Critical Appraisal

Effects of nutritional intervention upon bone turnover in elderly hip

fracture patients. Randomized controlled trial
Anne C. Torbergsen, Leiv O. Watne, Frede Frihagen, Torgeir B. Wyller, Morten Mow

Disusun Oleh:
Dhia Ulfajri Handayani (406171055)
Esterlita Dessy Djuliana (406171056)
Hans Frewin (406182033)
Ryan Juliansyah (406182004)
Ni Luh Putu Citramas Laras Diantika (406182035)
Elvia Roza (406182036)
Derwin Cahyadi (406182042)
Nashruta Nissatul A’la (406182043)

Pembimbing:
Dr. dr. Meilani Kumala, Sp.GK (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN GERIATRI SASANA TRESNA

WERDHA KARYA BHAKTI RIA PEMBANGUNAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 20 MEI 2019 – 30 JUNI 2019
1. Pendahuluan
Patah tulang pinggul merupakan penyebab penting hilangnya fungsi dan hilangnya
independensi. Prevalensi fraktur panggul di Oslo dilaporkan menjadi yang tertinggi di
dunia dan kepadatan mineral tulang (bone mineral density “BMD”) pada pria dan
wanita lanjut usia di Oslo termasuk yang terendah di Eropa. Penanda turnover tulang
(Bone turnover markers “BTM”) meningkat dengan bertambahnya usia dan
peningkatan BTM biasanya diamati pada pasien osteoporosis. Kami sebelumnya
melaporkan bahwa vitamin dikaitkan dengan BTM yang diukur sebelum operasi pada
pasien patah tulang pinggul. BMI rendah adalah hal yang umum pada pasien patah
tulang pinggul, dan banyak pasien menderita penurunan berat badan lebih lanjut setelah
patah tulang. Intervensi nutrisi pada pasien patah tulang pinggul menunjukkan hasil
yang bervariasi. Ini mungkin memiliki efek pada pasien dengan kondisi yang sehat dan
bugar, tetapi tidak semua pasien merasakan manfaatnya. Asupan protein
mempengaruhi tulang dalam beberapa cara: memberikan matriks struktural tulang,
meningkatkan kadar IGF-1, dan meningkatkan penyerapan kalsium usus. Selama
asupan protein rendah, tubuh akan menggunakan protein otot untuk menyediakan
energi yang dibutuhkan oleh organ-organ fungsional, sehingga mengurangi massa otot
dan selanjutnya BMD. Efek menguntungkan pada tulang terlihat untuk suplementasi
vitamin D dan Ca, dan beberapa bukti menunjukkan efek menguntungkan juga untuk
vitamin K. Salah satu peran vitamin K adalah mempertahankan kalsium dalam tulang.
Peningkatan risiko patah tulang pinggul terlihat dengan asupan rendah vitamin K1.
Kami sebelumnya melaporkan rendahnya vitamin K1 pada pasien patah tulang pinggul
dibandingkan dengan kontrol yang sehat. Asupan rendah dari makanan kaya vitamin
K1 dilaporkan di Norwegia.

