Anda di halaman 1dari 44

KEPANITERAAN KLINIK

SMF IGD DAN REHAB MEDIK


RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

Laporan Kasus
STATUS EPILEPTIKUS
Disusun oleh:
Rosariala Dyta
FAB 118 068

Pembimbing :
dr. Widia Hitayani
1
STATUS EPILEPTIKUS
Kejang yang berlangsung terus-menerus selama periode waktu tertentu atau
berulang tanpa disertai pulihnya kesadaran diantara kejang. Batasan waktu
>30 menit (ILAE-IDAI)

Manifestasi awal Insidensi tinggi : ± 5-6 %, di Asia 6-9 %


dari epilepsi kronis Insidensi tertinggi pada usia di bawah 10 tahun
pada 30% pasien dan pada usia lebih dari 50 tahun

Tujuan terapi SE à penghentian segera aktivitas bangkitan (seizure) baik klinis


dan elektrik; terapi status epileptikus yang tepat dan cepat < mortalitas dan
morbiditas.

2
Rekomendasi Penatalaksanaan Status Epileptikus. IDAI. 2016.
KASUS

3
LAPORAN KASUS
Primary Survey
Keadaan umum : Kejang
Evaluasi masalah :
Tubuh kaku, mata mendelik ke
Kejang, tidak sadar
atas, kedua tangan mengepal
penuh, takikardi
kaku dan bergetar-getar
(kelojotan), kedua tungkai kaku

Vital Sign
Gawat Darurat Neurologis
TD : 120/70 mmHg Anak à Triase Merah
HR : 125 x/m, kuat angkat, isi
cukup, regular Posisikan pasien bed datar,
Eksklusi
RR : 28 x/m ensefalopati aman, posisi terlentang,
Suhu : 36,4 C hipertensi, syok, kepala dimiringkan
hipertermia
4
LAPORAN KASUS
Primary Survey
AIRWAY: BREATHING: CIRCULATION : DISABILITY:
Bebas, tidak Spontan, 28x/m, HR 125x/m, kuat Kejang, tidak
ada pernafasan angkat, isi cukup, sadar penuh,
torako- abdominal reguler, CRT <2” pupil isokor
sumbatan

5 menit à
Posisi pasien aman, pemberian O2 NK kejang berlanjut,
2 lpm, antikonvulsan Diazepam rectal anak belum
5 mg supp sadar

5
LAPORAN KASUS
Primary Survey
Pemasangan IVFD RL 24
Midazolam 2 mg IV
tpm
(kecepatan 2 mg/menit)
Pengambilan sampel
darah rutin, kimia darah
Observasi kejang,
5 menit à kejang berhenti, keadaan umum dan TTV
sadar, respon (+), lemas Anamnesis, pemeriksaan
(+), keluhan nyeri perut fisik dan penunjang
LAPORAN KASUS
Secondary Survey
— Nama : An. N
— JK : Perempuan
— Tgl lahir : 02/10/2012
— Usia : 7 tahun 2 bulan
— No. RM : 10.94.68
— Alamat : Jl. Hiu Putih, Palangka Raya
— BB / TB : 28 kg / 125 cm
— Pemeriksaan : 18/12/2019, Pukul 10.30

Keluhan utama Kejang sejak 2 jam SMRS


7
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

8 hari SMRS MRS 5-10 menit

Keluhan nyeri kepala hilang timbul ±8 hari SMRS


Kejang
Ke IGD RSDS dengan MRS dengan berulang
keluhan demam 1 hari dan kejang sejak 2 >5 menit
batuk suhu demam tidak di jam SRMS
ukur, diberikan obat
Paracetamol sirup dan Berawal Midazolam
dengan nyeri 2 mg IV
Cetirizine.
perut, lalu
Demam dan batuk sembuh dibawa UKS Sadar, respon (+),
2 hari dan PKM muntah 1x, keluhan
nyeri perut
Diazepam rect
Aktif, ma/mi seperti biasa, jajan
2 mg supp
makanan depan sekolah
8
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

