Foto Radiologi Stroke Akut Sebelum Pengobatan: Praktik terkini dan teknik yang sedang

berkembang

Abstrak:

Pencitraan standar pada stroke akut dilakukan dengan tujuan mendiagnosis penyebab yang
mendasari dan memisahkan dengan kasus yang mirip dengan stroke namun bukan stroke. Pada
kasus stroke iskmeik, pencitraan juga diperlukan untuk menilai kesesuaian pasien untuk
dilakukan pengobatan dengan trombolisis intravena. CT-scan non-kontras paling sering
digunakan, tetapi MRI juga dapat digunakan untuk memisahkan kondisi pasien untuk dilakukan
terapi trombolisis intravena. Pencitraan stroke lanjutan seperti CT scan, MR angiografi,
pencitraan perfusi penggunanya pada kasus stroke akut meningkat. Dalam ulasan ini kami
membahas bukti dalam penggunaan teknik ini pada kasus stroke akut.

Prevalensi Stroke dan Etiologi

Stroke didefinisikan secara konvensional sebagai deficit neurologis fokal yang berlangsung
selama lebih dari 24 jam karena adanya gangguan suplai darah ke otak. Definisi ini digunakan
untuk membedakan stroke dengan serangan iskemik transien (TIA), yang tidak bertahan
melampaui 24 jam tetapi bisa secara klinis serupa. Stroke menjadi perhatian dunia dalam bidang
kesehatan, tetapi itu adalah masalah khusus di Negara-negara berkembang dimana terjadi
peningkatan faktor resiko dan kurangnya perawatan khusus. Tetapi bahkan di Negara-negara
maju, stroke tetap menjadi perhatian yang signifikan diantara populasi dengan seiring dengan
meningkatnya usia. Lembaga Kesehatan Dunia (WHO) menunjukkan, di Inggris penyakit
serebrovaskular ini menyebabkan sekitar 10,6% dari semua kematian dan memiliki tingkat
kematian 45,6 per 100.000 penduduk. Dalam hal ini Inggris menduduki peringkat ke 34 dunia (
19 di Eropa) yang berkisar 25.0 hingga 249.4 per 100.000, di seluruh dunia angka kematian rata-
rata dari stroke adalah 101.8 per 100.000.

Kemajuan dalam perawatan selama 20 tahun terakhir telah sangat meningkat untuk pasien
stroke, dengan pengurangan angka kematian dan lebih banyak pasien yang akahirnya sembuh.
Diantara beberapa kemungkinan perubahan, tiga faktor sebagian besar bertanggung jawab atas
peningkatan ini. Pertama adalah munculnya unit stroke khusus yang menawarkan keduanya
perawatan akut dan rehabilitative untuk berbagai dan variabel kebutuhan pasien stroke, tinjauan
sistematis dari dari data percobaan telah menunjukkan bahwa perawtan unit stroke khusus
meningkatkan hasil jangka panjang untuk pasien stroke mengurangi kematian dan
ketergantungan. Kedua adalah penegenalan trombolisis intravena, yang diwakili pengobatan
pertama yang efektif untuk stroke iskemik akut (aspirin memiliki efek sederhana seperti yang
dijelaskan di bawah. Ketiga adalah pemahaman yang lebih biak dikalangan masyarakat umum,
stroke berpotensi dapat diobati dalam keadaan darurat. Kampanye FAST ( Face, Arms, Speech,
Time) telah terbukti meningkatkan kesadaran masyarakat. Meskipun kemajuan ini, banyak stroke
yang selamat namun tetap cacat, secara umum, sekitar sepertiga dari pasien stroke meninggal,
sepertiga tetap cacat dalam jangka panjang dan sepertiga mendapatkan kembali atau
mempertahankan kemandirian mereka. Kecacatan yang diakibatkan oleh stroke memiliki
implikasi dan biaya yang sangat besar baik pasien maupun masyarakat secara keseluruhan.
Diperkirakan bahwa biaya stroke dalam ekonomi inggris sekitar 9 miliar ponsterling per tahun.
Hingga 50% dari ini ditagih langsung ke layanan kesehatan nasional, 30% adalah untuk biaya
perawatan informal, sementara hilangnya produktivitas diperkirakan menyebabkan tersisa 20%.

