSU Kab.Tangerang Tanda tangan :
Ruangan : Paviliun Seruni

DATA DASAR
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S Agama : Islam
Umur : 62 th Pekerjaan : Buruh
Jenis kelamin : Laki-Laki Pendidikan : SD
Status perkawinan : Menikah

KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI

Nama : Ny.A
Hubungan dengan pasien : Istri
INFORMASI MEDIK
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease
Riwayat penyakit dahulu
Dirawat  Ya  Tidak Kapan : -
Operasi  Ya  Tidak Jenis operasi : Nefrostomy
Kapan : Senin 16-12-2019
Kebiasaan
Merokok  Ya  Tidak Jumlah :
Kopi  Ya  Tidak Jumlah :
Alkohol  Ya  Tidak Jumlah :
Obat-obatan  Ya  Tidak Jumlah :
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak dan nyeri pada bagian luka post operasi

Riwayat alergi
Alergi obat :  Tidak  Ya, Reaksi : -

Alergi makanan :  Tidak  Ya, Penanganan sebelumnya:

Alergi lain-lain :  Tidak  Ya

Riwayat penyakit sekarang : Klien datang ke IGD RSU Kab. Tangerang pada tanggal 11-Desember-2019, klien
datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, klien mengatakan pernah

22
 dirawat sebelumnya dengan keluhan yang sama. Klien dipindahkan ke ruang
perawatan dengan diagnosa dokter yaitu efusi pleura, klien dianjurkan untuk dilakukan
tindakan pleura funksi, klien juga mengatakan bahwa dirinya rutin melakukan cuci
darah seminggu 2 kali pada hari senin dan kamis. Dokter menyarankan klien untuk
dilakukan tindakan nefrostomy pada bagian kanan dan kiri dikarenakan terdapat
masalah pada bagian ginjalnya, setelah dilakukan operasi nefrostomy klien mengalami
anemia dengan nilai HB 4.9 mg/dl klien dianjurkan untuk melakukan transfusi sebanyak
1 kolf/hari dengan jumlah 2 kolf, setelah dilakukan transfusi sebanyak 2 kolf HB
kembali normal yaitu 9.2 mg/dl. Pada hari ke-4 post nefrostomy klien mengeluh nyeri
pada bagian luka post operasi dengan skala 4-5 disertai dengan sesak nafas yang
masih dirasakan.

Riwayat penyakit dahulu :  DM  Hipertensi  Jantung

 Ginjal  Paru
 lain-lain : .... ..............................

Penilaian Mental Masalah Keperawatan

Kesadaran :  Sadar  Apatis  Somnolen  Perubahan persepsi
 Stupor  Koma ringan  Koma sensori

Penilaian Psikologis Masalah Keperawatan

Kondisi psikologis :  Tenang  Kooperatif  Ansietas
 Depresi  Menarik diri  Gelisah
 Gelisah  Agresif  Depresi
 Cemas  Mudah tersinggung  Risiko amuk

Penilaian Sistem Pernapasan Masalah Keperawatan

Pernafasan : ........................... kali/menit  Bersihan jalan nafas
 Normal  Dispnea  Tachypnea tidak efektif
 Sianosis  Batuk  Nafas dangkal  Ketidakefektifan pola
Irama  Reguler  Ireguler nafas
Pergerakan dada  Simetris  Asimetris  Kerusakan pertukaran
gas
Bentuk dada  Normal Funnel chest  Retraksi iga  Gangguan ventilasi
Barrel chest Pigeon chest spontan
 Disfungsi respon
Perkusi  Resonan  Hiperresonan Dullness penyapihan ventilator
Bunyi nafas  Normal  Wheezing  Stridor
 Ronchi  Rales (crackles)

Sputum  Ada, warna : ..........................Jumlah :..................

