ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN
GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR ; CONGESTIVE
HEART FAILURE (CHF) DI RUANG CEMPAKA
RSUD KABUPATEN SUMEDANG

Disusun Oleh :

Delia Wati Putri (89190008)

Ekanti Pratiwi (89190013)

Ida Yuli Yuniarti (89190021)

M. Zaenal Arifin (89190024)

Lalas Lestari (89190026)

Rini Gustini (89190029)

Rismawati Samadi (89190003)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BSI BANDUNG

2019
1. PENGKAJIAN
1.1.Identitas Klien
Nama lengkap : Ny. S
No RM :
Tempat, tanggal lahir : Umur : tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan :
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat :

Tanggal masuk RS : 30 Oktober 2019

Tanggal pengkajian : 30 Oktober 2019
Golongan darah :
Diagnosa medis : Observasi dispneu ec CHF
1.2.Identitas Penanggung Jawab
Nama lengkap :
Umur : tahun
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat : SDA
Hub. dengan klien :
1.3.Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas.
1.4.Riwayat Kesehatan Klien

1.4.1. Riwayat Kesehatan Klien Sekarang

Pada saat dikaji, klien mengatakan sesak nafas, sesak bertambah
berat jika banyak beraktivitas dan berkurang jika klien beristirahat. Klien
mengatakan esak yang dirasakan seperti tertimpa beban berat. Sesak
 dirasakan sama berat pada kedua sisi dada. Klien mengatakan akibat dari
sesaknya membuat aktivitas klien menjadi terbatas. Sesak dirasakan tiba-
tiba.
1.4.2. Riwayat Kesehatan Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami? Klien mengatakan memiliki riwayat
penyakit jantung pada tahun 2018 dan gastritis pada tahun 2014
2) Riwayat alergi? Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat
dan makanan.
3) Kebiasaan merokok, minum kopi, alkohol? Klien mengatakan tidak
pernah merokok, minum kopi maupun alkohol.
4) Obat-obatan yang pernah atau sering dipakai?
5) Pernah dirawat? Klien mengatakan pernah dirawat pada bulan Agustus
2019 karena penyakit jantung di Ruang Cempaka RSUD Kabupaten
Sumedang.
6) Pernah operasi? Klien mengatakan tidak pernah dioperasi sebelumnya.
7) Imunisasi? Klien mengatakan tidak tahu.
1.5.Riwayat Kesehatan Keluarga

1.6.Pola Kebiasaan Sehari-hari

No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sakit
1. NUTRISI
1) Makan
 Jenis Nasi Nasi
 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
 Porsi/jumlah kalori 1 porsi ½ porsi

 Makanan kesukaan Sayur Sayur

 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

 BB/TB (Perubahan 6
bulan terakhir) 50 Kg/150 cm 50 Kg/150 cm
Baik Berkurang
 Nafsu makan
  Cara makan Sendiri Dibantu
(sendiri/dibantu)
2) Minum
 Jenis Air mineral Air mineral
 Frekuensi 4-5 x sehari 1-2 x sehari dan
cairan infus 3 x

 Jumlah/input (cc) 500 cc sehari

 Cara minum ±1500 cc ±1700 cc

(sendiri/dibantu) Sendiri Dibantu

MASALAH : Tidak ada Tidak ada

masalah masalah
2. ELIMINASI
1) BAB
 Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
 Penggunaan pencahar Tidak Tidak
 Waktu Pagi Pagi

 Warna Kuning Kuning

kecokelatan kecokelatan

 Bau, darah, lender Tidak ada Tidak ada

 Konsistensi Lembek Lembek

Tidak Tidak
 Kolostomi
Tidak ada Tidak ada
 Obstipasi
Tidak ada Tidak ada
 Diare
Sendiri Dibantu
 Cara/proses mengeluarkan
(sendiri/dibantu)
2) BAK
3 x sehari 2 x sehari
 Frekuensi
±1000 cc ±1200 cc
 Jumlah (urine output) (cc)
Kuning jernih Kuning jernih
 Warna
Tidak ada Tidak ada
 Bau, darah, lender
Tidak ada Tidak ada
 Kesulitan
Tidak ada Tidak ada
  Inkontinensia Tidak ada Tidak ada
 Hematuria Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan kateter Tidak Tidak
menggunakan menggunakan

 Cara/proses Sendiri Dibantu

mengeluarkan
(sendiri/dibantu)
MASALAH : Tidak ada Tidak ada
masalah masalah
3. ISTIRAHAT & TIDUR
1) Waktu tidur Malam Siang, malam
2) Lamanya 8 jam 10 jam
3) Kebiasaan penghantar tidur Berdo’a Berdo’a
4) Masalah tidur Tidak ada Tidak ada
5) Kegiatan yang dilakukan Menonton Mengobrol
saat istirahat televisi, bermain dengan anak
dengan cucu
MASALAH : Tidak ada Tidak ada
masalah masalah
4. KEBERSIHAN DIRI
1) Pemeliharaan badan 1-2 x sehari 1 x sehari (seka)
(mandi)
2) Pemeliharaan mulut dan 2 x sehari 2 x sehari
gigi
3) Pemeliharaan kuku 2 x 1 minggu 1 x seminggu
4) Pemeliharaan rambut 2 x seminggu
5) Cara melakukan Sendiri Dibantu
(sendiri/dibantu)
MASALAH : Tidak ada Tidak ada
masalah masalah
5. AKTIVITAS/LATIHAN
1) Olahraga Jarang Tidak pernah
 2) Kegiatan diwaktu luang Menonton televisi Mengobrol
dan bermain dengan anak
dengan cucu