Mayoritas stroke adalah iskemik (sekitar 80%) dan sebagian besar berhubungan dengan masalah
dengan arteri darah yang mengalir ke otak; stroke iskemik sekunder ketidakcukupan vena jauh
lebih umum. Stroke hemoragik menyumbang 20% sisanya. Etiologi dari stroke iskemik dan
hemoragik biasanya sangat berbeda. Tetapi stroke iskemik sering dipersulit oleh transformasi
hemorrhagic sekunder. Etiologi stroke juga bervariasi dengan usia pasien. Di usia paruh baya ke
lansia, stroke iskemik arteri besar (mempengaruhi keduanya korteks dan materi putih dari
wilayah arteri tertentu) umumnya sekunder untuk thrombus intra-arteri atau trombo atau
cardioembolism. Penyakit pembuluh darah aterosklerotik oklusif di wakili patologi utama yang
mendasari. Ini bisa lebih jauh dibagi menjadi cardioembolik (misalnya, emboli jantung yang
timbul sekunder untuk fibrilasi atrium atau penyakit katip jantung) dan penyebab
atherotromboembolic (thrombus atau embolus berkembang dari plak atheromatous ekstra dan
atau arteri intracranial). Hipertensi, hiperkolesterolemia, diabetes dan merokok bertindak sebagai
faktor resiko utama untuk pengembangan penyakit aterosklerotik. Stroke iskmeik lakunar adalah
subset stroke iskemik yang dianggap sebagai intrinsic penyakit arteriol serebral tunggal
perforating (penyakit pembuluh kecil) yang hanya mempengaruhi volume kecil jaringan
subkortikal dan menyebabkan sindrom klinis yang berbeda. Penyebab perforasi penyakit
arteriolar tidak diketahui tetapi sering disebut sebagai lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid;
cardioembolism dan stenosis karotis merupakan penyebab stroke lakunar yang jarang, tetapi
hipertensi dan diabetes adalah faktor resiko umum untuk keduanya penyakit pembuluh darah
besar dan kecil. Stroke hemoragik dapat terjadi sekunder dengan kelainan vascular yang
mendasari seperti aneurisma, angiopati amyloid, penyakit pembuluh darah keci; atau sinus vena
thrombosis atau di hadapan obat anti koagulasi ( ex: warfarin). Hipertensi juga merupakan faktor
resiko utama stroke hemorragik, hadir pada sekitar 50% kasus. Pada anak-anak atau dewasa
muda, stroke lebih jarang terjadi tetapi adalah kemungkinan besar hasil dari diseksi arteri di leher
(sekunder karena trauma atau di hadapan jaringan penghubung gangguan seperti Marfan
syndrome) atau di hadapan gangguan pembekuan darah, infeksi atau penggunaan obat-obatan
terlarang. Kurang umum, stroke iskemik dan hemorragik dapat terjadi di semua usia kelompok
sekunder untuk berbagai penyakit neurologis, termasuk vaskulitism, arteriopati dominan
autosomal serebral dengan infark subkortikal dan leukoensefalopati), Sindrom moyamoya,
sindrom sneddon, dan mithyokondria encephalomyopathy lactic acidosis dan episode mirip
stroke.
Pengobatan Stroke