 Tidak
Lain-lain  Hemaptoe  Tracheostomy  OPA

23
  NPA  Intubasi
Keluhan lain :

Penilaian Sistem Kardiovaskuler Masalah Keperawatan

Sirkulasi Perifer  Penurunan/Resti
Tekanan Darah : ................................mmHg Nadi : ...........kali/menit penurunan curah
Heart Rate : ..............kali/menit Suhu : ................ 0C jantung
Irama Nadi :  Reguler  Ireguler  Kelebihan volume
Denyut Nadi :  Kuat  Lemah cairan
Akral :  Hangat  Dingin  Intoleransi aktifitas
Warna kulit :  Pucat  Sianosis Kemerahan
Capilary refill :  <3 detik  >3 detik
Edema :  Muka  Tungkai atas  Tungkai bawah   Ketidakefektifan perfusi
Seluruh tubuh (anasarka) jaringan perifer
Distensi vena jugularis :  Ya  Tidak
Lain-lain :  Sakit kepala  Kesemutan  Kram kaki

Sirkulasi Jantung
Nyeri dada  Ya  Tidak
Jika ya, teratasi dengan :  Istirahat  Relaksasi
 Obat  Lain-lain
Karakteristik nyeri seperti :  Ditusuk  Terbakar
 Menyebar  Tertimpa benda
Perasaan pasien  Lelah  Berdebar  Kesemutan
 Gemetar  Kaku kuduk  Keringat dingin
Irama  Reguler  Ireguler  Tachycardia
 Bradycardia
Bunyi Jantung  BJ1  BJ2  Gallop
 Mur-mur
EKG .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Penilaian Sistem Persyarafan Masalah Keperawatan
GCS E : ................. M : ................ V : ........................  Ketidakefektifan perfusi
jaringan otak
Pupil  Normal  Isokor  Anisokor  Konfusi akut/kronik
 Miosis  Midriosis
 Kerusakan memori
Kelainan neurologis Kejang  Tremor/gemetar Kaku kuduk  Defisit perawatan diri
Kelumpuhan  Afasia  Disfagia  Kesiapan
Kekuatan otot : (parese/paralisis/diplegia/paraplegia/tetraplegia/hemiparese)* meningkatkan
Lengan (ka/ki) 0 1 2 3 4 5 perawatan diri
Tungkai (ka/ki) 0 1 2 3 4 5  Hambatan mobilitas
fisik
Nervus Cranialis :  Hambatan mobilitas di
tempat tidur
N. I (Olfaktorius) Normal  Anosmia hiposmia hiperosmia paraosmia  Hambatan kemampuan
kakosmia halusinasi olfactorik berpindah

24
  Hambatan berjalan
N. II (Optikus) Visus....... Buta warna Medan penglihatan menyempit  Resiko cedera

N. III, IV, VI Bola mata simetris ka/ki Strabismus Eksopthalmus  Resiko Jatuh
Celah kelopak simetris ka/ki Ptosis Enoftalmus  Hambatan komunikasi
Diplopia refleks cahaya (+) Isokor verbal

N.V (Trigeminus) Kontraksi musculus masseter&temporal simetris

Kontraksi musculus masseter&temporal melemah
Deviasi rahang bawah saat membuka mulut ke sisi lumpuh
Gangguan sensibilitas (-)
Analgesia Termanestesi Anestesi

N.VII (Fasialis) Otot wajah simetris Gerak muka simetris

 Gerak muka asimetris (mengerut dahi/mengangkat alis/ menutup
mata/mencongkan bibir/menggembungkan pipi)*
 Mampu merasakan sensasi rasa

N.VIII (Vestibulo Rinne (+) Rinne (-)

Kokhlearis) Schwabach normal Schwabach memendek
Lateralisasi ke telinga yang tersumbat Lateralisasi (-)

N.IX (Glosofaringeus) Simetris lengkung langit-langit Fonasi suara normal

& N. X (Vagus) Minum air dengan baik Air masuk ke hidung
Sekresi kelenjar ludah (+) Sekresi kelenjar ludah (-)
Refleks muntah (+) Refleks muntah (-)

N.XI (Aksesorius) Kontraksi musculus sterno kleidomastoideus (+)

Kontraksi musculus sterno kleidomastoideus (-)
Gerak bahu simetris Kelemahan pada bahu yang sakit

N.XII (Hipoglosus) Deviasi (-) Deviasi (+)

Rangsang saraf kranial Kernig’s sign (+) Lazege (+) Brudzinsky (+)
Kernig’s sign (-) Lazege (-) Brudzinsky (-)
Lain-lain
..........................................................................................