3) Cara melakukan Sendiri Sendiri

(sendiri/dibantu)
MASALAH : Tidak ada Tidak ada
masalah masalah

1.7. Keadaan Lingkungan/Tempat Tinggal

1) Sanitasi lingkungan/rumah tinggal? Klien mengatakan terdapat ventilasi dari
jendela, sumber air bersih dari sumur, terdapat saluran pembuangan, cahaya
matahari dapat masuk kedalam ruangan.
2) Bentuk rumah? Klien mengatakan bentuk rumahnya permanen.
3) Endemis? Klien mengatakan tidak ada wabah penyakit disekitar rumah
1.8. Pemeriksaan Fisik Pendekatan Sistem
Keadaan umum : Klien tampak lemas
Kesadaran (GCS) : E4 M6 V5 (Compos mentis)
Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg, N : 70x/mnt, R : 25x/mnt, S : 36ºC
BB/TB : 50Kg/150cm

1.8.1. Sistem Pernafasan

1) Inspeksi
Terdapat pernafasan cuping hidung, bentuk dada simetris, dada
bergerak simetris, retraksi intercostalis (-), RR : 25x/mnt, klien terlihat
sesak nafas
2) Palpasi
Vocal fremitus teraba sama dikedua sisi punggung, tarikan nafas
simetris dikedua punggung.
3) Perkusi
Dada kiri : ICS 1-2 resonan, dada kanan : ICS 1-6 resonan.
 4) Auskultasi
Terdengar suara wheezing. Terdengar suara bronchial di trakea
inspirasi lebih panjang daripada ekspirasi, suara bronchovesikuler di
percabangan bronkus terdengar ekspirasi lebih panjang daripada
inspirasi, suara vesikuler diseluruh lapang paru inspirasi dan eskpirasi
terdengar sama panjang.
1.8.2. Sistem Kardiovaskular
1) Inspeksi
Konjungtiva tidak anemis, sianosis (-), pucat (-), peningkatan jvp (-),
klien mengatakan nyeri dada
2) Palpasi
Kulit teraba lembab, tidak ada clubbing finger, CRT <2 detik
3) Perkusi
Dada kiri : ICS 2-5 dullness
4) Auskultasi
Bunyi jantung : terdengar suara S2 lebih jelas di ICS 2 sebelah kiri dan
kanan sternum (katup aorta dan pulmonal), terdengar suara S1 lebih
jelas di ICS 5 (katup bicuspid dan trikuspidalis)
1.8.3. Sistem Pencernaan
1) Inspeksi
Bentuk abdomen datar, asites (-), tidak ada kelainan umbilicus, striae (-
), perlebaran pembuluh darah (-), Terdapat luka bekas operasi pada
abdomen kiri atas dengan panjang ±10 cm vertikal. Keadaan luka
bersih, tidak tampak kemerahan, tidak ada pus, tidak ada perdarahan.
2) Auskultasi
Terdengar bising usus 7x/menit
3) Perkusi
Timpani (lambung), Dullness (hepar).
4) Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri atas, tidak ada distensi
abdomen.
1.8.4. Sistem Muskuloskeletal
1) Inspeksi
Kontraksi abnormal dan tremor (-), deformitas (-), pembengkakan (-),
ekstremitas simetris, kulit tampak kering, ROM klien baik, klien
tampak lemah, kekuatan otot 5 5

