BERITA ACARA

Nomor : 303/
PL.02.1.BA/01/KPU/XI/2018
RAPAT PLENO TERBUKA PENYUSUNAN DAN REKAPITULASI
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) TINGKAT KELURAHAN/DESA
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada hari ….. tanggal ……. bulan ……….. tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di Kelurahan/Desa ……………… Kecamatan …………….
Kabupaten/Kota ………………. Provinsi …………….. telah melaksanakan Rapat
Pleno Penyusunan dan Rekapitulasi Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) Tingkat
Kelurahan/Desa dalam Pemilihan Umum Tahun 2019.

Dalam Rapat Pleno tersebut, PPS ………………. melakukan Rekapitulasi

Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dengan rincian sebagai berikut:

1. Penyusunan dan Rekapitulasi DPTb yang masuk dalam Pemilihan

Umum Tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut:

a. Pemilih masuk yang mengurus di daerah asal sebanyak ……

pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih
dan pemilih perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS
sesuai dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

b. Pemilih masuk yang mengurus di daerah tujuan sebanyak ……

pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih
dan pemilih perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS
sesuai dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

2. Penyusunan dan Rekapitulasi DPT yang keluar dalam Pemilihan

Umum Tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut:
 a. Pemilih keluar yang mengurus di daerah asal sebanyak ……
pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih
dan pemilih perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS
sesuai dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

b. Pemilih keluar yang mengurus di daerah tujuan sebanyak ……

pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih
dan pemilih perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS
sesuai dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

3. Penyampaian Salinan Berita Acara Rekapitulasi DPTb kepada:

a. PPK;
b. Panwaslu Kelurahan/Desa;
c. Perwakilan Peserta Pemilu tingkat Kelurahan/Desa; dan
d. Perangkat Pemerintah tingkat Kelurahan/Desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal : 5 Maret 2019

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

…………………..

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ……………………………

2. ……………………………

3. ……………………………
 BERITA ACARA

Nomor : 303/
PL.02.1.BA/01/KPU/XI/2018
RAPAT PLENO TERBUKA PENYUSUNAN DAN REKAPITULASI
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) TINGKAT KELURAHAN/DESA
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada hari ….. tanggal ……. bulan ……….. tahun dua ribu sembilan belas bertempat
di Kelurahan/Desa ……………… Kecamatan ……………. Kabupaten/Kota ……………….
Provinsi …………….. telah melaksanakan Rapat Pleno Penyusunan dan Rekapitulasi
Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) Tingkat Kelurahan/Desa dalam Pemilihan Umum Tahun
2019.
Dalam Rapat Pleno tersebut, PPS ………………. melakukan Rekapitulasi Daftar
Pemilih Tambahan (DPTb) dengan rincian sebagai berikut:

1. Penyusunan dan Rekapitulasi DPTb yang masuk dalam Pemilihan Umum Tahun
2019 dengan rincian sebagai berikut:

a. Pemilih masuk yang mengurus di daerah asal sebanyak …… pemilih dengan

rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih perempuan
berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS sesuai dengan sebagaimana
terlampir dalam Berita Acara ini.

b. Pemilih masuk yang mengurus di daerah tujuan sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih perempuan
berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS sesuai dengan sebagaimana
terlampir dalam Berita Acara ini.

2. Penyusunan dan Rekapitulasi DPT yang keluar dalam Pemilihan Umum Tahun
2019 dengan rincian sebagai berikut:

a. Pemilih keluar yang mengurus di daerah asal sebanyak …… pemilih dengan

rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih perempuan
 berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS sesuai dengan sebagaimana
terlampir dalam Berita Acara ini.

b. Pemilih keluar yang mengurus di daerah tujuan sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih perempuan
berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS sesuai dengan sebagaimana
terlampir dalam Berita Acara ini.

3. Terdapat penambahan TPS berbasis DPTb sebanyak ... TPS.

4. Penyampaian Salinan Berita Acara Rekapitulasi DPTb kepada:

a. PPK;
b. Panwaslu Kelurahan/Desa;
c. Perwakilan Peserta Pemilu tingkat Kelurahan/Desa; dan
d. Perangkat Pemerintah tingkat Kelurahan/Desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal : 5 Maret 2019

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ……………………………

2. ……………………………

3. ……………………………