Penilaian Sistem Integumen Masalah Keperawatan

Suhu  Normal  Hangat  Panas  Nyeri
 Dingin  Defisit volume cairan
Warna  Normal  Pucat  Kuning  Hipertermia
 Kemerahan  Sianosis  Hipotermia

Kelembapan  Normal  Lembab  Berkeringat  Kering  Gangguan integritas

kulit
Turgor  Baik  Jelek  Tegang/kencang  Rapuh  Gangguan rasa
nyaman; Gatal
Lain-lain  Petechiae  Memar  Dekubitus  Gangguan mobilitas
 Krusta  Drain  Bulae fisik

25
  Skuama  Eritema

Luka  Ya  Tidak
Jika ya, Kondisi luka :
Tipe eksudat :Tidak ada Serosanginosa Serosa Seropurulen Purulenta
Jumlah eksudat : Tidak ada sedikit sekali/hampir tidak ada
sedikit Sedang Banyak sekali
Ukuran luka : Sembuh <2,5cm2 2,5 – 5,0 cm2 5,1 – 10cm2 >10cm2
Kedalaman :Sembuh Kulit kehilangan tipis Parsial Ketebalan penuh
tendon/tampak kapsul sendi sampai tulang
Undermining : 0cm >0,4cm 0,4 – 0,9cm 0,9 – 1,4cm >1,5cm
Tipe jaringan nekrotik:tidak ada slough putih mudah lepas slough putih hingga kuning lengket
atau fibrin/eskar warna abu sampai hitam lunak/eskar hitam kering keras
Jumlah nekrotik menutupi dasar luka :tidak ada <25% 26–50% 51-75% >75%
Tipe jaringan granulasi : sembuh merah terang merah muda agak kehitaman pucat
tidak ada
Jumlah jaringan granulasi : sembuh  >76 51-75% 26 – 50% <25%
Tepian luka : sembuh  >50 epitelium tidak jelas <50 epitelium melekat

Otot  Normal Bila tidak : ..........................................

 Tidak ...........................................................
Sendi  Normal Bila tidak : ..........................................
 Tidak ...........................................................
Alat bantu  Kruk  Gips  Fiksasi internal
 Fiksasi ekternal

Penilaian Mata Masalah Keperawatan

Konjungtiva  Anemis  Tidak anemis  Gangguan persepsi
Sklera  Ikterik  Tidak ikterik sensori
Visus OD : .............. OS : ..................  Risiko jatuh
TIO OD : .............. OS : ..................
Lain-lain  Conjungtivitis  Strabismus  Diplopia
 Ptosis  Proptosis  Sekret
Penilaian THT Masalah Keperawatan
Telinga  Berdengung  Serumen  Keluar cairan  Risiko terhadap infeksi
 Penurunan pendengaran  Vertigo
Terpasang alat  Ya  Tidak  Gangguan
keseimbangan
Hidung  Simetris  Tidak  Gangguan komunikasi
 Epistaksis  Rinorhea  Resti terhadap injuri
Mukosa hidung  Lembab  Hiperemis  Hipersekresi
Tenggorokan  Nyeri menelan  Tonsil membesar  Nyeri
 Pembesaran KGB leher  Tumor

Penilaian Sistem Gastrointestinal Masalah Keperawatan

Nafsu makan  Baik  Sedang  Jelek  Gangguan status
Asupan makan ......................... nutrisi; kurang dari
Diet RS ......................... kebutuhan
 Gangguan status
Gigi/ Mulut  Bersih  Caries  Ompong nutrisi; lebih dari

26
 kebutuhan
 Gigi palsu  Jamur  Sariawan  Diare
Fungsi Mengunyah  Baik  terganggu  Nyeri
Fungsi menelan  Baik  Sulit menelan
Faring  Tersedak  Refluks nasal  Konstipasi

