Anda di halaman 1dari 26

PANDUAN PERENCANAAN

PEMULANGAN (DISCHARGE
PLANNING) DAN PROSES
PEMULANGAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM PINDAD

TAHUN
2019
Lampiran Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Umum Pindad
Nomor : Skep/7/RSU-P/VIII/2019
Tanggal : 20 Agustus 2019

BAB I
DEFINISI
A. Definisi Umum
Beberapa istilah yang terdapat pada panduan ini diantaranya :
1. Perencanaan Pemulangan Pasien / P3 (Discharge Planning)
Discharge Planning merupakan suatu proses sistematis
perencanaan asuhan pasien setelah keluar dari rumah sakit.
Sasaran dari proses ini adalah memenuhi kebutuhan pelayanan
pasien yang berkelanjutan dari pelayanan kesehatan di rumah sakit
menuju fasilitas pelayanan kesehatan lanjutan. Discharge Planning
sudah dibuat dan atau direncanakan pada saat pasien masuk
rumah sakit dan rencana asuhan pelayanan pasien dibuat dan
termasuk salah satu assessmen awal pasien masuk rumah sakit.
2. Resume Medis (Rawat Inap)
Merupakan ringkasan yang menggambarkan kondisi mulai pasien
masuk rumah sakit yang berisi alasan masuk rumah sakit, hasil
pemeriksaan fisik dan lainnya yang penting, prosedur diagnostik
dan pengobatan serta tindakan yang telah dilakukan, pemberian
medikamentosa dan obat waktu pulang, kondisi pasien waktu
pulang dan instruksi follow up dan dapat dipergunakan oleh praktisi
kesehatan yang bertanggungjawab untuk pelayanan selanjutnya.
3. Resume Rawat Jalan
Merupakan rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat
pelayanan lanjutan, misal pasien-pasien yang terlihat banyak
masalah, pasien dengan penyakit kronis dan komplek yang sering
datang ke berbagai poli di RS.
4. Pulang Sembuh
Yaitu penghentian layanan kesehatan yang diberikan rumah sakit
karena pasien telah dinyatakan sembuh oleh dokter, sehingga
pasien layak untuk dipulangkan.
5. Pulang Atas Permintaan Sendiri

1
Adalah istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan pasien yang
menolak perawatan yang diajukan pihak rumah sakit atau menolak
nasehat medis karena berbagai alas an. Alasan yang paling sering
dikemukakan adalah karena tidak ada biaya.
6. Pulang meninggal
Adalah penghentian semua jenis layanan kesehatan yang
diperlukan pasien karena pasien sudah meninggal.
7. Keluar rumah sakit tanpa pemberitahuan
Adalah pasien yang keluar rumah sakit tanpa pamit/pemberitahuan
kepada petugas selama proses rawat inap berlangsung dan secara
medis belum diizinkan pulang / keluar rumah sakit.

2
BAB II
RUANG LINGKUP

A. PRINSIP PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN YANG EFEKTIF


1. Skrining pasien yang membutuhkan perencanaan pemulangan
(Discharge Planning) dibuat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP) sejak pasien rawat inap, untuk menentukan pasien
memenuhi kriteria perencanaan pemulangan pasien.
2. Pasien yang memenuhi kriteria perencanaan pemulangan pasien
(P3) dibuatkan perencanaan pemulangan pasien oleh DPJP
Bersama PPA lainnya dan difasilitasi oleh MPP.
3. Perkiraan lama dirawat didokumentasikan dan dikomunikasikan
kepada pasien dan keluarga dalam waktu sesegera mungkin sejak
pasien rawat inap.
4. Rencana pemulangan pasien dibuat dalam bentuk suatu alur
proses yang linier, mulai dari proses pendokumentasian asuhan
pasien, pemberian resep, pemesanan transportasi, dan
penjadwalan pemeriksaan penunjang yang diperlukan.
5. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning) merupakan
salah satu kegiatan pada asuhan pasien yang dilaksanakan oleh
para professional pemberi asuhan (PPA) yang bekerja secara tim
sesuai konsep pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered
Carei) dan DPJP sebagai ketua tim (clinical / team leader) harus
proaktif melakukan koordinasi dan mengintegrasikan asuhan
pasien serta berkomunikasi HCU dan efektif dalam tim sehingga
proses pemulangan pasien terlaksana dengan baik.
6. Perencanaan pemulangan pasien / P3 dilakukan dengan
mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis.
7. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia
pelayanan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien.