11.00 WIB 13.00, Inj. Midazolam 4 mg,


45’ setelah Midazolam 2 mg IV dilakukan lumbal pungsi

Kejang Loading Fenobarbital 20 Kejang berhenti, anak


berulang mg/kgBB (20 menit) = lemas, GCS 15
>30 menit 560 mg Fenobarbital/ cenderung mengantuk
NaCl 0,9% 50 ml (tersedasi)

Dosis maintenance 2 mg/kgBB/12 jam = Alihrawat ICU


56 mg/ 12 jam à 60 mg/ 12 jam Advice
Sp.A
Bila kejang berulang: Diazepam 7 mg IV
9
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat kejang 1x Usia 5 tahun (2 th yll) setelah demam dan
pemberian Ibuprofen sirup
Kejang dengan mata mendelik ke atas, tubuh dan anggota
gerak kaku lalu kelojotan selama 5 menit, kejang berhenti
tanpa obat apapun. Tidak ada obat lanjutan.

Riwayat trauma (-), batuk (-), pilek (-), nyeri menelan (-), nyeri
telinga (-), nyeri berkemih (-), luka terbuka (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Tidak ada yang pernah mengalami keluhan serupa
Kakak dan adik pasien mengalami PJB
10
RIWAYAT KEHAMILAN
• Ibu rutin periksa kehamilan 2-3 bulan sekali di
Puskesmas
• Keluhan selama kehamilan (-)
• Obat-obatan selama kehamilan : vitamin dan tablet
penambah darah

RIWAYAT KELAHIRAN
• Lahir normal pervaginam dengan bidan puskesmas,
UK 38-39 minggu
• Langsung menangis kuat, sianosis (-)
• BBL 2600 gram, PBL 45 cm
RIWAYAT PERTUMBUHAN RIWAYAT
PERKEMBANGAN IMUNISASI
Kesan pertumbuhan Kesan imunisasi
perkembangan sesuai dasar lengkap
usia

RIWAYAT SOSIAL&LINGKUNGAN

Pasien tinggal dengan ayah, ibu dan kakak adiknya. Pasien


12
bermain dengan teman sebayanya seusai sekolah.
RIWAYAT MAKANAN
Usia Makanan

0 – 6 bulan ASI eksklusif (6 bulan pertama)

6-9 bulan ASI, sufor dan bubur tim

9-12 bulan ASI, Sufor dan bubur, lauk, sayur, sop, ikan

Sufor, nasi, lauk, sayur, sop, ikan, makan 3-4 kali


12-24 bulan
sehari

Makan nasi dan lauk seperti ayam, ikan, hati, telur dan
Saat ini
sayur 3 kali sehari

13
TANDA-TANDA VITAL
• Keadaan umum: Tampak lemas, TSB
• Kesadaran : CM (GCS : E4V5 M6)
• Tekanan Darah : 120/70 mmHg
• Laju nadi : 125 x/menit, kuat
angkat, isi cukup, regular
• RR : 28 x/menit
• Suhu : 36,4oC di axilla
• SpO2 : 97%
14
PEMERIKSAAN
ANTROPOMETRI
-! "#$%"& ×100% !! "#$%"& ×100%
-! +"#% %,$%# %3%4 !! +"#% %,$%# %3%4

0.5 ×011% ./ ×011%


= 101% = 112% à
0.6 .5
Normal Gizi baik

!! "#$%"& ×100%
!! +"#% %,$%# -! "#$%"&

./×011%
= 116% à
.2
Gizi Baik

15
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Jejas (-), eritema (-), bibir sianosis (-)
• Mata: CA -/-, SI -/-, Reflex cahaya -/-, pupil isokor
• Leher : >> KGB (-). >> kelenjar tiroid (-)
• Thorax : Ves (+/+), Rhonki (-/-), Wh (-/-)
S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop(-)
• Abdomen : Datar, BU (+), supel, nyeri tekan (+)
• Ekstremitas : Akral hangat (+), CRT <2”, sianosis (-), Kekuatan
motorik 5/5/5/5