Trombolisis intravena adalah pengobatan yang efektif untuk stroke iskemik akut dan bertindak
dengan melarutkan thrombus oklusif atau embolus dan dengan demikian memulihkan aliran
darah arteri ke otak. Ulasan sistematis dan meta analisis yang baru-baru ini diperbarui
memasukkan data dari 12 besar secara acak. Uji coba terkontrol dilakukan hingga saat ini yang
diuji secara intravena activator plasminogen jaringan rekombinas. Pasien berjumlah 7012 diacak
selama oeriode 20 tahun, meta-anlaisis ini menunjukkan bahwa mereka yang diobati dengan
rtPA dalam 6 jam stroke secara signifikan lebih mungkin untuk hidup dan mandiri. Meskipun
bukti bahwa ada peningkatan kematian dini sekunder perdarahan intraserebral untuk mereka
yang diobati dengan rt-PA. Efektifitas trombolitik terapi menurun seiring waktu dan manfaat
terbesar tercapai jika pengobatan dimulai dalam 3 jam pertama dari onset stroke sikemik. Yang
terpenting, sekitar 10 tahun pengamatan data dari implementasi aman trombolisis di stroke
register, yang memonitoring penggunaan rt-PA secara rutin praktek klinis di seluruh eropa telah
menunjukkan, di hampir 30.000 pasien yang rt-PA intravena secara rutin praktek klinis di eropa
telah menunjukkan, di hampir 30.000 pasien yang rt-PA intravena dapat digunakan dengan aman
dalam konteks ini. Konsisten dengan data dari uji coba terkontrol secara acak. Data STIS
menunjukkan tingkat perdarahan, kematian dan hasil yang baik di antara pasien stroke diobati
dengan intravena rt-PA dalam 3 jam pertama dan yang diperlakukan antara 3-4,5 jam, bahkan
mereka yang diperlakukan ‘off-silence’ yaitu antara 4,5-6 jam dari onset stroke tidak muncul
peningkatan yang signifikan dalam tingkat hasil yang burul, meskipun penulis mengakui
keterbatasan yang terakhir ini. Saat ini tidak ada bukti untuk mendukung penggunaan rutin terapi
trombolisis intravena diluar 6 jam onset stroke iskemik dan lisensi di sebagian besar Negara saja
memanjang menjadi 4,5 jam setelah stroke. Uji coba sedang berlangsung untuk mengetahui
apakah apakah jendela waktu dapat diperpanjang dan dimana pasien. Sejumlah kecil data pada
pasien dengan stroke lakunar dalam uji coba terkontrol secara acak menunjukkan bahwa pasien-
pasien ini tercapai hasil serupa setelah rt-PA intravena bila dibandingkan dengan pasien dengan
subtype stroke lainnya.

Pasien dengan stroke iskemik juga mendapat manfaat dari terapi awal aspirin. Dua uji coba
terkontrol acak yang sangat besar ditemukan di total hampir 40.000 pasien stroke iskemik akut
itu mereka yang diacak untuk menerima aspirin setiap hari menderita lebih sedikit (10 per 1000)
stroke berulang dan lebih sedikit kematian dalam 6 bulan pertama setelah stroke. Data terbaru
menunjukkan bahwa 63% dari semua pasien stroke di inggris secara teratur mengonsumsi anti-
platelet (misalnya aspirin atau clopidogrel) 6 bulan dari onset stroke. Oleh karena itu, kadar
aspirin cenderung memiliki dampak klinis yang lebih besar pengobatan stroke akut daripada
trombolisis.
Bukti Pencitraan terkini pada kasus stroke akut

