PEDOMAN PELAYANAN DAN ASUHAN

TERINTEGRASI
DI RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH

PAYAKUMBUH

2018

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Pengertian

Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/bidan, nutrisionis dan
farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang terintergrasi dalam satu lokasi
rekam medis, yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi

B. Ruang Lingkup

Pelaksanaan asuhan terintergrasi dilakukan di IGD, Rawat Inap dan

Perinatologi di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa Payakumbuh.

2
 BAB II
PELAYANAN DAN ASUHAN TERINTEGRASI

1. Manajer Pelayanan Pasien (Case Manager)

Manajer Pelayanan Pasien (case manager) adalah profesional dalam RS yang
bekerja secara kolaboratif dengan PPA, memastikan bahwa pasien dirawat serta
ditransisikan ke tingkat asuhan yang tepat, dalam perencanaan asuhan yang efektif dan
menerima pengobatan yang ditentukan, serta didukung pelayanan dan perencanaan yang
dibutuhkan selama maupun sesudah perawatan RS.
Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah
sakit, staf yang bertanggung jawab secara umum terhadap koordinasi dan kesinambungan
pelayanan pasien atau pada fase pelayanan tertentu teridentifikasi dengan jelas. Staf yang
dimaksud adalah Manajer Pelayanan Pasien (case manager) yang dapat seorang dokter
atau tenaga keperawatan yang kompeten. Nama staf (manajer pelayanan pasien) ini
tercantum didalam rekam medis pasien atau dengan cara lain dikenalkan kepada semua
staf rumah sakit., serta sangat diperlukan apalagi bagi pasien-pasien tertentu yang
kompleks dan pasien lain yang ditentukan rumah sakit. Manajer Pelayanan Pasien perlu
bekerjasama dan berkomunikasi dengan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. Fungsi
Manajer Pelayanan Pasien diuraikan secara rinci dalam Panduan Pelaksanaan Manajer
Pelayanan Pasien (MPP).

2. DPJP sebagai team leader

Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang kompeten sebagai orang yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien, dan staf yang kompeten inilah yang disebut
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), yang bertanggung jawab menyiapkan
dokumentasi rencana pelayanan pasien. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di
verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya.
DPJP mengatur pelayanan pasien selama seluruh waktu rawat inap, dalam rangka
meningkatkan kontinuitas pelayanan, pengintegrasian asuhan dari para PPA, serta
menjamin kualitas pelayanan dan hasil yang diharapkan. Ada kebijakan rumah sakit yang
mengatur proses transfer tanggung jawab pasien dari satu ke orang lain, pada masa libur,
hari besar dan lain-lain. Dalam kebijakan ditetapkan dokter konsulen, dokter on call, atau
dokter pengganti yang bertanggung jawab.(lihat Panduan Pelaksanaan DPJP).

3. Pembuatan Catatan Asuhan Pasien Terintegrasi

Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) harus dicatat
dalam berkas rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan perjalanan asuhan yang
dialami pasien di RS, mulai dari Assesmen Awal sampai pada Resume Pulang.
Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem Oriented Medical
record (POMR) yaitu dengan pola S (subyektif, keterangan/keluhan pasien), O (objektif,
fakta yang ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan fisik dan penunjang), A (analisis,
merupakan kesimpulan/diagnose yang dibuat berdasarkan S dan O) dan P (plan, rencana
asuhan yang akan diterapkan pada pasien).

4. Catatan Perkembangan Terintegrasi (Integrated Progress Note)

Adalah lembar pada berkas rekam medis pasien dimana semua kondisi dan
perkembangan penyakit pasien serta tindakan yang dialami pasien dicatat. Rumah sakit
menetapkan bahwa mereka yang diizinkan memberikan perintah / order menuliskan
perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam, dan lokasi itu adalah pada
lembat Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

3
 Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah, (misalnya, untuk
pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, pelayanan keperawatan dan terapi nutrisi).
Prosedur diagnostik, operasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka yang kompeten
untuk hal tersebut. Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu.
Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang seragam di rekam
medis pasien membantu terlaksananya perintah. Perintah tertulis membantu staf untuk
mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang harus
melaksanakan.
Perintah dapat ditulis pada suatu lembar perintah yang kemudian dimasukkan ke rekam
medis pasien secara periodik atau pada waktu pemulangan pasien.
Jadi semua para PPA (dokter,perawat,nutrisionis, farmasis, fisioterapis dll) akan
mencatatkan semua perkembangan pasien yang dievaluasinya pada lembar yang sama
yaitu CPPT, dengan ciri penulisan dan identitas masing masing.

5. Rencana Pemulangan (discharge planning)

Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge)Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan khusus
untuk beberapa pasien tertentu seperti rencana pemulangan pasien. Rumah sakit
mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria untuk mengidentifikasi pasien, yang
rencana pemulangannya kritis, antara lain karena umur, kesulitan mobilitas /gerak,
kebutuhan
pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktivitas hidup
seharihari. Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu
agak lama, maka proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien
diterima sebagai pasien rawat inap.