3
8. Rencana pemulangan pasien ke rumah atau ke tempat keluarga
harus berdasarkan dengan kondisi pasien dan kebutuhan akan
kelanjutan pelayanan yang bisa berarti rujukan ke dokter spesialis,
terapis rehabilitasi atau kebutuhan preventif yang dilaksanakan di
rumah oleh keluarga, sehingga bila ada indikasi rumah sakit dapat
membuat rencana kontinuitas pelayanan yang diperlukan pasien
sedini mungkin.
9. Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) yang bertanggung jawab
atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan
pasien untuk dipulangkan berdasarkan kebijakan serta
mengikutsertakan keluarga dan membuat resume asuhan pasien
(Resume Medis) sebelum pasien pulang dari rumah sakit yang
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
10. Untuk pasien yang tidak langsung di rujuk ke rumah sakit lain
instruksi yang jelas dimana dan bagaimana menerima pelayanan
lanjutan adalah sangat penting untuk mendapatkan hasil yang
optimal sesuai yang diharapkan.
B. SASARAN
1. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
2. Perawat / bidan rawat inap
3. Ahli Gizi
4. Apoteker
C. KEGIATAN
1. Skrining
a. Melakukan skrining kebuuhan perencanaan pemulangan pasien
dengan mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis.
b. Melakukan skrining dengan mengembangkan mekanisme seperti
daftar kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan
perencanaan pemulangan pasien/P3 antara lain karena umur,
kesulitan mobilitas / gerak, kebutuhan pelayanan medis dan

4
keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktivitas sehari
-hari.
c. Melakukan asesmen kebutuhan khusus pasien dalam
perencanaan individual
d. Melakukan asesmen kebutuhan tenaga kesehatan multidisiplin
e. Menentukan informasi / edukasi kesehatan yang diperlukan pada
saat pemulangan pasien
2. Perencanaan
a. Penentuan kriteria pasien yang membutuhkan perencanaan
pemulangan pasien
b. Menentukan kebutuhan pemulangan pasien dengan
mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis.
c. Penentuan tenaga kesehatan yang diperlukan untuk pemulangan
pasien
d. Pembuatan rujukan yang diperlukan pada saat pemulangan
pasien, apabila dimungkinkan rujukan keluar rumah sakit
ditujukan kepada individu atau badan secara spesifik
e. Penentuan Pendidikan pasien dan keluarga pada saat
pemulangan pasien
f. Menentukan rencana hari perawatan pasien berdasarkan
Panduan Praktik Klinis pasien/ Alur Perjalanan Klinis / Clinical
Pathways dan diinformasikan kepada pasien / keluarga.
3. Implementasi
a. Mencari solusi apabila ditemukan pasien yang rencana
pemulangannya kriris dengan menyiapkan segala sesuatunya
sebelum proses pemulangan.
b. Menyiapkan kebutuhan pelayanan selanjutnya baik pelayanan
penunjang maupun pelayanan medis seperti pelayanan social,
nutrisi, finansial, psikologi dan pelayanan penunjang lainnya.

5
c. Memberikan edukasi atau pendidikan kepada pasien bekerjasama
dengan tim PKRS apabila diperlukan sesuai dengan kebutuhan
pasien
d. Persiapan Pemulangan Pasien
4. Evaluasi
a. Discharge Planning dibuat sejak assessmen awal pasien rawat inap
b. Pendidikan pasien dan keluarga dilaksanankan sebelum
pemulangan pasien
c. Kesiapa pasien dan keluarga sebelum pemulangan pasien
d. Tersedianya kebutuhan pelayanan lanjutan sebelum pemulangan
pasien.
D. KRITERIA PEMULANGAN PASIEN
1. Keadaan umum baik
2. Hemodinamik stabil
3. Kriteria pemulangan sesuai dengan Panduan Praktik Klinis Rumah
Sakit Umum Pindad
E. KRITERIA PASIEN YANG MEMBUTUHKAN PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN / P3 (DISCHARGE PLANNING)
1. Pasien Lanjut Usia (umur >60 tahun)
Pasien lanjut usia mayoritas memiliki keterbatasan fisik, seperti
penurunan penglihatan, penurunan pendengaran, kelemahan fisik.
Maka diperlukan persiapan pemulangan sesuai kebutuhan pasien.
2. Pasien dengan keterbatasan gerak/ mobilitas
Pasien dengan keterbatasan gerak atau mobilitas diperlukan
persiapan pemulangan sesuai kebutuhan, yaitu pada pasien
stroke dengan hemiparese, pasien dengan fraktur anggota gerak.
3. Pasien yang perlu perawatan atau pengobatan lanjutan
Pasien yang perlu perawatan atau pengobatan lanjutan
diperlukan persiapan pemulangan sesuai kebutuhan yaitu pasien
yang perlu perawatan luka, konsumsi obat rutin, antara lain pasien
DM, hipertensi, gagal ginjal, jantung, bayi baru lahir, pasien pulang

