Anda di halaman 1dari 1

Form Assesment

Hari/tanggal : ……………………..
Pemilik Rumah : ……………………..
Kepala Keluarga : ……………………..

Umur Kondisi
Nama
L P

Umum

Jenis Rumah P SP P
Kondisi N RR RS RB LL :
Penampungan R T TU LL :
Sumber Makanan Mandiri/Bantuan

Kebutuhan/Masalah Umum

Keterangan:
P= papan, SP= Semi Permanen, P=Permanen
N=normal, RR=rusak ringan, RS=rusak sedang, RB=rusak berat
R=Rumah, T=tenda, TU=tempat umum, H=Hantara

No : Assesment
………………