LAPORAN AKHIR

PEKERJAAN PEMBANGUNAN.....................................
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
BIDANG PENDIDIKAN
TAHUN ANGGARAN 2019

( FOTO SD )

SD.......................
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN...............
KABUPATEN BANYUMAS
 KOP SEKOLAH
Nomor : 900 / /2019 ……………………2019
Lampiran : 1 bendel Kepada Yth.:
Perihal : Laporan Akhir Penggunaan Kepala Dinas Pendidikan
Dana Dan kemajuan Fisik Kabupaten Banyumas
Kegiatan Pembangunan Di
Ruang Kelas Baru Beserta PURWOKERTO
Perabotnya

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga : SD Negeri……………...
Alamat : ……………………………

Bersama ini kami laporkan bahwa :

1. Seluruh pekerjaan kegiatan Pembangunan Ruang Kelas Baru Beserta
Perabotnya sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian telah selesai
100% susuai dengan spesifikasi yang ditentukan.
2. Laporan hasil penyelesaian fisik dan laporan penggunaan dana terlampir.

Demikian laporan akhir ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui :
Kepala Sekolah
SD N………………. Ketua P2S

…………………..……… …………….
NIP. ………………………
Tembusan :
1. Korwilcam ..................
2. Arsip
A. LAPORAN PENGGUNAAN DANA
JUMLAH DANA
JUMLAH DANA SISIA
YANG
NO URAIAN YANG DANA
DIGUNAKAN
DITERIMA (Rp) (Rp)
(Rp)
1.1 Kegiatan Fisik Rp. 217.504.000 Rp. 217.504.000 0
1.2 Meubelair Rp. 17.450.000 Rp. 17.450.000 0
- Kursi Siswa (32 bh x Rp.
250.000 = Rp. 8.000.000)
- Meja Siswa (32 bh x Rp.
250.000 = Rp. 8.000.000)
- Papan Tulis (1 bh x Rp.
950.000 = Rp. 950.000)
- Kursi Guru (1 bh x Rp.
250.000 = Rp 250.000)
- Meja Guru (1 bh x Rp.
250.000 = Rp. 250.000)
Jumlah Rp. 234.954.000 Rp. 234.954.000 0

B. LAPORAN PAJAK
JENIS PAJAK PAJAK YANG DI SETOR
PPn Rp. ……..………………
PPh 22 Rp. ……………………..
JUMLAH Rp. ……………………..

Mengetahui :
Kepala Sekolah
SD N………………. Ketua P2S

…………………..……… …………….
NIP. ………………………
 KOP P2S

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor: ....................

Pada hari ini.......................tanggal............bulan.....................tahun dua ribu sembilan belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : ...............................
Jabatan : Penanggung Jawab Teknis P2S Pembangunan......................SD N...................
Alamat : ............................

Telah mengadakan pemeriksaan pekerjaan dari kegiatan Pembangunan.........................Dana Alokasi Khusus

(DAK) Kabupaten Bnayumas Tahun Anggaran 2019 sebagai berikut :
Nama Kegiatan :.................................................................
Lokasi :.................................................................
Surat Perjanjian Nomor :.................................................................
Jumlah Dana :.................................................................
Sumber Dana :.................................................................

Hasil dari pemeriksaan pekerjaan telah mencapai fisik 100% (bukti fisik laporan akhir), dengan demikian dapat
dilakukan serah terima pekerjaan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Penanggung Jawab Teknis

..................... .....................................

Mengetahui :
Kepala Sekolah
Selaku Penanggung Jawab P2S

..............................................
NIP.........................................
 LAPORAN PENYELESAIAN FISIK
PEMBANGUNAN.......................................

Pekerjaan :
Nama Sekolah :
Alamat :

No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Bobot (%) Tingkat Keterangan

Penyelesaian
(%)

Ketua P2S Penanggung Jawab Teknis Fasilitator

................... ......................................... ....................

Mengetahui :
Kepala Sekolah
Selaku Penanggung Jawab P2S

..............................................
NIP.........................................
 KOP P2S

BERITA ACARA PERUBAHAN PEKERJAAN PEMBANGUNAN...................

SD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor :...............................................

Pada hari ini.......................tanggal............bulan.....................tahun dua ribu sembilan belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : ...............................
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
Alamat : ............................
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala SD.....................tentang Penetapan Panitia Pembnagunan (P2S)
Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan.............................SD................Tahun Anggaran 2019 Nomor
:.....................................tanggal........., selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ...........................
Jabatan : Penanggung Jawab Teknis Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
Alamat : ............................