2. Tujuan Penelitian
Mencari tahu efek suplementasi vitamin K1, vitamin D dan Ca pada penanda turnover
tulang pasien geriatri.
a. Gambaran Umum Penelitian
Pasien yang memenuhi kriteria penelitian dibagi secara acak menjadi kelompok
intervensi nutrisi dan kelompok perlakuan standar. Kemudian dilakukan penilaian
 terhadap penanda turnover tulang, berat badan dan kemampuan fisik kedua
kelompok pada awal masuk dan follow up akhir 4 bulan.
3. Metode Penelitian
 PICO:
o P : Pasien geriatri yang mengalami fraktur pinggul
o I : Suplementasi vitamin D, K, A, C, E dan saran nutrisi
o C : Perlakuan standar tanpa suplementasi dan saran nutrisi
o O : Suplementasi 25 (OH) D dan vitamin K1 tidak berkorelasi dengan
peningkatan penanda pergantian tulang.
 Kriteria inklusi:
o Fraktur harus merupakan hasil dari trauma energi yang rendah, yang
didefinisikan sebagai jatuh dari ketinggian yang sama dengan diri sendiri atau
dari tingkat yang tidak lebih tinggi dari 1 m.
o Persetujuan yang sah dari pasien
 Kriteria eksklusi:
o Pasien dianggap hampir mati saat masuk (ditentukan oleh ahli bedah ortopedi
yang merawat berdasarkan pengalaman klinis mereka).
 Desain studi: Randomized controlled trial
o Pengumpulan Data
 Inklusi pasien: September 2009 - April 2011
 Masa follow up: 4 bulan
 Para pasien secara berturut-turut dimasukkan dan diacak di ruang gawat
darurat oleh ahli bedah ortopedi atas panggilan ke unit ortogeriatrik
(kelompok intervensi) atau ke bangsal ortopedi standar (perawatan seperti
biasa/kontrol) saat masuk untuk patah tulang pinggul.
 Tujuan
 Primer: mengtahui perbedaan BTM antara kelompok intervensi
dan kontrol
 Sekunder: mengetahui perbedaan dalam perubahan berat badan
dan kemampuan fisik antara kelompok
 Karakteristik dasar dikumpulkan oleh staf proyek yang sama pada pasien
intervensi dan kontrol, tetapi ahli gizi di unit ortogeriatrik tidak pernah
memasuki bangsal ortopedi.
  Timbangan kursi yang sama digunakan pada dua kelompok perlakuan
untuk mencatat berat awal.
 Aktivitas dasar kehidupan sehari-hari diukur menggunakan Barthel ADL
Index (BADL).
 Follow up 4 bulan setelah fraktur oleh perawat yang tidak mengetahui
alokasi pengobatan. Berat diukur menggunakan timbangan berdiri portabel,
pasien mengenakan pakaian ringan. Ketinggian diukur menuju dinding
menggunakan pita pengukur. Timbangan kursi dan skala portabel
dikalibrasi sebelum, selama dan pada follow up akhir 4 bulan. Pada follow-
up 4 bulan, data yang sama direkam menggunakan instrumen yang sama
untuk kekuatan genggaman tangan “Handgrip” (HGS, Jamar-Germany),
tiga pengulangan per pemeriksaan pada lengan dominan. Hasil tes handgrip
terbaik yang digunakan, dan BADL dicatat sepert baseline.
 Petugas laboratorium tidak mengetahui alokasi pengobatan.
 Vitamin yang diperiksa: vitamin K1, B1, B6, C, E, A, dan 25(OH)D,.
 BTM yang diperiksa: Total osteocalcin (total OC), undercarboxylated
osteocalcin (ucOC), bone-specific alkaline phosphatase (BALP), IGF-1,
dan prokolagen tipe I N-terminal propeptide (PINP), semua penanda
pembentukan tulang, dan juga penanda resorpsi tulang tipe C-telopeptide-
cross-linked kolagen tipe I (CTX1) dan PTH.
 Intervensi nutrisi
o Suplemen terdiri dari 150 mg vitamin K1, 20 mg vitamin D3 dan 1000 mg Ca
serta 250 mg vitamin A, 10 mg vitamin E dan asam lemak 1,2 g ω-3
menggunakan minyak ikan cod dan tablet fortifikasi Ca, vitamin D3 dan K1.
o Jika pasien menggunakan antagonis vitamin K, vitamin K1 dihilangkan dari
suplemen.
o Setelah keluar dari rumah sakit, pasien dalam kelompok intervensi
mendapatkan saran nutrisi dari ahli gizi klinis.
o Kontrol menerima perawatan biasa di bangsal ortopedi tanpa saran atau
suplemen nutrisi.
 Analisis statistik:
o Analisis perbandingan BTM antar kelompok 4 bulan setelah fraktur,
disesuaikan dengan nilai-nilai dasar.
 o Analisis tambahan dengan membandingkan BTM antara semua intervensi dan
pasien kontrol yang memiliki data yang tersedia pada 4 bulan, tanpa
menyesuaikan dengan nilai awal.
o Data disajikan sebagai rata-rata atau median ± SD atau angka (persentase).
o Student's t test atau Mann-Whitney U digunakan untuk membandingkan data
kontinu antar kelompok
o Uji Chi-square untuk membandingkan data kategorikal
o Spearman rho atau koefisien korelasi Pearson dihitung untuk mengeksplorasi
korelasi antara variabel kontinu.
o Tingkat signifikansi adalah P <0,05, dan semua nilai P bersifat dua arah (2-
tailed).
o Analisis statistik dilakukan di SPSS 18 (SPSS Inc, Chicago, IL) untuk
Windows.