6
dengan kateter, pasien pulang dengan NGT, pasien pulang
dengan drain, pasien riwayat kejang.
4. Pasien yang perlu bantuan untuk melakukan aktivitas sehari – hari
Pasien yang perlu bantuan untuk melakukan kativitas sehari –
hari dikarenakan kelemahan fisik, keterbatasan gerak. Contoh
bayi baru lahir, pasien stroke, pasien dengan cacat mental.

7
BAB III
TATA LAKSANA
A. TATALAKSANA UMUM
1. Skrining pasien yang membutuhkan perencanaan pemulangan
(Discharge Planning) dibuat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP) sejak pasien rawat inap, untuk menentukan pasien
memenuhi kriteria perencanaan pemulangan pasien.
2. Pasien yang memenuhi kriteria perencanaan pemulangan
pasien /P3 dibuatkan (Discharge Planning) oleh DPJP dan
berkoordinasi dengan Profesional Pemberi Asuhan lainnya
(perawat, ahli gizi, dan farmasi ) dan difasilitasi oleh MPP, serta
mengikutsertakan pasien dan keluarga, di dokumentasikan di FRM
7
3. Discharge Planning mencakup perencanaan lama dirawat, harus
dikomunikasikan kepada pasien atau keluarga sejak awal MRS,
dan didokumentasikan dalam rekam medis FRM 7
4. Rumah sakit mengidentifikasi kebutuhan tindak lanjut pelayanan
pasien setelah dipulangkan dengan koordinasi dokter DPJP, yang
bisa berupa organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan
di lingkungan pasien yang sangat berhubungan dengan pelayanan
yang ada di rumah sakit serta populasi pasien.
5. Ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap dipulangkan harus
sesuai dengan kriteria pemulangan pasien di Panduan Praktik
Klinis Rumah Sakit Umum Pindad.
6. Resume medis dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang yang
berisi indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, komorbiditas,
riwayat kesehatan, temuan fisik penting dan temuan lain, tindakan
diagnostic, prosedur terapi yang telah dikerjakan, obat yang
diberikan selama rawat inap, obat yang harus digunakan di rumah,
kondisi pasien saat pulang, innstruksi tindak lanjut, dan
ditandatangani pasien/ keluarga.

8
7. Resume Medis Pasien Pulang dibuat rangkap 4, 1 lembar diberikan
kepada pasien, 1 lembar lainnya untuk penjamin, 1 lembar lainnya
diberikan untuk tenaga kesehatan yang bertanggungjwab
memberikan tindak lanjut asuhan kepada pasien, dan 1 lembar
lainnya dimasukkan dalam rekam medis pasien.
8. Pasien rawat jalan dengan diagnosis yang kompleks dan / atau
yang menerima asuhan yang kompleks, pasien dengan penyakit
kronis yang berobat ke rumah sakit lebih dari 3 kali harus dibuatkan
profil ringkas medis rawat jalan.
9. Profil ringkas medis rawat jalan dibuat oleh seorang DPJP untuk
menghindari duplikasi dari pengobatan yang berisi tentang
diagnosis penting, alergi obat – obatan yang sekarang diminum,
tindakan pembedahan di masa lalu, dan riwayat hospitalisasi masa
lalu, uraian klinis penting, dan rencana penting.
10. PRMRJ dimasukkan dalam rekam medis pasien rawat jalan pada
bagian depan sehingga dapat dengan mudah dibaca oleh DPJP
11. PRMRJ terkini merupakan hasil dari pemeriksaan 3 bulan terakhir
12. Petugas poli rawat jalan ( asisten dokter) dan petugas rekam medis
yang menjaga kelangsungan PRMRJ
13. Pasien rawat inap atau pasien rawat jalan yang memilih pulang
atas permintaan sendiri, ada resiko berkenaan dengan pengobatan
yang tidak adekuat yang dapat berakibat cacat permanen atau
kematian maka:
a. Rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alas
an pasien keluar rumah sakit apakah atas permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan
program pengobatan.
b. Rumah sakit harus menjelaskan kemungkinan / konsekuensi
terbaik sampai terburuk atas keputusan yang diambil
c. Rumah sakit menjelaskan bahwa putusan yang diambil
menjadi tanggung jawab pasien dan keluarga dan tidak akan
menyangkutpautkan / menuntut rumah sakit, apabila ada