Status Neurologis
Tanda Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), burdzinski I (-), burdzinski II
(-), kernique (-), laseque (-)
• Refleks Patologis : babinski (-), Openheim (-)
• Refleks fisiologis : Refleks biseps +/+, Refleks triseps +/+, Refleks
patella +/+, Refleks achilles +/+
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Pasien Kadar Normal
Hematologi
Hb 12,5 g/dl 10,5-18 g/dl
Hematokrit 36,6 % 37-48 %
Leukosit 10.210/ul 4.500-11.000/ul
Neutrofil 3.900/uL 1.500-7.00/uL
Lymphosit 5.340/uL 1.00-3700/uL
Monosit 740/uL 0-700/uL
Eosinofil 200/uL 0-400/uL
Basofil 30/uL 0-100/iL
Trombosit 452.000/ul 150.000-400.000/ul

Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 97 mg/dl < 200 mg/dl
Creatinin 0,41 mg/dl 0,7-1,5 mg/dl
HbsAg - Negatif
Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 135-148 mmmol/L
Kalium 4,3 mmol/L 3,5-5,3 mmol/L
17
Calcium 1,21 mmol/L 0,98-1,2 mmol/L
PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan Kepala
Non-Kontras
An.N (18/12/19)

18
ANALISIS MASALAH

1. Kejang
Kejang terjadi >30 menit yaitu 2 jam SMRS, dan ±30 menit
saat di IGD RS dr Doris Sylvanus, kejang terus menerus
dengan mata mendelik ke atas, tubuh kaku, tangan
mengepal dan bergerak-gerak, kedua tungkai kaku.

2. Keluhan nyeri kepala ± 1 minggu SMRS dan nyeri


perut sebelum kejang

3. Hasil laboratorium abnormal


a. Limfosit : 5.340/uL
b. Monosit : 740/uL
c. Calcium : 1,21 mmol/L
19
DIAGNOSA KERJA
Status Epileptikus

DIAGNOSA BANDING
Meningitis Meningoensefalitis

Ensefalitis Epilepsi Kejang Demam

Electrolyte Imbalance
20
TATALAKSANA
Terapi IGD Advice Sp.A
• Amankan pasien pada tempat • Oksigen 2 lpm (NK)
datar • Loading Fenobarbital 20 mg/kgBB
• Oksigen Nasal Kanule 2 lpm • Maintenance : Fenobarbital 60
• Diazepam rectal 5 mg supp. mg/12 jam
• IVFD Ringer Lactat 24 tpm • Bila kejang berikan Diazepam 7 mg
(iv lambat)
• Cefotaxime 200-300 mg/kg/hari
Advice Sp.An terbagi 4 dosis = 4 x1 gr IV
• Dexametason 0,15 mg/kg/6 jam = 4
Midazolam 2 mg IV (bolus lambat) mg/ 6 jam IV (Pre-med Cefotaxime)
• Puasa
• Pemasangan DC dan NGT
• Rencana : CT Scan Kepala Non-
Kontras dan Lumbal Pungsi
PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia


Quo ad functionam : Dubia

Quo ad sanationam : Dubia


PEMBAHASAN
An. N (7 tahun 2 bulan)
BB 28 kg
IGD RSUD dr.Doris Sylvanus

Diagnosa:
Status Epileptikus Konvulsif

Diagnosis, Tatalaksana, Prognosis dan


Tindak lanjut
23
Penegakan Diagnosis
Status Epilepsi Konvulsivus
Teori Kasus
Kejang yang berlangsung Kejang 2 Kejang >30’
terus menerus atau berulang jam SMRS di RS
tanpa pulihnya kesadaran
selama 30 menit atau lebih Kejang tonik
klonik
1. Bukan 2. Konvulsivus
Konvulsivus Kejang parsial/ fokal
Kejang absens
motoric dan tonik-
dan parsial
klonik umum
kompleks
3. Refrakter
24
Klasifikasi SE
1. Berdasarkan klinis: SE umum
• SE fokal SE menetap
• SE general/umum (>30 menit)