Berdasarkan Surat Tugas Penanggung Jawab Teknis Nomor :.....................,

Tanggal.......................Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan hasil evaluasi PHAK KEDUA serta penyesuaian dengan kondisi lapangan selama dalam
pelaksanaan pekerjaan pembangunan..........................dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
menyatakan setuju untuk melakukan perubahan pelaksanaan pekerjaan pembangunan................
Hasil perubahan pelaksanaan pekerjaan terdapat pada lampiran berita acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

........................ .............................
Mengetahui :
Kepala Sekolah

..............................................
NIP.........................................
Lampiran : Berita Acara Perubahan Pekerjaan ...........................
Lokasi : SD ..............
Nomor :
Tanggal :
 KOP P2S
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor :...............................................

Pada hari ini.......................tanggal............bulan.....................tahun dua ribu sembilan belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : ...............................
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Sekolah (P2S) SD N................
Kegiatan.........................................
Alamat : ............................
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ...........................
Jabatan : Kepala Sekolah Selaku Penanggung Jawab Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
SD N................
Alamat : ......................
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan sepakat untuk mengadakan serah terima
pekerjaan.........................................SD N...................bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun
Anggaran 2019 dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dari Penanggung Jawab Teknis
tanggal...........................bulan.........tahun...........bahwa telah dinyatakan 100% pekerjaan :
Nama Kegiatan : .................................................................
Lokasi : .................................................................
Surat Perjanjian Nomor : .................................................................
Surat Perintah Mulai Kerja : ................................................................
Jumlah Dana : .................................................................
Sumber Dana : .................................................................
Maka PIHAK KESATU selaku Ketua P2S Kegiatan.........................SD N.............menyerahkan hasil pekerjaan
kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan PIHAK KESATU sebagaimana tersebut dalam pasal 1.

Demikian Berita Acara Penyerahan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Kepala Sekolah Ketua P2S
Selaku Penanggung Jawab P2S

......................................... ...................................
Nip................................. NIP........................
 KOP SEKOLAH
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor :...............................................

Pada hari ini.......................tanggal............bulan.....................tahun dua ribu sembilan belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : ...............................
Jabatan : Kepala Sekolah Selaku Penanggung Jawab Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
SDN...................Kegiatan..............................
Alamat : ............................
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Drs. SUTIKNO, M.M.Pd

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pembinaan Sekolah Dasar
Dinas Pendidikan Kabupaten Banyumas
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No. 75, Purwokerto
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan sepakat untuk mengadakan serah terima
pekerjaan.........................................SD N...................bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun
Anggaran 2019 dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dari Penanggung Jawab Teknis
tanggal...........................bulan.........tahun...........bahwa telah dinyatakan 100% pekerjaan :
Nama Kegiatan : .................................................................
Lokasi : .................................................................
Surat Perjanjian Nomor : .................................................................
Surat Perintah Mulai Kerja : ................................................................
Jumlah Dana : .................................................................
Sumber Dana : .................................................................
Maka PIHAK KESATU selaku Penanggung Jawab Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
Kegiatan.........................SD N.............menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan PIHAK KESATU sebagaimana tersebut dalam pasal 1.

Demikian Berita Acara Penyerahan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Sekolah SD N......

Drs. SUTIKNO, M.M.Pd. ......................................

NIP. 19631204 198304 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Perintis Kemerdekaan 75 Purwokerto Kode Pos 53141
Telp (0281) 635220, Faks. 0281-630869
Email : dindik@banyumaskab.go.id - Website : http://www.dindik.banyumaskab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor :...............................................

Pada hari ini.......................tanggal............bulan.....................tahun dua ribu sembilan belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : Drs. SUTIKNO, M.M.Pd
NIP. : 19631204 198304 1 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pembinaan Sekolah Dasar
Dinas Pendidikan Kabupaten Banyumas
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No. 75, Purwokerto
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : .........................................
Jabatan : Kepala SD N...........................
Alamat : .................................................
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan sepakat untuk mengadakan serah terima
pekerjaan.........................................SD N...................bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun
Anggaran 2019 dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil pekerjaan guna dimanfaatkan dan dipelihara
sepenuhnya untuk kepentingan pendidikan.
Nama Kegiatan : .................................................................
Lokasi : .................................................................
Surat Perjanjian Nomor : .................................................................
Surat Perintah Mulai Kerja : ................................................................
Jumlah Dana : .................................................................
Sumber Dana : .................................................................
Maka PIHAK KESATU selaku Pejabat Pembuat Komitmen menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 2
Perbaikan, Kerusakan, dan kekurangan terhitung sejak tanggal Berita Acara Penyerahan Pekerjaan ini menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA

Demikian Berita Acara Penyerahan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Kepala SD N ................... Pejabat Pembuat Komitmen

............................. Drs. SUTIKNO, M.M.Pd.

NIP. 19631204 198304 1 004
Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Banyumas

IRAWATI, SE
NIP. 19650126 199003 2 005