9
keluarga yang dokter maka rumah sakit akan menjelaskan
kepada dokter tersebut
d. Rumah sakit telah memberikan penjelasan mengenai
alternatif pengobatan selanjutnya
e. Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan
berikutnya dari pasien diberitahu tentang kondisi tersebut
14. Pasien atau keluarga mengisi surat pernyataan Pulang Atas
Permintaan Sendiri (APS) yang ditandatangani oleh pasien/
keluarga atas sepengetahuan DPJP dan segala resiko menjadi
tanggungjawab pasien dan keluarga.
15. Rumah sakit tidak mengizinkan pasien izin meninggalkan rumah
sakit selama periode tertentu.
16. Apabila pasien meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri), rumah sakit melakukan identifikasi pasien yang
menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri /
lingkungan dan melaporkan kepada pihak berwenang bila ada
indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan.
17. Untuk pasien yang pulang karena sudah meninggal maka dokter
jaga yang menyatakan pasien meninggal atau dokter yang merawat
harus membuatkan surat kematian yang berisi identitas pasien dan
waktu pasien meninggal. Surat kematian dibuat rangkap tiga, 1
lembar Salinan diberikan kepada keluarga pasien dan Salinan
satunya dimasukkan dalam rekam medis pasien dan 1 lembar
sebagai dokumen untuk pembayar / asuransi.

B. TATALAKSANA PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN /P3


(DISCHARGE PLANNING)
1. Pelajari riwayat penyakit pasien, status pemeriksaan fisik dan
progress selama perawatan di Rumah Sakit sejak rawat inap.
2. Lakukan skrining pasien yang membutuhkan perencanaan
pemulangan sejak assessmen awal pasien rawat inap, apabila

10
salah satu kriteria tersebut ada maka dibuatkan perencanaan
pemulangan pasien /P3 sebagai berikut antara lain rencana tindak
lanjut pengobatan, rencana homecare, modifikasi gaya hidup,
pencegahan infeksi, persiapan lingkungan rumah, perawatan
lanjutan, perawatan diri, pemberian obat secara mandiri, jenis dan
jumlah diit, tenaga khusus dirumah, bantuan untuk melakukan
aktifitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan), identifikasi transportasi
yang digunakan saat pulang.
3. Apabila perencaaan pemulangan pasien belum terselesaikan pada
saat pasien MRS, lengkapi dengan sasaran jangka pendek dan
jangka panjang dengan kolaborasi antara dokter, perawat dan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya.
4. Apabila terdapat perubahan pada perencanaan pemulangan pasien
maka didokumentasikan di form discharge planning halaman 2
5. Identifikasi kebutuhan tindak lanjut pelayanan pasien setelah
dipulangkan dengan koordinasi dokter DPJP, apabila diperlukan
lakukan perencanaan rujukan pasien dengan sarana pelayanan
kesehatan di lingkungan tempat tinggal pasien.
6. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang
7. Lengkapi surat rujukan dan lakukan komunikasi dengan tempat
rujukan sasaran
8. Identifikasi kebutuhan Pendidikan pasien dan keluarga, lakukan
perencanaan dan penjadwalan dengan Tim PKRS (Promosi
Kesehatan Rumah Sakit) untuk pelaksanaan penyuluhan pasien.

C. TATALAKSANA PEMULANGAN PASIEN SEMBUH


1. Instruksi pemulangan pasien ditentukan oleh DPJP dan
disampaikan kepada perawat.
2. Perawat mengkoordinasikan dengan petugas terkait apabila
diperlukan penyuluhan mengenai kasus tertentu yang diperlukan
oleh pasien, misalnya penyuluhan asupan gizi, dsb.