5 5
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan krepitasi (-), tidak ada kelemahan saat
bergerak, kekuatan otot 5 pada semua ekstremitas.
1.8.5. Sistem Persarafan
1) Nervous I (Olfaktorius)
Rongga hidung tidak tersumbat dan bersih. Klien dapat menebak bau
kayu putih dengan mata tertutup.
2) Nervous II (Optikus)
Klien mengatakan tidak mengalami katarak dan infeksi pada mata.
Klien dapat membaca buku dengan jarak 30 cm dengan jelas. Klien
dapat menyebutkan dan melihat benda (pulpen) yang diperlihatkan oleh
pemeriksa.
3) Nervous III, IV, VI (Okulomotoris, troklear, dan abdusen)
Tidak terdapat edema palpebral, tidak ada hiperemi konjungtiva, dan
tidak ada ptosis kelopak mata. Reaksi pupil terhadap cahaya (+), ukuran
pupil ±2-3 mm. Tidak ada perdarahan pupil. Pergerakan bola mata klien
normal dan dapat mengikuti arah telunjuk pemeriksa.
4) Nervous V (Trigeminus)
Klien dapat merasakan sentuhan halus (kapas), tajam (jarum), tumpul
(pulpen), dan getar (garputala), pada daerah wajahnya dengan mata
tertutup. Refleks kornea (+), klien dapat mengatupkan rahang dan
merapatkan gigi. Gerakan mengunyah klien simetris.
5) Nervous VII (Facialis)
 Klien dapat merasakan rasa asin dan manis. Klien dapat tersenyum,
mengangkat kedua alis bersamaan, dan dapat menggembungkan pipi.
6) Nervous VIII (Vestibulokoklearis)
Tes weber baik, tes rinne (+), klien tidak dapat melakukan rombers tes
karena merasa pusing jika berdiri terlalu lama dan nyerinya bertambah
jika bergerak.
7) Nervous IX dan X (Glosofaringeus dan vagus)
Saat klien mengucapkan aaaa uvula terletak ditengah dan palatum
sedikit terangkat. Gag refleks (+), refleks menelan (+), tidak ada
kesulitan menelan.
8) Nervous XI (Asesoriss)
Klien dapat menggerakkan kedua bahu secara bersamaan dan klien
dapat menoleh ke kanan dan kiri. Klien dapat menempelkan telinga ke
bahu. Klien dapat menahan saat bahu ditahan dengan tangan pemeriksa.
Klien juga dapat melawan tahanan yang diberikan pemeriksa pada
pipinya.
9) Nervous XII (Hipoglosus)
Klien dapat menggerakkan kedua lidahnya ke kiri dan kanan. Klien
dapat mendorong pipi dengan ujung lidah.
1.8.6. Sistem Indera
Sistem pengelihatan
1) Inspeksi
Warna kelopak mata sama dengan area sekitarnya, pertumbuhan bulu
mata merata, konjungtiva merah muda, sklera berwarna putih, pupil
bereaksi terhadap cahaya, pupil isokor, gerakan bola mata normal.
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
Sistem Pendengaran dan Bicara
1) Inspeksi
Ukuran telinga luar simetris, warnanya sama dengan area sekitar
telinga, tidak ada lesi dan massa, telinga tengah bersih, tidak ada tanda
peradangan dan perdarahan, tidak ada cairan yang keluar, tidak ada lesi
 dan benjolan. Membrane tympani berwarna keabu-abuan. Cara bicara
kllien lancar.
2) Palpasi
Tidak ada nyerti tekan, rinne (+), tes pendengaran weber (+).
1.8.7. Sistem Reproduksi
1) Payudara
Kedua payudara simetris, tidak ada lesi atau massa, tidak ada benjolan,
puting susu menonjol, tidak ada keluaran pus atau cairan dari puting
susu.
2) Genitalia
Kebersihan vagina baik, tidak ada tanda-tanda infeksi, terdapat
pemasangan kateter urine, klien mengatakan tidak ada masalah dengan
sistem reproduksinya, klien mengatakan masih menstruasi setiap
bulannya.
1.8.8. Sistem Integumen
1) Inspeksi
Turgor kulit baik (<2detik), kulit lembab, mukosa bibir lembab, tidak
ada pruritus
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pitting edema
1.9.Status Psikologis
1) Kesesuaian perilaku verbal & nonverbal
Perilaku verbal : klien mengatakan nyeri pada abdomen sebelah kiri. Perilaku
nonverbal : klien terlihat meringis kesakitan.
2) Emosi (stabil/tidak)
Stabil
3) Persepsi terhadap penyakitnya
Klien mengatakan akan menjalani segala usaha untuk sembuh dengan
semangat dan yakin.
4) Masalah penyakit terhadap kehidupan klien & keluarga
 Klien mengatakan semenjak sakit tidak bisa bermain dengan cucunya dan tidak
bisa menjalankan tugas sebagai ibu rumah tangga, kebutuhan klien tampak
dibantu keluarga.
5) Konsep diri
a) Gambaran diri: klien menerima luka post operasi
b) Ideal diri: klien mengatakan merasa puas dengan apa yang telah
diraih/dimilikinya saat ini
c) Harga diri: klien mengatakan tidak masalah dengan luka post operasinya
d) Identitas diri: klien menerima jati diri nya sebagai perempuan
e) Peran diri: klien merupakan seorang istri dan ibu dari kedua anaknya.
Klien adalah seorang ibu rumah tangga. Klien mengatakan ingin segera
sembuh agar dapat berperan dan beraktivitas seperti semula
MASALAH : Tidak ada masalah
1.10. Status Sosial
1) Komunikasi
a) Bicara (kooperatif/tidak/lancar)
Klien berbicara dengan kooperatif dan lancar.
b) Bahasa yang digunakan
Bahasa sunda dan Indonesia.
2) Kehidupan keluarga/masyarakat
a) Orang yang paling berharga bagi klien
Klien mengatakan orang yang paling berharga adalah keluarga
(suami dan anak-anak).
b) Hubungan klien dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarga baik, dapat dilihat dari keluarga
klien yang selalu menemani dan menyemangati klien.
c) Peran klien dalam keluarga dan masyarakat
Peran klien dalam berkeluarga dan bermasyarakat baik
d) Hubungan dengan petugas dan klien lain
Hubungan klien dengan petugas dan klien lain baik, dapat dilihat
dari klien yang ramah terhadap petugas dan klien lain.
MASALAH : Tak ada masalah
1.11. Status Spiritual
1) Keyakinan agama
Beragama islam
2) Ketaatan beribadah
Klien mengatakan shalat 5 waktu
3) Cara melakukan ibadah selama sakit
Klien mengatakan shalat diatas tempat tidur
4) Keyakinan terhadap sakit
Klien mengatakan penyakit yang dialaminya merupakan ujian dari
Allah SWT.
5) Keyakinan terhadap penyembuhan
Klien mengatakan akan menjalani usaha untuk sembuh dengan
semangat dan yakin.
1.12. Data Penunjang
1) Laboratorium
Tanggal Jenis Hasil Harga
Satuan Interpretasi
& Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
Hematologi
Hemoglobin 11,2 12,3-15,3 gr/dl Rendah
17 Leukosit 84.000 4500-10.000 mm3 Normal
Oktober Trombosit 284.000 150.000- mm3 Normal
2019 450.000
Hematokrit 35,2 40-52 % Rendah

2) Rontgen abdomen

3) Pemeriksaan penunjang lainnya

EKG (20/09/2019) : sinus takikardia dengan HR 102x/menit.

