PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALITIDU
JL. Raya Bojonegoro Cepu Ds. Brenggolo Kec. Kalitidu
Kode Pos 62152 telp. ( 0353 ) 511856
BOJONEGORO
email :puskesmaskalitidu@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN SPJ JAMKESDA
NOMOR : 900/ /412.202.21/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes

NIP : 19680727 200212 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kalitidu

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
Sebagai berikut :
1. Dokuman-dokuman yang yang dipersyarakat dalam rangka pengajuan klaim
kegiatan dan Pelayanan kesehatan peserta Jamkesda bulan Oktober 2019
dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu waktu.
2. Berkas yang tercantum dalam lembar Rekap Klaim tersebut adalah berkas yang
telah lengkap secara adminitratif dan benar, serta menjadi kewajiban Dinas
Kesehetan untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi dan pembayaran
tagihan klaim kepada puskesmas Kalitidu. Berkas yang tidak tercantum pada
Rekap Klaim tersebut, tidak menjadi kewajiban Dinas Kesehatan untuk
memperosesnya sebagai tagihan klaim Puskesmas Kalitidu.
3. Apabila dikemudian hari terbukti peryataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan
dilakukam proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bojonegoro, 16 Nopember 2019

Yang bertanda tangan,

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALITIDU

Dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes

NIP. 19680727 200212 1 003