Gaster (lambung) Nyeri epigastrik  Regurgitasi Tidak ada keluhan

Mual  Tidak ada  Ya, frekuensi : ....................
Muntah (Emisis)  Tidak ada  Ya, jumlah.... Warna.........
 Hematemisis  Hiperemisis

Abdomen :
Kulit  Vena melebar  Lesi Normal
Kontur  Datar  Pembesaran, di....................
Bising usus .............x/menit
Nyeri Nyeri tekan, di ............
Nyeri lepas, di ..................
Sifat nyeri, Jelaskan..............
Distensi abdomen  Ya  Tidak
Hepar  Normal Pembesaran hepar
Lien  Normal Pembesaran lien
Massa  Tidak ada  Ada, di...........
Asites  Tidak ada  Ada

Defekasi  Teratur  Konstipasi  Colostomy

 Tidak  Diare  Yeyunostomy
Lain-lain ...........................................................................................

Penilaian Sistem Perkemihan Masalah Keperawatan

BAK Jumlah : /hari  Gangguan eliminasi
............  Inkontinensia  Oliguria urine
 Normal  Dysuria  Nokturia  Retensi urine
 Anuria  Inkontinensia urine
 Poliuria  Retensi urin  Hematuria  Nyeri
 Hesitency  Urgensi

Nyeri BAK  Nyeri lokal  Refferred pain  Nyeri kolik

Kateter Urin  Ya Tanggal pemasangan : .........................
 Tidak ..............................................................

Lain-lain  Urostomy  Nefrostomy  Cistostomy

Pancaran urin  Lancar  Bercabang  Terputus- putus
 Tidak lampias
Warna  Kuning jernih  Pekat  Keruh (cloudy urine)
 Merah  Pus  Coklat berawan
Keluhan Lain :

27
 Penilaian Sistem Reproduksi Masalah Keperawatan
Payudara  Kenyal  Lembek  Nyeri
 Puting  Datar  Menonjol  Inverted  Risiko/ aktual infeksi
 ASI  Ada  Tidak  Gangguan mobilisasi
 Lain-lain  Mastitis  Tumor  Gangguan rasa
nyaman
Abdomen
 Involusi uteri  Ada  Tidak
 Letak bayi  Puka  Puki
 Posisi kepala : .............................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
 DJJ : ...........................................................................................................
............................................................................................................
 Gerakan janin  Ada  Tidak
Rectus Abdominis : ............................................................................................
............................................................................................

Genitalia  Risiko perdarahan

 Perdarahan  Ya  Tidak  Risiko Syok
 Keputihan  Ya  Tidak
 Luka episiotomi  Ya  Tidak
Jika ya grade : ........................................................
 REDA  Ya  Tidak

Penilaian Nyeri Masalah Keperawatan

Nyeri  Ya  Tidak  Nyeri akut/ kronik
Skala nyeri  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10
Tempat nyeri : .......................................................................................
Sifat nyeri  local  Menyebar

Penilaian Persepsi Diri Masalah Keperawatan

Merasa bersalah  Ya  Tidak  Harga diri rendah
Tidak berguna  Ya  Tidak  Gangguan citra tubuh
Terbebani  Ya  Tidak  Ketidakberdayaan
Masalah lain ....................................................................................  Gangguan identitas diri
....................................................................................
....................................................................................  Risiko kesepian
 Keputusasaan
Penilaian Koping Dan Pertahanan Masalah Keperawatan
Respon pasien menghadapi stress :  Ketidakafektifan koping
 Menangis  Marah2  Menyangkal  Agitasi  Ansietas
 Perilaku destruktif  Melamun  Menyendiri  Gelisah  Ketakutan
 Suara bergetar Tremor  Distres  Khawatir  Ketidakberdayaan
 Penyalahguna zat  Menyesal  Insomnia  Merokok  Stres berlebihan
 Sedih mendalam  Gugup  Ketakutan  Khawatir
 Wajah tegang  Gemetar  Bingung  Tidak percaya diri
 Sulit konsentrasi  Letih  Hipersensitif  Bloking pikiran