11
3. Perawat mendata dan mengumpulkan hasil pemeriksaan, obat
-obatan yang belum terpakai dan memisahkan obat yang
dikembalikan ke unit farmasi atau yang tetap dikonsumsi di rumah.
4. Proses administrasi disesuaikan untuk pasien umum, ataupun
pasien JPPK.
5. Apabila pasien membutuhkan transportasi, maka perawat akan
menghubungi petugas ambulance.
6. Perawat menyiapkan form resume medis pasien pulang dan
meminta dokter untuk mengisi dan melengkapi form tersebut.
7. Pasien diberi resume medis sebanyak 2 lembar, 1 lembar untuk
pasien digunakan untuk control, 1 lembar lainnya untuk fasilitas
kesehatan dikomunitas dimana pasien berada yang memberikan
bantuan pelayanan lanjutan untuk kesinambungan asuhan pasien.
8. Berikan informasi kepada pasien dan keluarga secara tepat dengan
cara yang sederhana dan mudah dimengerti, tentang obat untuk di
rumah, nama dan lokasi untuk pelayanan lanjutan, kapan kembali
ke rumah sakit untuk control, dan kapan pelayanan mendesak
harus didapatkan.
9. Tentukan kebutuhan transportasi pasien menuju rumah
10. Setelah seluruh proses administrasi selesai, maka pasien
dipulangkan.

D. TATALAKSANA PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI


1. Apabila ada pasien rawat inap atau rawat jalan memilih pulang
karena menolak nasehat medis dan ada resiko pengobatan yang
tidak adekuat yang dapat berakibat cacat permanen atau kematian
maka ada proses penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien.
2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak
mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
3. Rumah sakit melakukan identifikasi alas an kenapa pasien tersebut
menolak nasehat atau menghendaki penghentian pengobatan dan

12
meminta pulang atas permintaan sendiri sehingga dapat
berkomunikasi secara lebih baik dengan mereka.
4. Perawat atau bidan yang bertugas memberi tahu secara langsung
kepada DPJP saat visite atau memberi tahu melalui telepon apabila
pasien tersebut menolak nasehat medis atau menolak pengobatan
dan menginginkan pulang dengan alasan tertentu.
5. DPJP menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
konsekuensi dari keputusan mereka, segala resiko dan
kemungkinan segala sesuatu yang terjadi apabila pasien dan
keluarga tetap mengehndaki pulang sebelum kondisi belum
memungkinkan untuk dipulangkan.
6. DPJP juga menjelaskan tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
7. Apabila DPJP tidak berada ditempat maka mendelegasikan kepada
perawat atau bidan yang bertugas untuk menjelaskan kepada
pasien dan keluarga tentang resiko yang terjadi dan
didokumentasikan dalam Catatan Informasi dan Edukasi Pasien
Terintegrasi.
8. Apabila diketahui ada keluarganya seorang dokter atau dokter
keluarga diberitahu dan dijelaskan tentang resiko jika pasien tetap
menginginkan untuk pulang, apabila dalam keluarganya tidak ada
yang dokter maka dijelaskan alternatif pelayanan dan pengobatan
yang diperlukan pasien dan penjelasan mengenai kebutuhan
pelayanan darurat apabila terjadi sesuatu dirumah.
9. Apabila setelah dijelaskan pasien atau keluarga tetap memutuskan
untuk pulang maka segala resiko yang terjadi atas diri pasien
menjadi tanggung jawab pasien sendiri atau keluarga dan apabila
dikemudian hari terjadi sesuatu yang tidak diharapkan bukan
menjadi tanggung jawab DPJP atau rumah sakit.
10. Perawat menyiapkan surat pernyataan pulang atas permintaan
sendiri dan pasien atau keluarga wajib mengisi form tersebut
secara lengkap beserta alasan mengapa dibawa pulang, surat

13
tersebut ditandatangani oleh pasien atau keluarga, saksi dari rumah
sakit dan saksi dari pihak pasien.
11. Perawat mendata dan mengumpulkan hasil pemeriksaan, obat –
obatan yang belum terpakai dan memisahkan obat yang
dikembalikan ke unit farmasi atau yang tetap dikonsumsi di rumah.
12. Apabila pasien membutuhkan transportasi, maka perawat akan
menghubungi petugas ambulans.
13. Setelah proses administrasi selesai maka pasien siap dipulangkan.