4. Hasil Penelitian
4.1 Penjelasan Hasil Penelitian
• Total, 216 pasien diacak dalam OOT selama periode inklusi untuk sub analisis nutrisi,
dimana 103 untuk alasan teknis atau logistik tidak memiliki analisis darah awal yang
dilakukan. Selanjutnya 24 pasien menarik diri dari penelitian sebelum follow up bulan
ke 4, dari 24 pasien tersebut 13 sudah meninggal. Sampel darah saat 4 bulan tidak
diapatkan pada 18 pasien karena pasien menolak dalam pengambilan darah atau karena
jumlah darah yang diambil tidak mencukupi. Ini meninggalkan 71 pasien (31 pasien
intervensi dan 40 kontrol) untuk analisis primer. Tidak ada perbedaan signifikan dalam
jumlah pasien yang hilang antara intervensi dan kelompok kontrol. 65 pasien tanpa nilai
dasar diambil darahnya pada empat bulan, berkontribusi terhadap analisis tambahan
yang tidak disesuaikan sehingga terdiri dari 136 pasien (66 pasien intervensi dan 70
kontrol).
• Tidak ada perbedaan antara 2 kelompok dalam hal jenis kelamin, usia, tinggi,
berat, IMT, durasi operasi, durasi anestesi, volume total anestesi lokal, atau
jumlah total epinefrin, distribusi ahli bedah, HR intraoperatif, SBP, MBP, dan
DBP.
• Secara total 79 persen adalah perempuan. Tidak ada perbedaan yang signifikan
secara statistik dalam vitamin K1, 25 (OH) D atau dalam BTM antar pria dan
wanita yang diukur pada 4 bulan.
 • Pada 4 bulan, 25 (OH) D secara statistik secara signifikan lebih tinggi pada
kelompok intervensi daripada pada kelompok kontrol, sedangkan ada tren yang
sedikit signifikan untuk vitamin K1.
• Kedua kelompok mengalami penurunan berat badan, dan tidak ada perbedaan
dalam perubahan berat badan antara kelompok. Tidak ada perbedaan antara
kelompok yang ditemukan di BTM atau IGF1 ketika menyesuaikan untuk data
dasar.
• Dalam analisis sekunder, tidak disesuaikan yang terdiri dari semua pasien
dengan data yang tersedia pada empat bulan (n = 136), vitamin K1 serta 25 (OH)
D secara signifikan lebih tinggi pada kelompok intervensi, tetapi tidak ada
perbedaan untuk vitamin lain, BTM, atau untuk berat badan. Tidak ada
perbedaan dalam BADL atau HGS antara intervensi dan kelompok kontrol pada
follow up bulan ke-4.
• Vitamin K1 berkorelasi negatif dengan totOC, ucOC dan CTX1. 25 (OH) D
berkorelasi negatif dengan ucOC, BALP, PINP, PTH dan CTX1. Vitamin A dan
E berkorelasi negatif dengan BALP. Vitamin E berkorelasi negatif dengan
totOC dan CTX1. Korelasi positif yang kuat terlihat antara vitamin A dan IGF1,
p <0,001.
• Vitamin berkorelasi dengan kekuatan otot tangan dan dengan aktivitas kehidupan
sehari-hari yang diukur oleh HGS dan BADL, secara berurutan.
• Pada 24 pasien yang loss to follow up antara awal dan 4 bulan, nilai awal vitamin K1,
C dan B6 secara signifikan lebih rendah daripada pada pasien dengan data lengkap 4
bulan.
• Meskipun tidak signifikan secara statistik, tren yang sama terlihat untuk BMI
dan tiamin. Ada juga tren menuju PTH dan ucOC yang lebih tinggi pada pasien
yang loss to follow up dibandingkan dengan mereka yang memiliki data
lengkap.
4.2 Kesimpulan Hasil Penelitian
 Penelitian randomized controlled trial ini menyimpulkan bahwa suplementasi 25 (OH)
D dan vitamin K1 meningkatkan konsentrasi serum vitamin-vitamin ini, tetapi ini tidak
berarti peningkatan penanda pergantian tulang.
 Penelitian ini juga menyimpulkan bahwa suplementasi vitamin dan intervensi nutrisi
meningkatkan kekuatan otot tangan dan aktivitas sehari-hari namun tidak berpengaruh
pada penurunan berat badan yang terjadi pada lansia dengan fraktur tulang pinggul
5. Keterbatasan dan Kekuatan Penelitian
 Keterbatasan dan kekuatan penelitian:
1. Keterbatasan: loss to follow up pada kelompok intervensi cukup tinggi (>20%),
kelompok kontrol tidak dilarang untuk mengambil suplemen selama penelitian.
2. Kekuatan penelitian: dilakukan analisis sekunder terhadap mereka yang loss to
follow up.
6. Kesimpulan dan Saran Telaah Kritis Jurnal
6.1 Kesimpulan
 Studi ini memberikan bukti bahwa suplementasi vitamin D dan K tidak berkorelasi
secara signifikan dengan pendanda kepadatan tulang lansia.
 Kesimpulan penelitian: Penelitian ini valid, penting dan dapat digunakan sebagai
referensi untuk penelitian selanjutnya tentang intervensi nutrisi pada ortogeriatri.
6.2 Saran
 Diharapkan pada penelitian selanjutnya, dilakukan penelitian serupa dengan tambahan
upaya yang lebih aktif dalam mencegah terjadinya loss to follow up serta untuk
mencegah kelompok kontrol dalam mengambil suplementasi yang termasuk dalam
bagian dari intervensi nutrisi.
 Diharapkan pada penelitian selanjutnya, dilakukan penelitian serupa dengan
menggunakan placebo untuk meningkatkan blinding terhadap alokasi terapi.
6.3 Telaah Jurnal
Validasi: Uji Klinis Acak (Randomized Clinical Trial)

R – Was the assignment of patients to treatments randomised?