Untuk memungkinkan pengiriman yang cepat dari perawatan yang tepat, itu benar penting untuk
membuat diagnosis stroke yang cepat dan akurat sesegera mungkin setelah onset gejala,
pencitraan diperlukan untuk membedakan infark dari perdarahan dan tidak termasuk menyerupai
stroke. Sampai saat ini, pencitraan pada stroke awal telah terutama telah digunakan untuk
menyingkirkan perdarahan dan non-vaskular penyebab stroke (yaitu stroke-stroke struktural
seperti ensefalitis, demielinisasi akut, meningitis, abses, hematoma subdural, atau lesi yang
menempati ruang lain) daripada konfirmasi infark. Pertimbangkan bahwa hemoragik (atau lesi
struktural) kontraindikasi terhadap trombolisis intravena tetapi tidak ada infark. Namun dengan
kemajuan pemahaman perbedaan patologi stroke antara ateroma arteri besar dan stroke lakunar
pembuluh kecil, itu menjadi semakin diperlukan untuk mengidentifikasi secara positif lesi
iskemik penyebab. CT scan non kontras telah menjadi pencitraan utama modalitas dalam
penilaian awal stroke akut untuk beberapa alasan. Pertama, CT tersedia secara luas sedangkan
MRI tidak. Kedua, pada peralatan modern, ct non contras otak dapat dilakukan dalam hitungan
detik, sedangkan urutan MRI dasar bisa memakan waktu beberapa menit. Ketiga karen
aperbedaan yang melekat dalam struktur mesin dan berfungsi, CT membuatnya lebih mudah
untuk mengelola pasien yang tidak stabil selama pemindaian dan lebih baik ditoleransi oleh
mereka yang menderita claustrophobia. Akhirnya sebagai savara untuk menjawab pencitraan
dasar pertanyaan, apakah stroke akut adalah iskemik, hemoragik, atau karena penyebab non-
vaskular, CT sangat akurat untuk mengidentifikasi perdarahan dan penyebab non vascular dan
sering bisa mengidentifikasi perubahan iskemik awal pada pasien dengan stroke hingga berat
meskipun lesi iskemik kecil di pasien dengan stroke ringan sulit diidentifikasi pada CT. Selain
membedakan iskemik dari hemoragik,

CT non kontras juga menyediakan beberapa informasi tentang kehadiran thrombus arteri (tanda
arteri hyperdense) dan pada tingkat iskemia (hilangnya diferensiasi materi abu-abu putih,
hipoatenuasi jaringan otak dan bukti pembengkakan). Tanda arteri hiperdense dapat
didefinisikan secara subyektif karena setiap arteri yang tampak lebih padat daripada berdekatan
atau arteri kontralateral setara, tetapi definisi yang lebih objektif telah diajukan. Hiperdense
tanda arteri adalah sangat spesifik dan cukup sensitive penanda thrombus arteri sejati
sebagaimanapun ditunjukkan menggunakan angiografi dan dibandingkan dengan fitur CT non
kontras lainnya stroke secara konsisten diidentifikasi bahkan di antara non spesialis. Selanjutnya
identifikasi arteri hiperdense membuatnya lebih mungkin bahwa seorang pengamat juga akan
benar mengidentifikasi perubahan iskemik. Spesifitas tinggi berarti jika arteri hiperdense
diidentifikasi dengan benar, seseorang dapat cukup yakin bahwa itu berkorelasi dengan intra-
arteri thrombus, beberapa kesulitan dapat muncul di hadapan kecil klasifikasi arteri volume
dimana tidak mungkin akurat menilai kepadatan atau lokasi di dinding pembuluh daripada
lumen. Hanya dengan sensitivitas sedang, tidak adanya hiperdense tanda arteri tidak berarti
bahwa angiografi pasti akan terjadi menjadi normal. Perlu dicatat bahwa sensitivitas ditingkatkan
kapan thin-slice (1,25mm) CT volumetric digunakan. CT non-kontras menyediakan sarana yang
dapat diandalkan untuk mengidentifikasi medium ke area yang besar pada perubahan iskemik.
Namun demikian, tidak ada bukti itu stratifikasi pasien dengan tingkat iskemia yang dinilai pada
CT non kontras andal memprediksi hasil setelah pengobatan dengan trombolisis. Data dari dua
percobaan acak besar gagal menunjukkan hubungan antara program CT skor awal stroke, yang
mengukur luasnya wilayah MCA keterlibatan dalam stroke, dan hasil setelah perawatan dengan
rt-PA. Volume infark kecil pada tahap awal stroke bisa secara signifikan lebih sulit dideteksi,
terutama bagi mereka dengan kurang pengalaman melakukannya dan terutama jika waktu tidak
mencukupi diperbolehkan untuk penilaian. CT non kontras juga menyediakan informasi berharga
tentang sisa otak yang dicitrakan.