E. TATALAKSANA PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT TANPA


PEMBERITAHUAN SELAMA RAWAT INAP/ JALAN
1. Petugas yang mengetahui tidak adanya pasien dalam ruang rawat
inap atau di rawat jalan melaporkan kejadian terlebih dahulu
kepada kepala shift / kepala ruangan kemudian dihubungkan ke
satpam untuk mengecek apakah pasien tersebut masih berada di
lingkungan rumah sakit.
2. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien yang menderita penyakit
yang berpotensi membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3. Jika pasien ditemukan di lingkungan rumah sakit, petugas
mengajak kembali pasien ke ruang perawatan dengan cara yang
baik.
4. Jika pasien tidak ditemukan di lingkungan rumah sakit, satpam
melapor p-ada coordinator ruang perawatan untuk menghubungi
nomor kontak yang tertera di rekam medis pasien untuk mencari
kemungkinan keberadaan pasien.
5. Jika pasien diketahui berada di luar rumah sakit, keluarga
diinformasikan bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas
kondisi pasien setelah meninggalkan rumah sakit dan dimohon
untuk menyelesaikan administrasi jika pasien merupakan pasin
umum.

14
6. Jika pasien tetap tidak dapat ditemukan, coordinator ruang
perawatan melaporkan kepada kepala bidang pelayanan medok
dan DPJP.
7. Kepada bidang pelayanan medik selanjutnya akan melaporkan ke
bagian billing untuk penyelesaian administrasi yang terkait dengan
pasien. Untuk pasien umum, kepala bidang pelayanan medik akan
menugaskan petugas untuk menagihkan biaya perawatan ke
alamat yang tertulis pada data pasien.
8. Rumah sakit melaporkan kepada polisi bila ada indikasi kondisi
pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
9. Rumah sakit tidak bertanggung jawab atas kondisi pasien pada
saat keluar rumah sakit tanpa pemberitahuan / pamit/ kabur dari
rumah sakit.

F. TATALAKSANA PASIEN PULANG DI LUAR JAM KERJA


1. Rumah sakit memperbolehkan pasien pulang di luar jam kerja
sesuai Instruksi pemulangan pasien d oleh DPJP dan disampaikan
kepada perawat.
2. Perawat mengkoordinasikan dengan petugas terkait apabila
diperlukan penyuluhan mengenai kasus tertentu yang diperlukan
oleh pasien, misalnya penyuluhan asupan gizi, dsb.
3. Perawat mendata dan mengumpulkan hasil pemeriksaan, obat
-obatan yang belum terpakai dan memisahkan obat yang
dikembalikan ke unit farmasi atau yang tetap dikonsumsi di rumah.
4. Proses administrasi disesuaikan untuk pasien umum, ataupun
pasien JPPK.
5. Apabila pasien membutuhkan transportasi, maka perawat akan
menghubungi petugas ambulance.
6. Perawat menyiapkan form resume medis pasien pulang dan
meminta dokter untuk mengisi dan melengkapi form tersebut.
7. Pasien diberi resume medis sebanyak 2 lembar, 1 lembar untuk
pasien digunakan untuk control, 1 lembar lainnya untuk fasilitas

15
kesehatan dikomunitas dimana pasien berada yang memberikan
bantuan pelayanan lanjutan untuk kesinambungan asuhan
pasien.Berikan informasi kepada pasien dan keluarga secara tepat
dengan cara yang sederhana dan mudah dimengerti, tentang obat
untuk di rumah, nama dan lokasi untuk pelayanan lanjutan, kapan
kembali ke rumah sakit untuk kontrol, dan kapan pelayanan
mendesak harus didapatkan.
8. Tentukan kebutuhan transportasi pasien menuju rumah
9. Setelah seluruh proses administrasi selesai, maka pasien
dipulangkan.

G. TATALAKSANA PASIEN PULANG MENINGGAL


1. Apabila ada pasien yang dinyatakan meninggal oleh dokter jaga
maka harus segera dilaporkan kepada DPJP.
2. Surat kematian dibuat oleh dokter jaga UGD yang menyatakan
pasien telah meninggal atau dokter yang merawat apabila dokter
tersebut berada di tempat.
3. Dokter jaga UGD atau dokter yang merawat pasien menjelaskan
kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien dan perawat yang
bertugas memberi dukungan kepada keluarga.
4. Keluarga pasien diberitahu bahwa pasien akan dibersihkan dan
dibawa ke kamar jenazah.
5. Perawat atau bidan yang bertugas menghubungi petugas kamar
jenazah / petugas keamanan
6. Surat Kematian yang berisi identitas pasien, alamat, waktu
meninggal dan dokter yang menyatakan meninggal dibuat oleh
dokter jaga ugd atau dokter yang merawat, yang dibuat rangkap
dua, satu diberikan kepada keluarga pasien dan satu lembar lagi
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
7. Jenazah dibawa ke kamar jenazah oleh petugas keamanan dan
atau perawat yang bertugas dan jenazah boleh dibawa oleh
keluarga.