1.13. Terapi/Pengobatan
 1) Paracetamol infus 3x500 mg
2) Meropenem 1x1gr
3) Amlodipine 1x10mg
4) Ketorolac
5) Ceftriaxone
2. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Nefrolithiasis
1.
- Klien mengakatakan ↓
nyeri pada luka bekas Pembedahan
operasinya ↓
- Klien mengatakan Terputusnya kontinuitas
nyeri bertambah jika jaringan
bergerak ↓
- Klien mengatakan Stimulus nyeri
skala nyeri 5 dari 0-10 menstimulasi nosiseptor
- Klien mengatakan di perifer
nyeri seperti tersayat- ↓
Gangguan rasa
sayat Impuls nyeri diteruskan
nyaman; nyeri
DO : oleh serabut afferen (A
- Klien tampak meringis delta dan C) me medula
kesakitan saat bergerak spinalis melalui dorsal
- Terdapat luka post horn
operasi pada abdomen ↓
kiri atas dengan Impuls bersinapsis di
panjang ±10 cm substansi gelatinosa
vertikal (lamina II dan III)
- TD : 130/90 mmHg, N ↓
: 90x/mnt, R : 37x/mnt, Impuls melewati traktus
S : 35,9ºC spinothalamus
 ↓

Impuls masuk ke
formation retikularis

Persepsi nyeri

Gangguan rasa nyaman :

nyeri
2. DS : Nefrolithiasis
- Klien mengatakan ↓
nyeri bertambah saat Pembedahan
bergerak ↓
DO : Terputusnya kontinuitas
- Klien tampak kesakitan jaringan
saat bergerak ↓
- Kekuatan otot Stimulus nyeri
5 5 menstimulasi nosiseptor
5
5 5 di perifer
- Klien tampak bedrest ↓ Intoleransi aktivitas
di tempat tidur Impuls nyeri diteruskan
- Kebutuhan klien oleh serabut afferen (A
tampak dibantu delta dan C) me medula
keluarga spinalis melalui dorsal
- Terpasang kateter urine horn
pada klien ↓
Impuls bersinapsis di
substansi gelatinosa
(lamina II dan III)
↓
 Impuls melewati traktus
spinothalamus

Impuls masuk ke
formation retikularis

Persepsi nyeri

Gangguan rasa nyaman :

nyeri, kelemahan

Intoleransi aktivitas
3. DS :
Nefrolithiasis
- Klien mengatakan
↓
nyeri pada luka
Pembedahan
operasinya
↓
DO :
Terputusnya kontinuitas
- Terdapat luka operasi
jaringan
pada abdomen kiri atas Kerusakan integritas
↓
dengan panjang ±10 kulit
Luka post operasi
cm vertikal
↓
- Keadaan luka bersih,
Kerusakan integritas
tidak ada pus, tidak ada
kulit
kemerahan, dan tidak
ada perdarahan

4. DS : Nefrolithiasis
Defisiensi
- Klien mengatakan tidak ↓
pengetahuan
tahu tentang perawatan Pembedahan
 luka post operasi ↓
dirumah Kurang informasi
DO : mengenai perawatan luka
- Klien tampak bingung ↓
saat ditanya tentang Defisiensi pengetahuan
perawatan luka