2. Berdasarkan durasi:
• SE dini (5-30 menit)
• SE menetap/established (>30 menit)
• SE refrakter (bangkitan tetap ada setelah mendapat dua
atau tiga jenis antikonvulsan awal dengan dosis adekuat)

25
Etiologi SE
1. Simptomatis: penyebab diketahui.
• Akut: stroke, intoksikasi, malaria, ensefalitis, infeksi.
• Remote, jika terdapat riwayat kelainan sebelumnya:
pasca trauma, pasca ensefalitis, pasca stroke
• Kelainan neurologi progresif seperti tumor otak, penyakit
neurodegeneratif, dan lain-lain.
2. Idiopatik/kriptogenik: penyebab tidak dapat diketahui.

26
Etiologi SE

Etiologi pada pasien ?


Riwayat demam 8 hari Pemeriksaan fisik dan
sebelum kejang penunjang TAK
Suhu saat masuk 36,4 C Hasil Analisa CSF (LP)

Riwayat kejang
27
Patofisiologi Status Epileptikus
Kasus
-Riw. infeksi tidak
diketahui, demam
8 hari SMRS
-Riw. trauma (-)
-Riw. kejang
demam (+)
-Riw. penyakit (-)
-Pemeriksaan
Fisik : TAK
-CT scan : TAK
-Lumbal pungsi

Kegagalan mekanisme utk


membatasi penyebaran
kejang karena aktivitas
neurotransmitter eksitasi
yang berlebihan dan/atau
aktivitas neurotransmitter
inhibisi yang tidak efektif 28
ANAMNESIS

TEORI KASUS
1.Kapan serangan kejang pertama ? 1. Usia 5 tahun. Kejang berikutnya 2
2.Apakah keluhan sebelum kejang jam SMRS
terjadi? 2. Nyeri kepala ± 8 hari SMRS dan
3.Apa yang terjadi selama kejang ? nyeri perut 1 jam sebelum kejang
4.Apakah yang terjadi segera 3. Mata mendelik ke atas, tubuh kaku,
sesudah kejang ? kedua tangan dan tungkai kelojotan
5.Apakah ada faktor pencetus ? 4. Anak sadar penuh, lemas
5. Tidak diketahui

- Family history
- Past history - RPK : kejang (-), PJB (+)
- Systemic history - RPD : Kejang (+)
- Alcoholic history - Rpengobatan : Ibuprofen à kejang.
- Drug history Demam : sanmol
- Focal neurological - Neurologis : TAK
symptoms and signs
29
TEORI KASUS

• Pemeriksaan fisik umum jarang • Pemeriksaan fisik


ditemukan kelainan, kecuali umum tidak ditemukan
terdapat penyakit yang mendasari
kelainan
• Pem. neurologi : bisa didapatkan
adanya defisit neurologi seperti
• Pemeriksaan neurologi
disfagia, gangguan lapang tidak didapatkan
pandang, papilledema, dsb, dapat kelainan
ditemukan pada riwayat epilepsi
dan penyakit yang mendasari

30
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter Pasien Kadar Normal Limfositosis &


Monositosis : respon
Limfosit 5.340/uL 1000-3700/uL
infeksi; bakteri, parasit,
Monosit 740/uL 0-700/uL virus, jamur; respon
keganasan atau
Calcium 1,21 mmol/L 0,98-1,2 mmol/L
autoimun

Peningkatan Calcium:
Teori: hipokalsemia dan
hipomagnesium, perubahan
ekspresi gen, pelepasan
neurotransmitter (Na+ ànerve)

31
PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan Kepala
Non-Kontras An.N
(18/12/19) à Tidak
ada kelainan

Direncakan
lumbal pungsi

32
Diagnosis banding
Kejang, kesadaran penuh atau menurun, demam tinggi
Meningitis atau subfebril, adanya tanda rangsangan meningeal
Nyeri kepala, demam, penurunan kesadaran, defisit
Ensefalitis neurologis, tanda-tanda >TIK : kejang