16
8. Perawat yang bertugas menyiapkan administrasi atas pasien
tersebut.
9. Setelah semua administrasi selesai sesuai dengan ketentuan yang
berlaku maka jenazah diperbolehkan dibawa pulang dengan
menggunakan ambulans jenazah. Jenazah diperbolehkan di bawa
pulang setelah 2 jam, gelang identitas dilepaskan ketika jenazah
akan dipindahkan ke ambulans jenazah dengan cara menunjukkan
kepada keluarga wajah dari jenazah benar dan identitas di gelang
sesuai.

17
BAB V
DOKUMENTASI
1. FORM DISCHARGE PLANNING
PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)
Tanggal Pengisian : …………………………….............................. Jam :
………..
Diagnosa Medis Awal : …………………………….............................. hari
Rencana Lama dirawat : …………………………….............................. hari
Kriteria Discharge Planning :
1. Umur ≥ 60 tahun □ Ya □ Tidak
2. Keterbatasan mobilisasi / gerak / penggunaan alat □ Ya □ Tidak
bantu gerak
3. Penyak kronis dan membutuhkan pengobatan □ Ya □ Tidak
secara kontimyu (DM, hipertensi
4. Membutuhkan perawatan lanjutan (pasien pulang □ Ya □ Tidak
yang masih terpasang kateter, NGT, drain, double
lument, canule tracheostomy).
5. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari. □ Ya □ Tidak
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang di atas,
maka dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai berikut :
Medis : Paraf
□ Rencana tindak lanjut pengobatan Konfirmasi
□ Rencana control ulang
□ Rencana Homecare
………………………………………………………………………
………………
Perawat / Bidan : Paraf
□ Modifikasi gaya hidup (aktifitas, merokok, diit, stress, dll) Konfirmasi
□ Pencegahan infeksi
□ Persiapan lingkungan rumah
□ Perawtan lanjutan (rawat luka, perawtan NGT/kateter,
manajemen laktasi, dll)
□ Kebutuhan & jenis transportasi saat pemulangan
………………………………………………………………………
…………….
Gizi : Paraf
□ Jenis & jumlah diit Konfirmasi
□ Pembatasan diit (jenis & ukuran) yang dibolehkan/tidak
………………………………………………………………………
……………
Farmasi : Paraf
□ Penggunaan obat yang benar secara mandiri Konfirmasi
□ Efek samping potensial interaksi obat
………………………………………………………………………
………………

18
Pasien/Keluarga Dokter Penanggung Jawab Pasien

( …………………………… ) ( ……………………………… )
Nama Terang Nama Terang

CATATAN APABILA ADA PERUBAHAN PERENCANAAN PEMULANGAN

TANGGAL & PROFESI CATATAN NAMA DAN


JAM PARAF

19
2. FORM PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
PERNYATAAN PULANG
ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, diisi oleh pasien/keluarga

Nama Lengkap / Jenis Kelamin : L/P*)


Umur / Tgl Lahir :
Alamat Lengkap :
RT/RW : ………….
Kel/Desa :
Kec :
Kota/Kab :
Nomor KTP / SIM / Paspor *) :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah mendapat penjelasan dari dokter


dan mengerti mengenai kemungkinan-kemungkinan bahaya serta resiko yang akan
timbul apabila menghentikan rawat inap terhadap pasien yang belum sembuh dari
penyakitnya dan dalam keadaan Gawat Darurat diharapkan datang ke Faskes terdekat
atau UGD Rumah Sakit Umum Pindad.
Memerlukan kontrol : Ya, Tanggal...................Jam...............
Ke klinik ..............................................
Tidak
Dengan demikian saya menyatakan untuk :

MENOLAK / MENGHENTIKAN *) RAWAT INAP


Terhadap: diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu / lainnya yaitu: *) (lainnya harap tuliskan)
Nama Lengkap / Jenis Kelamin : L/P*)
Umur / Tgl Lahir :
Alamat Lengkap :
RT/RW :
Kel/Desa :
Kec :
Kota/Kab :
Dirawat di Ruang : diisi oleh Perawat/Bidan
Nomor Rekam Medis : diisi oleh Perawat/Bidan
Selama berada di luar RSU Pindad beralamat di :

No Telepon yang bisa dihubungi :

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan serta
menerima semua resiko dan tidak akan menuntut kepada pihak siapapun/pihak manapun
dan saya telah mendapat penjelasan tentang risiko/tanggung jawab dari keputusan yang
saya ambil.