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan luka insisi
2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri luka post operasi
3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tindakan operasi
4) Defisiensi pengetahuan tentang perawatan luka dirumah berhubungan dengan
kurang informasi tentang perawatan luka dirumah
4. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DIAGNOSA
1 Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Untuk membantu mengetahui penyebab
keperawatan selama 3x24 komprehensif termasuk lokasi, nyeri dan memberikan informasi tentang
jam diharapkan masalah karakteristik, durasi, frekuensi, kemajuan atau perbaikan penyakit,
teratasi dengan kriteria kualitas dan faktor presipitasi terjadinya komplikasi dan keefektifan
hasil: intervensi
1. Klien mampu 2. Kurangi faktor presipitasi nyeri 2. Lingkungan yang bising dapat
mengontrol nyeri seperti lingkungan yang bising meningkatkan ketidaknyamanan pasien
(mengetahui sehingga dapat meningkatkan nyeri yang
penyebab nyeri, dialami pasien.
mampu 3. Pertahankan posisi semifowler 3. Posisi semifowler dapat menurunkan
menggunakan teknik tekanan intra abdomen sehingga dapat
manajemen nyeri menurunkan nyeri
nonfarmakologi) 4. Berikan informasi dan ajarkan 4. Saat proses inspirasi, oksigen masuk ke
2. Klien mengatakan manajemen nyeri non paru-paru lalu terjadi proses metabolisme
nyeri berkurang aerob. Proses ini menghasilkan oksigen
 dengan skala nyeri 2 farmakologi: teknik relakasi nafas yang kemudian dibawa ke peredaran
(0-10) dalam pada pasien darah dan diserap oleh sel-sel tubuh.
3. Klien menyatakan Sehingga kadar oksigen dalam tubuh
rasa nyaman setelah menjadi adekuat sehingga dapat
nyeri berkurang meningkatkan relaksasi dan mengurangi
nyeri
5. Membantu dalam menghilangkan cemas
5. Sediakan waktu untuk mendengar
dan memusatkan kembali perhatian yang
dan mempertahankan kontak
dapat menurunkan nyeri serta dapat
dengan pasien
meningkatkan koping pasien.
6. Obat analgetik bekerja dengan
6. Kolaborasi pemberian obat
menghentikan impuls sinaps ke serabut P
analgetik sesuai indikasi:
sehingga impuls nyeri yang di persepsikan
- Ketorolac 30mg/ampul drip RL
ke otak ditekan dan ambang nyeri yang
500 ml 3x1.
dirasakan pasien berkurang atau hilang.
2 Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi kehilangan atau 1. Untuk melihat kemampuan klien dalam
keperawatan selama 4x24 gangguan keseimbangan gaya upaya pencegahan risiko jatuh atau cedera
jam diharapkan masalah jalan dan kelemahan otot 2. Untuk membantu pasien mandiri secara
teratasi dengan kriteria 2. Bantu klien beraktivitas secara bertahap dalam memenuhi kebutuhannya.
hasil: bertahap 3. Untuk meningkatkan aktivitas secara
1. Tanda-tanda vital 3. Anjurkan klien beristirahat bila bertahap dan melatih otot
dalam batas normal terjadi kelelahan dan kelemahan,
2. Klien mampu anjurkan klien melakukan
berpindah posisi aktivitas semampunya 4. Untuk membantu klien dalam memenuhi
dengan atau tanpa 4. Libatkan keluarga dalam kebutuhannya
bantuan pemenuhan kebutuhan pasien
3. Klien mampu seperti: personal hygine
melakukan aktivitas (mandi/seka, kebersihan mulut dan
sehari-hari (ADLs) gigi, kebersihan kuku), makan,
secara mandiri dan minum serta eliminasi (BAK,
bertahap BAB), dll
3 Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan pasien untuk
1. Pakaian yang longgar dapat menurunkan
keperawatan selama 3x24 menggunakan pakaian yang
tekanan pada kulit sehingga dapat
jam diharapkan masalah longgar
meningkatkan sirkulasi, menurunkan
teratasi dengan kriteria 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan
panas pada tubuh klien.
hasil: kering
2. Kulit yang lembab merupakan tempat
1. Perfusi jaringan 3. Observasi luka: lokasi, luas luka,
perkembanganbiakan mikroorganisme
normal tanda-tanda infeksi
yang menyebabkan infeksi pada kulit
2. Tidak ada tanda- 4. Lakukan perawatan luka secara
klien. Sehingga kulit yang bersih dan
tanda infeksi rutin dengan prinsip steril
kering perlu dipertahankan untuk
3. Menunjukan (perawatan luka dilakukan setiap 1
mencegah infeksi pada kulit klien.
pemahaman dalam hari sekali jika luka masih basah,
3. Untuk mengetahui proses penyembuhan
proses perbaikan namun jika luka sudah kering
luka klien
kulit dan mencegah perawatan luka dilakukan setiap 3
4. Untuk mempercapat proses penyembuhan
terjadinya cedera hari sekali)
luka dan mencegah infeksi
berulang 5. Kolaborasi dengan ahli gizi
5. Protein albumin bekerja sama dengan
4. Menunjukan tentang pemberian diet TKTP
vitamin K dan beberapa komponen dalam
terjadinya proses (tinggi kalori tinggi protein)
tubuh lainnya termasuk hemoglobin yang
penyembuhan luka
berperan dalam memberi oksigen pada
 area yang mengalami luka sebagai proses
regenerasi sel dan penyembuhan luka.
Sehingga makanan yang mengandung
tinggi protein dapat mempercepat proses
penyembuhan luka.
4 Setelah dilakukan asuhan 1. Berikan penilaian tentang tingkat
1. Untuk menilai sejauh mana informasi atau
keperawatan selama 2x24 pengetahuan klien tentang
pengetahuan yang dimiliki klien
jam diharapkan masalah perawatan luka
2. Untuk memberikan informasi kepada
teratasi dengan kriteria 2. Ajarkan perawatan luka secara
keluarga dan memberikan contoh tentang
hasil: rutin dengan prinsip steril dengan
perawatan luka yang akan dilakukan di
1. Klien dan keluarga teknik demonstrasi
rumah sehingga klien dan keluarga dapat
menyatakan 3. Bertanya kembali atas prosedur
melakukan secara mandiri di rumah.
pemahaman tentang perawatan luka yang telah
3. Untuk menilai pemahaman yang dapat
prosedur perawatan disampaikan kepada klien dan
tersampaikan kepada klien dan keluarga
luka yang benar keluarga
2. Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/
 tim kesehatan
lainnya.

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
TANGGAL/JA
DIAGNO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
M
SA
1 17 Oktober 2019 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. Klien mengakatakan nyeri pada luka bekas
secara komprehensif termasuk operasinya dan bertambah jika bergerak.
lokasi, karakteristik, durasi, Nyeri yang dirasakan seperti tersayat-sayat
frekuensi, kualitas dan faktor dengan skala nyeri 5 (0-10).
presipitasi Terdapat luka post operasi pada abdomen
kiri atas dengan panjang ±10 cm vertical,
klien tampak meringis kesakitan saat
bergerak, TD : 130/90 mmHg, N :
90x/mnt, RR : 24x/mnt, S : 37,2ºC

2. Lingkungan tenang, tidak bising. Klien

tampak tenang
 3. Klien tampak lebih nyaman dengan posisi
2. Mengurangi faktor presipitasi
semifowler
nyeri seperti lingkungan yang
4. Klien dapat mengikuti dengan baik dan
bising.
tampak lebih rileks setelah diajarkan
3. Mempertahankan posisi
teknik relaksasi nafas dalam.
semifowler
5. Klien tampak lemas, tampak ekspresi
4. Memberikan informasi dan
meringis, klien belum mampu untuk
ajarkan manajemen nyeri non
banyak berinteraksi dengan lingkungan
farmakologi: teknik relakasi nafas
6. Klien tampak lebih nyaman setelah
dalam pada pasien
diberikan obat analgetik, klien mengatakan
5. Menyediakan waktu untuk
nyeri yang dirasakan berkurang menjadi 4
mendengar dan mempertahankan
(0-10)
kontak dengan pasien
6. Mengkolaborasi pemberian obat
analgetik sesuai indikasi:
- Ketorolac 30mg/ampul drip RL
500 ml 3x1 20 gtt
18 Oktober 2019 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. Nyeri sedang dengan skala nyeri 4 (0-10)
secara komprehensif termasuk pada luka bekas operasi, nyeri yang
 lokasi, karakteristik, durasi, dirasakan seperti tersayat-sayat dan
frekuensi, kualitas dan faktor bertambah jika klien banyak bergerak,
presipitasi TD : 120/80 mmHg, N : 88x/mnt, RR :
22x/mnt, S : 36,9ºC