Demam, nyeri kepala, muntah, kejang, dapat


diikuti dengan perubahan kesadaran, tanda
Meningoensefalitis rangsang meningen, tanda neurologik fokal, >TIK

Anak berusia 6 bulan sampai 5 tahun yang mengalami kenaikan


Kejang suhu tubuh (>38 0C), tidak disebabkan oleh proses intrakranial,
demam gangguan elektrolit, ataupun gangguan metabolik

Kejang berulang tidak disertai demam dan provokasi, EEG


Epilepsi gold standard

Electrolyte Dapat ditemukan di seluruh EI, namun paling sering pada


keadaan hiponatremia dan hipokalemia. Ca : An. N >0,01
Imbalance
33

SE Kejang >30 menit tanpa pulihnya kesadaran


Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien,
• Leukositosis (-)
• Limfositosis dan
monositosis (+)
• CT scan normal
• Lumbal pungsi (-)

Status
Gold standard Meningitis : Analisa pewarnaan Epileptikus
gram CSF

Gold standard Ensefalitis : Analisa ELISA CSF


34
An. N datang dengan kejang

Posisikan pasien di bed datar yang aman, posisi pasien


terlentang dengan longgarkan pakaian dan kepala dimiringkan
Pemberian O2 2 lpm Vital sign

AIRWAY: BREATHING: CIRCULATION : DISABILITY:


Bebas, tidak Spontan, 28x/m, HR 125x/m, kuat Kejang, tidak
ada sumbatan pernafasan angkat, isi cukup, sadar penuh,
torako- abdominal reguler, CRT <2” pupil isokor

Exposure
Fluids (cairan) Glukosa
(pajanan)

35
Diazepam per rektal 0 – 10
5 mg suppositoria untuk BB <12 kg menit
Prehospital
10 mg suppositoria untuk BB ≥12 kg Diazepam per rektal 5 mg supp
Max 2x, jarak 5 menit

Hospital/IGD
5 menit 10 menit
Diazepam 0,2 – 0,5 mg/kg IV
(kecepatan 2 mg/menit, max 10 mg)
Midazolam 2 mg IV
ATAU
45 menit kejang
Midazolam 0,2 mg/kg IM, max 10 mg
Fenobarbital 560 berlanjut
Kejang
mg dalam 50 cc
Bila kejang berhenti,
berlanjut
5-10’
NaCl/IV (20 menit); pertimbangkan
60 mg IV/12 jam rumatan
Fenitoin 5 – 10 mg/kg
dibagi 2 dosis
20 menit
Fenitoin 20 mg/kg iv Fenobarbital 20 mg/kg iv ATAU
(diencerkan 50 ml NS selama 20 (selama 5 – 10 menit; Fenobarbital
menit; max 1000 mg) 3 – 5 mg/kg/hari
max 1000 mg) dibagi 2 dosis
Catatan: Catatan:
Dapat ditambahkan Kejang Kejang Dapat ditambahkan
Fenitoin 5-10 mg/kg berlanjut berlanjut Fenobarbital 5-10 mg/
5-10’ 5-10’ kg Bila kejang:
Diazepam 7
30 menit
Fenobarbital 20 mg/kg Fenitoin 20 mg/kg iv mg/IV
iv (selama 5 – 10 menit; (diencerkan 50 ml NS selama 20 menit;
max 1000 mg) max 1000 mg)
Kejang
berlanjut