28
 Lain-lain :............

SKALA NORTON Masalah Keperawatan

YANG DINILAI 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk Total nilai :  Risiko dekubitus
Status mental Sadar Apatis Bingung Stupor 16-20 tidak ada risiko
Aktivitas Jalan sendiri Jalan dg Kursi roda Ditempat tidur 12-15 rentan dekubitus
bantuan <12 risiko tinggi dekubitus
Mobilitas Bebas Agak Sanagt Tdk mampu
bergerak terbatas terbatas bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang Selalu Inkontinen urin
kontinen kontinen & alvi
Total
Masalah Keperawatan
SKRINING GIZI (Untuk pasien usia 18 tahun ke atas)
BB ................Kg TB/ Panjang .................Cm Aktual/ risiko
ketidakseimbangan nutrisi
Jika pasien tidak mungkin diukur berat badan, tuliskan mengapa :  Kurang dari kebutuhan
 Lebih dari kebutuhan

Pengkajian awal
1 Penurunan berat badan lebih 5 kg dalam 3 bulan  Ya  Tidak
2 Makan kurang dari 50% dari normal dalam 5 hari  Ya  Tidak
3 Membutuhkan NGT  Ya  Tidak

PERKIRAAN PASIEN PULANG DAN RENCANA KEPULANGAN

Perawatan selanjutnya akan dilakukan oleh : Pasien akan dipulangkan ke :
 Diri sendiri/ Mandiri  Rumah
 Pasangan  Rumah sakit lain
 Anak  Rumah sehat/ Pusat Rehabilitasi
 Lainnya :  Nursing home/ Panti Werdha/ Panti Sosial

PERSIAPAN PASIEN PULANG

Penyelesaian administrasi  Ya  Tidak Foto thorak/ CT-Scan/ USG/ dll  Ya  Tidak
Resume medis telah dibuat  Ya  Tidak Gelang pasien telah dilepas  Ya  Tidak
Resume keperawatan telah dibuat  Ya  Tidak Obat telah diretur  Ya  Tidak
Overan fasilitas kamar  Ya  Tidak Obat oral yang dibawa pasien pulang  Ya Tidak
Surat kontrol  Ya  Tidak

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
a. Darah b. Urin
1) Hemoglobin 4.9 1) Ureum 80
2) Leukosit 7.99 2) Creatinin 7.0
3) Hematokrit 16
4) Trombosit 135
2. Radiologi
a. Rontgen –

29
PROGRAM PENGOBATAN
Obat-obatan Diit
a. Obat Oral Nasi bubur 3x1
1) Ambroxol 3x1
2) Bicnat 3x500 mg Operasi
Post nefrostomy
3) Asam folat 1x5 mg
4) B12 3x50 mg
5) Caco3 3x500 mg
b. Obat injeksi
1) Vitamin K 2x1
2) Ceftriaxone 2x1 gr

B. ANALISIS DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Chronic Kidney Disease Pola nafas tidak efektif

Klien mengatakan sesak
nafas Tidak mampu mengeksresi
DO : asam
 Klien tampak sesak
 Terdapat adanya Asidosis
retraksi dinding dada
 Auskultasi terdengar Hiperventilasi
suara krekles
 TD : 150/90 mmHg Pola nafas tidak efektif

 Nadi : 89x/mnt
 RR : 26x/mnt
 Suhu : 36,3oC
2. DS : Chronic Kidney Disease Kelebihan volume cairan
- Klien mengatakan
bahwa dirinya rutin Peningkatan retensi Na &
cuci darah seminggu 2 H2O
kali.
- Klien mengatakan Kelebihan volume cairan