2. Mempertahankan posisi 2. Klien tampak lebih nyaman dengan posisi

semifowler semifowler

3. Menyediakan waktu untuk 3. Klien tampak dapat berkomunikasi dengan

mendengar dan mempertahankan baik, tampak ekspresi meringis ketika

kontak dengan pasien nyeri muncul

4. Mengkolaborasi pemberian obat 4. Klien tampak lebih nyaman setelah

analgetik sesuai indikasi: diberikan obat analgetik, klien mengatakan

Ketorolac 30mg/ampul drip RL nyeri yang dirasakan berkurang menjadi 3

500 ml 2x1. (0-10)

19 Oktober 2019 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. Nyeri sedang dengan skala nyeri 4 (0-10)
secara komprehensif termasuk pada luka bekas operasi, nyeri yang
lokasi, karakteristik, durasi, dirasakan seperti tersayat-sayat dan
bertambah jika klien banyak bergerak,
 frekuensi, kualitas dan faktor TD : 120/80 mmHg, N : 85x/mnt, RR :
presipitasi 19x/mnt, S : 36,5ºC
2. Mempertahankan posisi
semifowler 2. Klien tampak lebih nyaman dengan posisi
3. Mengkolaborasi pemberian obat semifowler
analgetik sesuai indikasi: 3. Klien tampak lebih nyaman setelah
Ketorolac 30mg/ampul drip RL diberikan obat analgetik, klien mengatakan
500 ml 1x1. nyeri yang dirasakan berkurang menjadi 3
(0-10)

2 17 Oktober 2019 1. Mengobservasi kehilangan atau 1. Klien tampak lemah, klien tampak bedrest
gangguan keseimbangan gaya ditempat tidur, klien mengatakan nyeri di
jalan dan kelemahan otot bagian abdomen sebelah kiri jika banyak
2. Membantu klien beraktivitas bergerak akibat luka post operasi
secara bertahap 2. Klien belum mampu untuk melakukan
3. Menganjurkan klien beristirahat aktivitas secara mandiri
bila terjadi kelelahan dan 3. Klien dapat beristirahat dengan posisi
kelemahan, anjurkan klien semifowler
melakukan aktivitas semampunya
 4. Melibatkan keluarga dalam 4. Seluruh kebutuhan klien dibantu keluarga:
pemenuhan kebutuhan pasien mandi/seka, makan, minum, BAB/ BAK
seperti: personal hygine (terpasang kateter urine, drainase post op,
(mandi/seka, kebersihan mulut dan terpasang diapers)
gigi, kebersihan kuku), makan,
minum serta eliminasi (BAK,
BAB), dll
18 Oktober 2019 1. Mengobservasi kehilangan atau 1. Klien mengatakan masih lemas, klien
gangguan keseimbangan gaya tampak bedrest ditempat tidur, klien
jalan dan kelemahan otot mengatakan nyeri di bagian abdomen
2. Membantu klien beraktivitas sebelah kiri jika banyak bergerak akibat
secara bertahap luka post operasi
3. Menganjurkan klien beristirahat 2. Klien belum mampu untuk melakukan
bila terjadi kelelahan dan aktivitas secara mandiri
kelemahan, anjurkan klien 3. Klien dapat beristirahat dengan posisi
melakukan aktivitas semampunya semifowler
4. Melibatkan keluarga dalam 4. Seluruh kebutuhan klien dibantu keluarga:
pemenuhan kebutuhan pasien mandi/seka, makan, minum, BAB/ BAK
seperti: personal hygine
 (mandi/seka, kebersihan mulut dan (terpasang kateter urine, drainase post op,
gigi, kebersihan kuku), makan, terpasang diapers)
minum serta eliminasi (BAK,
BAB), dll
19 Oktober 2019 1. Mengobservasi kehilangan atau 1. Klien tampak lebih nyaman, klien tampak
gangguan keseimbangan gaya istirahat dengan posisi semifowler, klien
jalan dan kelemahan otot mampu berpindah posisi di tempat tidur
2. Membantu klien beraktivitas tanpa dibantu
secara bertahap 2. Klien sudah mampu untuk melakukan
3. Menganjurkan klien beristirahat aktivitas secara mandiri: makan/minum
bila terjadi kelelahan dan 3. Klien dapat beristirahat dengan posisi
kelemahan, anjurkan klien semifowler
melakukan aktivitas semampunya 4. Sebagian kebutuhan klien dibantu keluarga:
4. Melibatkan keluarga dalam mandi/seka, BAB/ BAK (terpasang kateter
pemenuhan kebutuhan pasien urine, drainase post op, terpasang diapers)
seperti: personal hygine
(mandi/seka, kebersihan mulut dan
gigi, kebersihan kuku), makan,
 minum serta eliminasi (BAK,
BAB), dll
20 Oktober 2019 1. Membantu klien beraktivitas 1. Kondisi klien lebih baik, klien mengatakan
secara bertahap dapat makan dan minum secara mandiri
2. Melibatkan keluarga dalam 2. Sebagian kebutuhan klien dibantu keluarga:
pemenuhan kebutuhan pasien mandi/seka, BAB/BAK
seperti: personal hygine
(mandi/seka, kebersihan mulut dan
gigi, kebersihan kuku), makan,
minum serta eliminasi (BAK,
BAB), dll
3 17 Oktober 2019 1. Menganjurkan pasien untuk 1. Klien mengenakan pakaian yang longgar
menggunakan pakaian yang
longgar
2. Menjaga kulit agar tetap bersih 2. Keluarga klien selalu menyeka kulit klien
dan kering sehingga kulit klien tetap bersih dan kering
3. Mengobservasi luka: lokasi, luas 3. Terdapat luka pada abdomen sebelah kiri,
luka, tanda-tanda infeksi luka memanjang secara vertikal kurang
lebih 10 cm, kulit di area jahitan tampak
 kemerahan dan terdapat darah mengering di
balutan lama, tidak terdapat bau atau
keluaran pus.
4. Klien mau dan menerima saat dilakukan
4. Melakukan perawatan luka secara perawatan luka, tampak ekspresi meringis
rutin dengan prinsip steril saat dilakukan perawatan luka
(perawatan luka dilakukan setiap 1
hari sekali jika luka masih basah,
namun jika luka sudah kering
perawatan luka dilakukan setiap 3
hari sekali) 5. Pasien puasa
5. Mengkolaborasikan dengan ahli
gizi tentang pemberian diet TKTP
(tinggi kalori tinggi protein)