This paper: Yes √ No  Unclear 
Comment: Pertanyaan penelitian dinyatakan dengan jelas, yaitu pasien yang terdaftar secara
berturut-turut dimasukkan dan diacak di ruang gawat darurat oleh ahli bedah ortopedi atas
panggilan ke unit ortogeriatrik (kelompok intervensi) atau ke bangsal ortopedi standar
(perawatan seperti biasa) saat masuk untuk patah tulang pinggul.
R – Were the groups similar at the start of trial?

This paper: Yes√ No  Unclear 

Comment: Pertanyaan penelitian dinyatakan dengan jelas, yaitu tidak ada perbedaan antara
2 kelompok dalam hal jenis kelamin, usia, tinggi, berat, IMT, durasi operasi, durasi anestesi,
volume total anestesi lokal, atau jumlah total epinefrin, distribusi ahli bedah, HR
intraoperatif, SBP, MBP, dan DBP.
A – Aside from the allocated treatment, were groups treated equally?
This paper: Yes √ No  Unclear 
Comment: Pada penelitian ini dijelaskan bagaimana pengukuran berat, tinggi badan,
penanda turnover tulang, dan pengukuran lainnya dilakukan menggunakan alat yang sama,
dan protokol perawatan yang sama kecuali pada intervensi nutrisi yang diberikan pada
kelompok intervensi.

A – Were all patients who entered the trial accounted for And were they analysed in
the groups to which they were randomised?
This paper: Yes  No √ Unclear 
Comment: Pada penelitian terdapat proporsi loss to follow up yang cukup besar dengan
beberapa alasan seperti pasien menolak, meninggal dan alasan lainnya. Beberapa pasien
juga tidak menjalani seluruh protokol berupa pengambilan darah. Pada penelitian ini
dilakukan analisis sekunder terhadap mereka yang loss to follow up pada kelompok dimana
mereka diacak. Namun hal ini tidak cukup karena pengukuran dari data yang diteliti hanya
pada akhir 4 bulan masa follow up.
M - Were measures objective or were the patients and clinicians kept “blind” to
which treatment was being received?
This paper: Yes  No  Unclear √
Comment: Pada penelitian ini dilakukan beberapa upaya untuk “membutakan” beberapa
petugas yang terkait dalam penelitian. Ahli gizi tidak pernah masuk ke bangsal ortopedi.
Petugas laboratorium tidak mengetahui alokasi pasien, perawat yang memeriksa pasien
pada akhir masa follow up juga tidak mengetahui alokasi terapi yang diberikan. Namun,
pasien mendapatkan penjelasan dan mengetahui apakah ia mendapat intervensi atau tidak.
Intervensi berupa obat yang diberikan juga dicatat dalam rekam medis pasien. Sehingga
bisa ada kemungkinan perawat mengetahui alokasi terapi saat memeriksa pasien.
What were the results?
How are the results presented?
Comment:
1. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam vitamin K1, 25 (OH) D
atau dalam BTM antar pria dan wanita yang diukur pada 4 bulan.

2. Pada 4 bulan, 25 (OH) D secara statistik secara signifikan lebih tinggi pada
kelompok intervensi daripada pada kelompok kontrol, sedangkan ada tren yang
sedikit signifikan untuk vitamin K1.

3. Kedua kelompok mengalami penurunan berat badan, dan tidak ada perbedaan
dalam perubahan berat badan antara kelompok. Tidak ada perbedaan antara
kelompok yang ditemukan di BTM atau IGF1 ketika menyesuaikan untuk data
dasar.

4. Dalam analisis sekunder, tidak disesuaikan yang terdiri dari semua pasien dengan
data yang tersedia pada empat bulan (n = 136), vitamin K1 serta 25 (OH) D secara
signifikan lebih tinggi pada kelompok intervensi, tetapi tidak ada perbedaan untuk
vitamin lain, BTM, atau untuk berat badan. Tidak ada perbedaan dalam BADL
atau HGS antara intervensi dan kelompok kontrol pada follow up bulan ke-4.

5. Vitamin K1 berkorelasi negatif dengan totOC, ucOC dan CTX1. 25 (OH) D

berkorelasi negatif dengan ucOC, BALP, PINP, PTH dan CTX1. Vitamin A dan E
berkorelasi negatif dengan BALP. Vitamin E berkorelasi negatif dengan totOC dan
CTX1. Korelasi positif yang kuat terlihat antara vitamin A dan IGF1, p <0,001.