30
 bagian kakinya
bengkak saat awal
masuk rumah sakit

DO :
 Tampak oedema pada
bagian ekstremitas
 Bunyi nafas krekles
 Intake 800
 Output 400
 Balance Cairan
(+400cc/kgbb/24jam)
3. DS : Post nefrostomy Nyeri
 Kien mengatakan nyeri
pada bagian luka Luka insisi
operasi.
 Klien mengatakan Diskontinuitas jaringan
nyeri pada saat batuk
dan bergerak Ujung syaraf terputus
 Klien mengatakan
nyeri seperti di tusuk- Pelepasan prostaglandin
tusuk
 Klien mengatakan Stimulus dihantarkan

nyeri yang dirasakan

hilang timbul Spinal cout

 Klien mengatakan
nyeri hilang pada saat Corteks serebri

berbaring
 Klien mengatakan Nyeri

skala nyeri 4-5

31
 (0-10)

DO :
 Terdapat draine
nefrostomy pada
bagian pinggang kanan
kiri
 Klien tampak meringis
kesakitan
Skala nyeri 4-5 (0-10)
 TD
 Nadi
 RR
 Suhu
4. DS : Chronic Kidney Disease Intoleransi aktivitas
 Klien mengatakan
badan nya lemas Sekresi eritropoitik
 Klien mengatakan menurun
sesak nafas
 Klien mengatakan Produksi HB menurun
aktivitas hanya dapat
dilakukan di atas Oksi hemoglobin menurun
tempat tidur
DO : Suplai O2 jaringan

 Klien tampak lemah menurun

 Klien tampak terpasang

drain nefrostomy pada Kelelahan otot

bagian pinggang kanan

dan kiri Intoleransi aktivitas

 Klien terpasang O2

32
 nasal kanul (3 Liter)
 Klien terpasang infus
(stopper) ditangan
kanan

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan ciaran dipleura
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan retensi natrium
3. Nyeri berhubungan dengan post operasi nefrostomy
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

33
 D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan & KH Intervensi Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif Tujuan: 1. Monitor pola nafas
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Auskultasi suara nafas
selama 3x24 jam diharapkan pola nafas 3. Atur posisi senyaman mungkin
efektif. 4. Kolaborasi pemberian oksigen
Kriteria Hasil:
NOC : Respiratory Status
 Peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
 Suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam rentang
normal

34
2. Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji intake dan output cairan
berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan volume 2. Kaji turgor kulit
cairan seimbang. 3. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
Kriteria Hasil: pembatasan cairan
NOC : Fluid Balance
 Terbebas dari edema, efusi,
anasarka
 Bunyi nafas bersih,tidak adanya
dipsnea
 Memilihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign normal.
3. Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji nyeri secara komprehensif
selama 3x24 jam diharapkan nyeri dapat 2. Ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi nafas
dalam)
terkontrol.
3. Tingkatkan istirahat
Kriteria Hasil:
 Mampu mengontrol nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen

35
 nyeri
 Mampu mengenali nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang.
4. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
berhubungan dengan selama 3x24 jam ADL terpenuhi mampu dilakukan
Kriteria Hasil: 2. Ciptakan lingkungan yang tenang dan periode
 Vital sign dalam batas normal istirahat tanpa gangguan
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik 3. Bantu ADL klien
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi, RR.

36
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tanggal/ Jam No.

Tindakan Keperawatan Paraf
Diagnosa
1. Selasa, 17-12-2019 1.
2. Kelompok 5
09.00 WIB I 3. Mengkaji tanda vital terutama
paernafasan
4. Hasil: TTV :
- TD : 150/90mmHg
5. – N : 89x/mnt
6. – R : 26x/mnt
7. – S : 36,3oC
8.
09.05 WIB I 9. Mengauskultasi suara nafas
10. Hasil: bunyi nafas crackles

09.07 WIB I Mengatur posisi senyaman

mungkin
Hasil: klien dalam posisi semi
fowler

09.10 WIB I Kolaborasi pemberian oksigen

Hasil: Klien telah diberikan
oksigen nasal kanul 3 liter

09.30 WIB I,II,III Kolaborasi dalam pemberian

obat
Hasil: Klien telah diberikan

37
 obat oral :
Ambroxol 3x1 gr
Bicnat 3x500 mg
Asam folat 1x5 gr
Vitamin B12 3x50 mg
CaCO3 3x500 mg