≥60
ICU menit
Refrakter SE

Midazolam Propofol Pentobarbital


Bolus 100-200 mcg/kg IV (max 10 Bolus 1 – 3 mg/kg, dilanjutkan Bolus 5 – 15 mg/kg, dilanjutkan
mg), dilanjutkan dengan infus dengan infus kontinyu 2 – 10 mg/ infus kontinyu 0,5 – 5 mg/kg/jam
kontinyu kg/jam
100 mcg/kg/jam, dapat dinaikkan 36
50 mcg/kg setiap 15 menit
(max 2 mg/kg/jam)
Diazepam per rektal Midazolam IV Phenobarbital IV 20
5 mg supp 2 mg mg/kgBB à 2 mg/kgBB/12
jam
Benzodiazepine Menghambat GABA;
kanal Cl- à hiperpolarisasi neuron Setelah penggunaan
benzodiazepine dan phenytoin
Efek ansiolitik, sedative, hipnotik, relaksan gagal
otot skelet dan anti konvulsan.
Meningkatkan ambang kejang
dan menurunkan aktivitas
kejang
Meningkatkan inhibisi sinaptik,
membuka kanal Cl à inhibisi
sinaps à eksitabilitas neuron<

37
Rehidrasi (28 kg) Inj. Dexametasone 4 x 4 gram IV

KASUS Inj. Cefotaxime 4 x 1 gram IV

Ringer Laktat :
24 tpm
Dosis 200-300 mg/kgBB 4 dosis.
Golongan sefalosporin spektrum
HOLIDAY SEGAR luas yang dapat mematikan
Rehidrasi cairan bakteri gram positif dan gram
-Larutan isotonic à RL/Asetat negatif..
-BB 15-40 kg (28 kg)
1660 ml:24:60 = 23,1à24 tpm

38
TINDAK LANJUT

Alihrawat ICU Kontrol Poli Anak

Edukasi kepada
Patuh pengobatan
orang tua

39
Nelson, 2014
Antikonvulsan rumatan
• Indikasi:
– Kejang fokal
– Kejang lama >15 menit
– Terdapat kelainan neurologis yang nyata sebelum atau
sesudah kejang
• Diberikan selama 1 tahun
• Asam valproat 15-40 mg/kg/hari dibagi 2 dosis
atau
• Fenobarbital 3-4 mg/kg/hari dibagi 2 dosis
Edukasi orangtua
§ Patuh pengobatan
§ Menyediakan diazepam rektal di rumah
§ Ajarkan cara pemberian diazepam rektal
§ Jika anak kejang:
• Baringkan di tempat yang aman, jauhkan benda-benda berbahaya
• Longgarkan pakaian
• Ganjal kepala dengan benda yang empuk
• Beri diazepam rektal
• Jangan masukkan apa pun ke dalam mulut
• Jangan menahan gerakan saat kejang
• Segera ke dokter jika dengan pemberian diazepam rektal 2 kali kejang
tidak berhenti
KESIMPULAN
Diagnosis: Status Epilepsi Konvulsif à Triase Merah

Penegakan diagnosis : anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan


penunjang.

Tatalaksana : Antikonvulsan à Diazepam rectal 5 mg à Midazolam 2


mg IV à Fenobarbital 560 mg dalam 50 cc NaCl (20 menit) à
Fenobarbital 60 mg/12 jam

Tindak lanjut : Alihrawat ICU, kontrol poli anak, edukasi keluarga,


patuh pengobatan

42
TERIMA KASIH

43
DAFTAR PUSTAKA
1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Rekomendasi Penatalakasanaan Status Epileptikus.
IDAI. 2016.
2. Pardede, S. Djer, M, dkk. Tatalaksana Berbagai Keadaaan Gawat Darurat pada Anak.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Departemen Ilmu Kesehatan Anak. 2013.
3. Pusponegoro H. Ensefalitis Herepes Simplex pada Anak. Subbagian Sara Anak, Bagian
Ilmu Kesehatan Anak, Kakultas Kedokteran Indonesia. 2000.
4. Muzayyanah NL, Hapsana S, Wibowo T. Kejang Berulang dan Status Epileptikus pada
Ensefalitis sebagai Faktor Risiko Epilepsi Pascaensefalitis. Bagian Ilmu Kesehaan
Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. 2013.
5. Chung, Sajun. Febrile Seizures. Korean Journal of Pediatrics. National Institutes of
Health. 2014.
6. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis. IDAI. 2009.

44