Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN PEMBUATAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama Lengkap* : .........................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir* : ........................................................................................................
NIM : .........................................................................................................
Program Studi : .........................................................................................................
Tanggal Lulus : .........................................................................................................
IPK : .........................................................................................................
Judul Skripsi : .........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
No. Handphone : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................

Menyatakan telah menyelesaikan seluruh matakuliah dan telah LULUS ujian


skripsi/Munaqasyah dan telah menyerahkan Skripsi yang telah diperbaiki dan dijilid.

Untuk keperluan pembuatan ijazah dan transkrip nilai tersebut, bersama ini saya
lampirkan:
1. Berita acara penyerahan skripsi
2. Berita acara Ujian Skripsi / Munaqasyah
3. Surat keterangan Bebas Pinjamn Buku dari Ruang Baca Prodi Tadris Matematika
dan Perpustakaan Pusat
4. Pas Photo ukuran 3 x 4 sebanyak 6 lembar
5. Copy cover Judul Skripsi
6. Copy Ijazah Pendidikan Terakhir/Akte (Bila terjadi kesalahan pada ijazah)
7. Copy lembar pengesahan skripsi
8. Copy Lembar Abstrak Skripsi

Selanjutnya saya bertangguungjawab atas kebenaran data yang saya isikan di atas beserta
lampirannya.

Palopo, tgl-bln-thn
Pemohon

Nama Lengkap

Catatan:
* : Nama lengkap dan Tempat Tanggal Lahir diisi sesuai Ijazah Pendidikan Terakhir atau
Akte

Form D10