Injeksi:
Vit.K 2x1 gr
Ceftriaxone 2x1 gr

09.45 WIB III Mengkaji nyeri

Hasil:
P: post op nefrostomi
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: dibagian pinggang kanan
dan kiri
S: skala 3-4
T: hilang timbul

09.50 WIB III Mengajarkan teknik non

farmakologi (relaksasi nafas
dalam)
Hasil: klien dapat melakukan
teknik relaksasi nafas dalam

14.30 WIB IV Membantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
Hasil: Klien hanya mampu
duduk di tempat tidur

38
 14.45 WIB IV Membantu ADL klien
Hasil: klien dibantu dalam oral
hygiene.

17.00 WIB II Mengkaji intake dan output

cairan
Hasil:
 Intake: 800 ml
 Output: 400 ml

17.15 WIB II Menjelaskan pada pasien dan

keluarga tentang pembatasan
cairan
Hasil: Klien dan keluarga
sudah mengerti

19.00 WIB IV Menciptakan lingkungan yang

nyaman.
Hasil: lingkungan klien cukup
tenang, yang menjaga klien
hanya 1 orang.
2. Rabu, 18-12-2019 Kelompok 5
11.
07.30 WIB I 12. Mengkaji tanda vital
13. Hasil: TTV :
- TD : 140/80mmHg
14. – N : 90x/mnt
15. – R : 25x/mnt
16. – S : 36,5oC

39
07.35 WIB I Mengauskultasi suara nafas
Hasil: bunyi nafas crackles

07.40 WIB I Mempertahankan posisi

senyaman mungkin
Hasil: klien dalam posisi semi
fowler

08.00 WIB I,II,III Kolaborasi dalam pemberian

obat
Hasil: Klien telah diberikan
obat oral :
Ambroxol 3x1 gr
Bicnat 3x500 mg
Asam folat 1x5 gr
Vitamin B12 3x50 mg
CaCO3 3x500 mg

Injeksi:
Vit.K 2x1 gr
Ceftriaxone 2x1 gr

10.00 WIB II Mengkaji intake dan output

cairan
Hasil:
 Intake: 700 ml
 Output: 450 ml

40
 10.30 WIB III Mengobservasi nyeri
Hasil:
P: post op nefrostomi
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: dibagian pinggang kanan
dan kiri
S: skala 3-4
T: hilang timbul

14.20 WIB I Mengajarkan teknik non

farmakologi (relaksasi nafas
dalam)
Hasil: klien dapat melakukan
teknik relaksasi nafas dalam

14. 30 WIB IV Menciptakan lingkungan yang

tenang dan periode istirahat
tanpa gangguan
Hasil: lingkungan klien cukup
tenang.

16.00 WIB IV Membantu ADL klien

Hasil: klien dibantu dalam
mandi dan oral hygiene
3. Kamis, 19-09-2019 Kelompok 5

07.15 WIB I 17. Mengkaji tanda vital

18. Hasil: TTV :
- TD : 140/80mmHg
19. – N : 86x/mnt
20. – R : 25x/mnt

41
 21. – S : 36,3oC

07.30 WIB I Mengauskultasi suara nafas

Hasil: bunyi nafas crackles

07.35 WIB IV Mempertahankan posisi

senyaman mungkin
Hasil: klien dalam posisi semi
fowler

07.45 WIB I,II,III Kolaborasi dalam pemberian

obat
Hasil: Klien telah diberikan
obat oral :
Ambroxol 3x1 gr
Bicnat 3x500 mg
Asam folat 1x5 gr
Vitamin B12 3x50 mg
CaCO3 3x500 mg

Injeksi:
Vit.K 2x1 gr
Ceftriaxone 2x1 gr

08.00 WIB II Mengkaji intake dan output

cairan
Hasil:
 Intake: 650 ml
 Output: 450 ml

42
08.20 WIB III Mengkaji nyeri
Hasil:
P: post op nefrostomi
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: dibagian pinggang kanan
dan kiri
S: skala 3-4
T: hilang timbul

08.30 WIB III Mengajarkan teknik non

farmakologi (relaksasi nafas
dalam)
Hasil: klien dapat melakukan
teknik relaksasi nafas dalam

08.40 WIB III Membantu ADL klien

Hasil: klien dibantu dalam
mandi, oral hygiene dan
membantu klien turun dari
tempat tidur untuk eliminasi
urin dan alvi

09.00 WIB IV Menciptakan lingkungan yang

tenang dan periode istirahat
tanpa gangguan
Hasil: lingkungan klien cukup
tenang.