Turen, Tanggal ……… Bulan ……………………… Tahun 20…… diisi oleh pasien/keluarga

DPJP Yang Menyatakan

diisi oleh dokter diisi oleh pasien/keluarga


…………………………………… …………………………

Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan

1. SAKSI 1 (Pihak Keluarga) Nama Terang Tanda Tangan


Diisi nama terang & tanda tangan ................................. .............

Nama Terang Tanda Tangan


2. SAKSI 2 (Pihak Rumah Sakit) .................................. ..............
Diisi nama terang & tanda tangan
*) lingkari yang perlu

20
3. FORM DISCHARGE SUMMARY
RINGKASAN PASIEN PULANG
(DISCHARGE SUMMARY)
Tanggal Masuk: Tanggal Keluar/ Meninggal:

Diagnosa / Masalah pada saat masuk:

Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan Penunjang :

Pengobatan di RS dan hasil konsultasi (jika ada)/ Rawat bersama (jika ada):

Alergi:  Ya, Sebutkan : Efek samping obat :  Ya, Sebutkan :

 Tidak  Tidak

Diagnosa Utama : ICD :

Diagnosa Sekunder : ICD :

Tindakan : ICD :

Kondisi pasien saat keluar dari RS :  Perbaikan  Pulang atas permintaan sendiri  Rujuk.
 Meninggal*)

Informasi lainnya (jika ada) :

Obat Pulang :(Nama obat, dosis, frekuensi, cara pemberian)

Instruksi Perawatan Lanjutan dan Pemeriksaan yang belum selesai (aktivitas, alat bantu, alat medis,
diet):

Memerlukan kontrol :  Tidak

 Ya, tanggal……..Jam…… Pada Keadaan darurat harap datang / hubungi


UGD RSU PINDAD TELP : (0341)-827295
Ke poliklinik……………….

Turen …………….jam………………
Dengan ini saya menyatakan telah diberikan
penjelasan mengenaihal tersebut diatas.
Dokter Penanggungjawab pasien
Penerima ringkasan pulang
Pasien/keluarga
(………………………………………………………..)
(…………………………………………………..)
Nama terang dan tanda tangan
Nama terang dan Tanda tangan

21
4. SURAT KEMATIAN

SURAT KEMATIAN
NO.SK/ /YK/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.
Jabatan :
RSU PINDAD TUREN

Menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : th
Alamat :

Telah meninggal dunia pada :


Hari :
Tanggal :
Pukul : WIB
Tempat : RSU PINDAD TUREN

Disebabkan

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Dibuat :
Turen
Pada Tanggal :

dr.

5. FORM INSTRUKSI PASIEN PULANG RAWAT JALAN

22
INTRUKSI TINDAK LANJUT PASIEN RAWAT JALAN

DPJP : ……………………………………………………………………..
OBAT YANG DIBAWA PULANG :

HAL-HAL YANG HARUS DILAKUKAN DI RUMAH :

DIET :

DOKUMEN YANG DISERAHKAN :

Pemberian pelayanan mendesak / darurat, apabila


……………………………………………………………………………………
……………………...
……………………………………………………………………………………
…………………….
Dibawa ke
……………………………………………………………………………………
…………………......

RENCANA PEMERIKSAAN/KONTROL SELANJUTNYA :

□ TIDAK KONTROL
□ KONTROL
□ UGD □ Poli Umum □ Poli spesialis □ Lain-
lain…………………………………..........
Hari : …………… tanggal : …………… Pukul : …………….. No
telepon : ………………….
Nama dokter : ……………………….. Tempat : ………………………
□ LAIN-LAIN
……………………………………………………………………………………
……………………

Turen, …………………………Diserahkan

(……………………………………)
Nama terangDiterima
Pasien/Keluarga

Keterangan : diisi khusus (………………………………………)


untuk pasien-pasien rawat jalan yang perlu perawatan lanjutan missal pasien
pulang terpasang catheter, perlu rawat luka,
Namapasien
terangcidera kepala sedang dsb.

23
6. FORM RESUME MEDIS RAWAT JALAN

Dikeluarkan di :Turen
Pada tanggal : 20 Agustus 2019

RUMAH SAKIT UMUM PINDAD


KEPALA

SAJI PURBORETNO

SAJI PURBORETNO

24
25