6. Pelayanan gizi bagi Pasien di RS

Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses
pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan
preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam
perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi
dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktik
lain.
Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, DPJP atau pemberi
pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai bagi
pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka
diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi dengan kebutuhan dan
rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila
mungkin, pasien
ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko
nutrisional. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen lebih lanjut. Bila
ternyata ada risiko nutrisional, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien
dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter, perawat dan ahli diet dan kalau
perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Hal yang harus dipenuhi oleh rumah sakit terkait nutrisi pasien adalah :

a) Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler
b) Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah memesan makanan
dan dicatat.

4
 c) Pesanan didasarkan atas status gizi, latar belakang agama dan budaya serta
kebutuhan pasien
d) Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan
pelayanannya
e) Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang
pembatasan diet pasien
f) Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
g) Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
h) Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
i) Distribusi makanan dilakukan tepat waktu, dan memenuhi sesuai permintaan
khusus pasien terkait waktu.
j) Praktik penanganan memenuhi peraturan dan perundangan yang berlaku
k) Pasien, termasuk pasien anak dan balita yang pada asesmen berada pada risiko
nutrisional, mendapat terapi gizi.
l) Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor
terapi gizi.
m) Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
n) Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya.

TATALAKSANA
A. Anamnesa/Pengkajian
1. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini dengan
kaidah PQRST, pemeriksaan fisik, data sosial budaya dan spiritual serta hasil
penunjang diagnostik
2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat
dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam pertama
atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat di
tambahkan oleh tenaga medis
3. Anamnesa ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam medis :
untuk dokter mengisi pada kolom profesi dokter yang diawali dengan menulis
A : baru mengisi assesmen, untuk tenaga perawat/bidan, nutrionis,dan farmasi
diawali menulis S:sebagai data subyektif hasil dari keluhan pasien dan
O:nsebagai data obyektif dengan mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik dan
data diagnostik

B. Penegakan Diagnosa
1. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis menegakkan
diagnose berdasarkan tanda dan gejala yang obnormal dari hasil pemeriksaan
yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan
2. Tenaga perawat menentukan diagnose keperawatan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah
Patologi, etiologi dan simtom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediaakan
3. Tenaga bidan menentukan diagnose kebidanan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah
Grafida, partus ke dan anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta yang
ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan

5
 4. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai
dengan profesi tim: dokter diawali menulis D: kemudian tulis diagnose bisa
tetap atau diagnose baru, untuk tenaga perawat/bidan,nutrionis dan farmasi
ditulis A: isi diagnose baru atau tetap

C. Perencanaan dalam asuhan

Perencanaan asuhanan ditulis dalam kolom perencaanaan yang terintergrasi
dari beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi dan farmasi
1. Dokter mengisi perencaanaan therapy dalam bentuk intruksi
2. Perawat/bidan mengisi perencana asuhan berasal dari assesmen yang
direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan
kolaborasi dan koordinasi
3. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis
tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien
4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis
dalam pemberian obat
5. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah
6. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi: dokter
mengisi I (intruksi) kemudian diisi apa yang direncakan, untuk
perawat/bidan,nutrionis dan farmasi diawali menulis P (plant) baru isi
perencanaan lanjutannya

D. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang
pengisian implementasi
1. Dokter, perawat/bidan, nutrionis dan farmasi mengisi implentasi langsung
diisikan dalam rekam medis setelah selai tindakan pada kolom implentasi
dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan
2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif

E. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan
dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan
ditanyakan kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang
dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang
diagnostic sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan;
1. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis dan farmasi
mendiskusikan hasil perkembangan atasa tindakan yang sudah dilakukan
2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau
dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru

F. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan pasien kepada pasien dan

keluarga
Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik
pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil
keluarga pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiahkan pada
pasien

6
 BAB III
DOKUMENTASI

1. Format Rekam Medis No…….

2. Teknik pengisian rekam medis No…
3. SPO Diskusi
4. SPO Komunikasi
5. SPO Konsultasi

7
 BAB IV

PENUTUP

Panduan ini disusun untuk menjadi acuan pelaksanaan Asuhan Pelayanan yang
terintegrasi sesuai prosedur di RSKIA Annisa Payakumbuh. Tentunya masih banyak
kekurangan dan kelemahan dalam pembuatan panduan ini, karena keterbatasan
pengetahuan dan kurangnya rujukan atau referensi.
Tim Penyusun berharap berbagai pihak dapat memberikan kritik dan saran yang
membangun demi kesempurnaan panduan di kesempatan berikutnya.

8
 Ditetapkan di Payakumbuh, 02 April 2018
Direktur RSKIA Annisa

dr. Loly Gusvita Reni, MARS