43
F. EVALUASI KEPERAWATAN

No.
Tanggal/jam Catatan Perkembangan Paraf
Diagnosa
20-12-2019 S : Klien mengatakan sesak nafas Kelompok 5
sudah mulai berkurang
10. 00 WIB I O:
- Klien tampak sesak
- Tidak terdapat adanya
retraksi dinding dada
- Auskultasi terdengar suara
krekles
- Posisi klien semi fowler
- TTV :
 TD : 140/90 mmHg
 Nadi : 87x/mnt
 RR : 23x/mnt
 Suhu : 36,4oC

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
20-12-2019 S : Klien mengatakan bagian kaki Kelompok 5
sudah tidak bengkak
10. 05 WIB II
O:
- Tidak tampak oedema pada
bagian ekstermitas bawah
- Intake 800
- Output 380
- Balance Cairan (+420cc)
- Balance Diueresis

44
 - IWL : 27,5cc/kg/24jam

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
20-12-2019 S: Kelompok 5
- Kien mengatakan nyeri pada
10. 10 WIB III bagian luka operasi mulai
berkurang
- Klien mengatakan skala
nyeri 3 (0-10)

O:
- Terdapat draine nefrostomy
pada bagian pinggang kanan
kiri
- Skala nyeri 3 (0-10)
- TTV :
 TD : 140/90 mmHg
 Nadi : 87x/mnt
 RR : 23x/mnt
 Suhu : 36,4oC

A: Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

45
20-12-2019 S: Kelompok 5
- Klien mengatakan badan nya
10. 15 WIB IV sudah tidak terasa lemas
- Klien mengatakan sesak
nafas berkurang
- Klien mengatakan aktivitas
sudah dapat dilakukan seperti
turun dari tempat tidur
O:
- Klien tampak rileks
- Klien sudah dapat turun dari
tempat tidur
- Klien terpasang drain
nefrostomy pada bagian
pinggang kanan dan kiri
- TTV :
 TD : 140/90 mmHg
 N : 87 x/mnt
 RR : 23 x/mnt
 S : 36,4o C
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

46
 BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Gagal ginjal kronis (GGK) adalah hasil dari perkembangan dan
ketidakmampuan kembalinya fungsi nefron. Gejala klinis yang serius sering tidak
terjadi sampai jumlah nefron yang berfungsi menjadi rusak setidaknya 70-75% di
bawah normal. Bahkan, konsentrasi elektrolit darah relatif normal dan volume
cairan tubuh yang normal masih bisa di kembaikan sampai jumlah nefron yang
berfungsi menurun di bawah 20-25 persen.(Guyton and Hall, 2014).
Penyebab tersering terjadinya CKD adalah diabetes dan tekanan darah tinggi,
yaitu sekitar dua pertiga dari seluruh kasus (National Kidney Foundation, 2015).
Keadaan lain yang dapat menyebabkan kerusakan ginjal diantaranya adalah
penyakit peradangan seperti glomerulonefritis, penyakit ginjal polikistik,
malformasi saat perkembangan janin dalam rahim ibu, lupus, obstruksi akibat batu
ginjal, tumor atau pembesaran kelenjar prostat, dan infeksi saluran kemih yang
berulang.
Diagnosis keperawatan yang diambil pada kasus ini ada 4 yaitu :
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan ciaran dipleura
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan retensi natrium
3. Nyeri berhubungan dengan post operasi nefrostomy
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

B. SARAN
Untuk para pembaca disarankan menjaga kesehatan dengan pola hidup yang
sehat, rutin memeriksakan kesehatan.

47