Kuesioner untuk penelitian kepuasan pasien di Puskesmas

Bapak / Ibu yang terhormat,

Saya adalah mahasiswa Program Kesehatan Masyarakat di Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan yang sedang menyelesaikan tugas akhir Skripsi.
Dalam rangka mengumpulkan data, saya memohon kesediaan dan bantuan Bpk/Ibu
meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini. Hasil dari kuesioner ini sepenuhnya akan
digunakan untuk kepentingan penelitian tentang indeks kepuasan masyarakat di Puskesmas
Kampung Sawah. Jawaban kuesioner ini akan terjamin kerahasiaanya, oleh karena itu Bapak
/ibu tidak perlu menuliskan nama.
Mengingat keberhasilan penelitian ini akan sangat tergantung kepada kelengkapan
jawaban, dimohon dengan sangat agar kiranya jawaban dapat diberukan selengkap mungkin.
Kejujuran serta kesungguhan Bapak /Ibu dalam mengisi kuesioner ini akan sangat berarti dan
sangat saya hargai.

Atas kesediaan serta kerja sama Bapak/Ibu, saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Saya,

Diana Arista
PETUNJUK :
MOHON BERIKAN TANDA SILANG (X) PADA JAWABAN YANG DIPILIH.

Jenis Kelamin : Pendidikan akhir yang Anda miliki :

( ) Pria ( ) SD
( ) Wanita ( ) SLTP
( ) SLTA
Pekerjaan Anda saat ini : ( ) DIPLOMA
( ) Pelajaran Mahasiswa ( ) S-1
( ) Pegawai Negeri ( ) S-2
( ) Pegawai Swasta ( ) S-3
( ) Buruh
( ) Pedagang
( ) Tidak bekerja
( ) Lain-lain sebutkan

Umur Anda saat ini

( ) 17 – 24 tahun
( ) 25 – 34 tahun
( ) 35 – 49 tahun
( ) 50 – 64 tahun
( ) 65 tahun keatas
Keterangan cara pengisian :
Berikan tanda (X) untuk setiap penyertaan di bawah ini, sesuai dengan kepuasan anda
terhadap pelayanan yang diberikan pada kolom :
1. Kurang Sekali 2. Kurang 3. Baik 4. Baik Sekali

No PERNYATAAN KEPUASAN
Indikator : Kepuasan Pasien Rawat Jalan 1 2 3 4
1 Bagaimana pendapat saudara tentang
kepuasan prasarana dan sarana di puskesmas
ini
2 Bagaimana pendapat saudara tentang
kepuasan pelayanan di puskesmas ini
3 Bagaimana pendapat saudara tentang
kepuasan petugas di puskesmas ini
Indikator : Persyaratan 1 2 3 4
1 Bagaimana pendapat saudara tentang
kejelasan persyaratan pendaftaran untuk
berobat ke puskesmas ini
2 Bagaimana pendapat saudara tentang
kemudahan persyaratan pendaftaran di
puskesmas ini
3 Bagaimana pendapat saudara tentang
penyampaian informasi persyaratan untuk
berobat ke puskesmas ini
Indikator : Prosedur 1 2 3 4
1 Bagaimana pendapat saudara tentang
kejelasan alur pelayanan di puskesmas ini
2 Bagaimana pendapat saudara tentang
kemudahan alur pelayanan di puskesmas ini
3 Bagaimana pendapat saudara tentang media
penyampaian informasi alur pelayanan di
puskesmas ini
Indikator : Waktu Penyelesaian 1 2 3 4
1 Bagaimana pendapat saudara tentang
kecepatan waktu pada saat pendaftaran di
puskesmas ini
2 Bagaimana pendapat saudara tentang
kecepatan waktu pada saat pemeriksaan di
puskesmas ini
3 Bagaimana pendapat saudara tentang
kecepatan waktu pada saat pengambilan obat
di puskesmas ini di puskesmas ini
Indikator : Biaya/Tarif 1 2 3 4
1 Bagaimana pendapat saudara mengenai
kejelasan biaya pendaftaran di puskesmas ini
2 Bagaimana pendapat saudara mengenai
kewajaran biaya yang dikenakan ketika
berobat di puskesmas ini
3 Bagaimana pendapat saudara tentang media
penyampaian informasi mengenai biaya yang
dikenakan di puskesmas ini
Indikator : Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan 1 2 3 4
1 Bagaimana pendapat saudara mengenai
kejelasan jenis – jenis pelayanan yang ada di
puskesmas ini
Bagaimana pendapat saudara mengenai
2 kesesuaian jenis – jenis pelayanan yang ada
dengan pelayanan yang diterima
3 Bagimana pendapat saudara tentang media
penyampaian informasi tentang jenis – jenis
pelayanan di puskesmas ini
Indikator : Kompetensi Pelaksana 1 2 3 4
1 Bagaimana pendapat saudara mengenai
kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan pada saat pendaftaran
2 Bagaimana pendapat saudara mengenai
kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan pada saat pemeriksaan
3 Bagaimana pendapat saudara mengenai
kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan pada pengambilan obat
Indikator : Perilaku Pelaksana 1 2 3 4
1 Bagaimana pendapat saudara mengenai
 keramahan dan kesopanan petugas dalam
memberikan pelayanan di pendafataran
2 Bagaimana pendapat saudara mengenai
keramahan dan kesopanan petugas dalam
memberikan pelayanan pada saat pemeriksaan
3 Bagaimana pendapat saudara mengenai
keramahan dan kesopanan petugas dalam
memberikan pelayanan pada saat
pengambilan obat
Indikator : Penanganan Pengaduan, Saran dan
1 2 3 4
Masukan
1 Bagaiman pendapat saudara mengenai
ketanggapan penanganan pengaduan di
puskesmas ini
2 Bagaiman pendapat saudara mengenai
ketanggapan pemberian saran di puskesmas
ini
3 Bagaiman pendapat saudara mengenai
ketanggapan penanganan masukan di
puskesmas ini
Indikator : Sarana dan Prasarana 1 2 3 4
1 Bagaimana pendapat saudara mengenai
ketersediaan ruang pelayanan dan toilet di
puskesmas ini
2 Bagaimana pendapat saudara mengenai
ketersediaan tempat duduk di puskesmas ini
3 Bagaimana pendapat saudara mengenai
kenyamanan gedung di puskesmas ini