18 Oktober 2019 1. Menjaga kulit agar tetap bersih 1. Kulit klien tampak bersih dan kering
dan kering
2. Mengobservasi luka: lokasi, luas
luka, tanda-tanda infeksi
 2. Luka jahitan tampak baik, tidak ada
kemerahan, tidak ada tanda-tanda infeksi

3. Melakukan perawatan luka secara (kemerahan, bau, pus, bengkak)

rutin dengan prinsip steril

(perawatan luka dilakukan setiap 1
3. Klien mau untuk dilakukan perawatan luka,
hari sekali jika luka masih basah,
tampak ekspresi meringis saat dilakukan
namun jika luka sudah kering
perawatan luka
perawatan luka dilakukan setiap 3
hari sekali)
4. Pasien diperbolehkan makan, makanan
4. Mengkolaborasikan dengan ahli
yang disipkan berupa nasi, telur, sup,
gizi tentang pemberian diet TKTP
puding dan air putih, klien tampak makan
(tinggi kalori tinggi protein)
dengan disuapi, klien tampak
menghabiskan makan setengah porsi
19 Oktober 2019 1. Mengobservasi luka: lokasi, luas 1. Luka jahitan tampak baik, tidak ada
luka, tanda-tanda infeksi kemerahan, tidak ada tanda-tanda infeksi
(kemerahan, bau, pus, bengkak)

2. Melakukan perawatan luka secara
rutin dengan prinsip steril
(perawatan luka dilakukan setiap 1
hari sekali jika luka masih basah,
namun jika luka sudah kering
perawatan luka dilakukan setiap 3
hari sekali)
3. Mengkolaborasikan dengan ahli
gizi tentang pemberian diet TKTP
(tinggi kalori tinggi protein)
4 17 Oktober 2019 1. Memberikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan klien tentang
perawatan luka
2. Mengajarkan teknik perawatan
luka dirumah secara rutin dengan
prinsip steril metode demonstrasi
2. Klien mau untuk dilakukan perawatan luka,
klien tampak lebih rileks saat dilakukan
perawatan luka
3. Pasien diperbolehkan makan, makanan
yang disipkan berupa nasi, tempe, tahu
sayur, puding dan air putih, klien tampak
makan sendiri, klien tampak menghabiskan
makan satu porsi
1. Klien dan keluarga mengatakan tidak
mengetahui mengenai perawatan luka,
klien mengatakan takut untuk mengganti
balutan sendiri, klien mengatakan tidak bisa
untuk mengganti balutan
2. Klien dapat mengikuti dengan baik
informasi yang disampaikan, klien dan
 3. Menanyakan kembali atas keluarga sering bertanya mengenai teknik
prosedur perawatan luka yang perawatan luka dirumah
telah disampaikan kepada klien 3. Klien dan keluarga bisa mengulang kembali
dan keluarga informasi yang telah disampaikan

18 Oktober 2019 1. Mengajarkan teknik perawatan 1. Klien dapat mengikuti dengan baik
luka dirumah secara rutin dengan informasi yang disampaikan. Klien
prinsip steril metode demonstrasi mengatakan sudah mengerti tentang cara
perawatan luka dirumah.

6. EVALUASI
No DIAGNOSA TANGGAL/JAM EVALUASI PARAF
1. Nyeri b.d S:
- Klien mengakatakan nyeri pada luka bekas operasinya dan bertambah jika
bergerak.
- Nyeri yang dirasakan seperti tersayat-sayat dengan skala nyeri 5 (0-10).
O:
 - Terdapat luka post operasi pada abdomen kiri atas dengan panjang ±10
cm vertical
- Klien tampak meringis kesakitan saat bergerak,
- TD : 130/90 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 24x/mnt, S : 37,2ºC
A:
Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Melakukan pengkajian nyeri
- Mengurangi faktor presipitasi nyeri seperti lingkungan yang bising.
- Mempertahankan posisi semifowler
- Mengajarkan manajemen nyeri non farmakologi: teknik relakasi nafas
dalam
- Mengkolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi: Ketorolac
30mg/ampul drip RL 500 ml 3x1 20 gtt
S:
- Klien mengakatakan nyeri berkurang dengan skala 4 (0-10)
O:
- TD : 130/90 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 24x/mnt, S : 37,2ºC
A:
Masalah gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Melakukan pengkajian nyeri
- Mempertahankan posisi semifowler
- Mengkolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi: Ketorolac
30mg/ampul drip RL 500 ml 2x1.

S:
- Klien mengatakan nyeri berkurang menjadi 3 (0-10)
O:
- Klien tampak lebih rileks
- TD : 120/80 mmHg, N : 85x/mnt, RR : 19x/mnt, S : 36,5ºC
A:
Masalah gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sepenuhnya
P:
Hentikan intervensi
S:
2. Intoleransi - Klien mengatakan nyeri di bagian abdomen sebelah kiri jika banyak
aktivitas b.d bergerak akibat luka post operasi
O: 5 5
- Kekuatan otot
5 5

- Klien tampak lemah, klien tampak bedrest ditempat tidur

- Klien belum mampu untuk melakukan aktivitas secara mandiri
- Seluruh kebutuhan klien dibantu keluarga: mandi/seka, makan, minum,
BAB/ BAK (terpasang kateter urine, drainase post op, terpasang diapers)
A:
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Mengobservasi kehilangan atau gangguan keseimbangan gaya jalan dan
kelemahan otot
- Membantu klien beraktivitas secara bertahap
- Menganjurkan klien beristirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan,
anjurkan klien melakukan aktivitas semampunya
 - Melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien seperti:
personal hygine (mandi/seka, kebersihan mulut dan gigi, kebersihan
kuku), makan, minum serta eliminasi (BAK, BAB), dll
S:
- Klien mengatakan masih lemas, klien mengatakan nyeri di bagian abdomen
sebelah kiri jika banyak bergerak akibat luka post operasi
O:

- Kekuatan otot
5 5

5 5

- Klien belum mampu untuk melakukan aktivitas secara mandiri

- Klien dapat beristirahat dengan posisi semifowler
- Seluruh kebutuhan klien dibantu keluarga: mandi/seka, makan, minum,
BAB/ BAK (terpasang kateter urine, drainase post op, terpasang diapers)
A:
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Mengobservasi kehilangan atau gangguan keseimbangan gaya jalan dan
kelemahan otot
- Membantu klien beraktivitas secara bertahap
- Menganjurkan klien beristirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan,
anjurkan klien melakukan aktivitas semampunya
- Melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien seperti:
personal hygine (mandi/seka, kebersihan mulut dan gigi, kebersihan
kuku), makan, minum serta eliminasi (BAK, BAB), dll
S:
- Klien mengatakan lebih nyaman
O:
- Kekuatan otot 5 5

5 5
- Klien mampu berpindah posisi di tempat tidur tanpa dibantu
- Klien sudah mampu untuk melakukan aktivitas secara mandiri:
makan/minum
 - Sebagian kebutuhan klien dibantu keluarga: mandi/seka, BAB/ BAK
(terpasang kateter urine, drainase post op, terpasang diapers)
A:
Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Membantu klien beraktivitas secara bertahap
- Melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien seperti:
personal hygine (mandi/seka, kebersihan mulut dan gigi, kebersihan
kuku), makan, minum serta eliminasi (BAK, BAB), dll
S:
- Klien mengatakan kondisinya jauh lebih baik
- Klien mengatakan dapat makan dan minum secara mandiri
O:
- Kekuatan otot
5 5

5 5
- Klien tampak lebih nyaman
- Sebagian kebutuhan klien dibantu keluarga: mandi/seka, BAB/BAK
 A:
Masalah intoleransi aktivitas teratasi sepenuhnya
P:
Hentikan intervensi
3. Kerusakan S:
integritas - Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi
kulit b.d O:
- Klien mengenakan pakaian yang longgar
- Keluarga klien selalu menyeka kulit klien sehingga kulit klien tetap bersih
dan kering
- Terdapat luka pada abdomen sebelah kiri, luka memanjang secara vertikal
kurang lebih 10 cm, kulit di area jahitan tampak kemerahan dan terdapat
darah mengering di balutan lama, tidak terdapat bau atau keluaran pus.
- Klien mau dan menerima saat dilakukan perawatan luka, tampak ekspresi
meringis saat dilakukan perawatan luka
- Pasien puasa

A:
Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering
- Mengobservasi luka: lokasi, luas luka, tanda-tanda infeksi
- Melakukan perawatan luka secara rutin dengan prinsip steril
- Mengkolaborasikan dengan ahli gizi tentang pemberian diet TKTP (tinggi
kalori tinggi protein)
S:
- Klien mengatakan nyeri saat perawatan luka
O:
- Kulit klien tampak bersih dan kering
- Luka jahitan tampak baik, tidak ada kemerahan, tidak ada tanda-tanda
infeksi (kemerahan, bau, pus, bengkak)
- Klien mau untuk dilakukan perawatan luka, tampak ekspresi meringis saat
dilakukan perawatan luka
- Pasien diperbolehkan makan, makanan yang disipkan berupa nasi, telur,
sup, puding dan air putih, klien tampak makan dengan disuapi, klien
tampak menghabiskan makan setengah porsi
A:
Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Mengobservasi luka: lokasi, luas luka, tanda-tanda infeksi
- Melakukan perawatan luka secara rutin dengan prinsip steril
- Mengkolaborasikan dengan ahli gizi tentang pemberian diet TKTP (tinggi
kalori tinggi protein)
S:
O:
- Luka jahitan tampak baik, tidak ada kemerahan, tidak ada tanda-tanda
infeksi (kemerahan, bau, pus, bengkak)
- Pasien diperbolehkan makan, makanan yang disipkan berupa nasi, tempe,
tahu sayur, puding dan air putih, klien tampak makan sendiri, klien
tampak menghabiskan makan satu porsi
A:
Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sepenuhnya
P:
Hentikan intervensi
S:
4. Defisiensi - Klien dan keluarga mengatakan tidak mengetahui mengenai perawatan
pengetahuan luka, klien mengatakan takut untuk mengganti balutan sendiri, klien
b.d mengatakan tidak bisa untuk mengganti balutan
O:
- Klien dapat mengikuti dengan baik informasi yang disampaikan, klien dan
keluarga sering bertanya mengenai teknik perawatan luka dirumah
- Klien dan keluarga bisa mengulang kembali informasi yang telah
disampaikan
A:
Masalah defisiensi pengetahuan teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Mengajarkan teknik perawatan luka dirumah secara rutin dengan prinsip
steril metode demonstrasi
S:
- Klien mengatakan sudah mengerti tentang cara perawatan luka dirumah.
O:
- Klien dapat mengikuti dengan baik informasi yang disampaikan.
A:
Masalah defisiensi pengetahuan teratasi sepenuhnya
P:
Hentikan intervensi