PEMERIKSAAN UMUM PENERAPAN K3 INSTALASI

LISTRIK, INSTALASI PENYALUR PETIR DAN LIFT

DIREKTORAT PENGAWASAN NORMA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DITJEN PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAN
DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

JAKARTA, 2007
 PEMERIKSAAN UMUM PENERAPAN K3 INSTALASI LISTRIK,
PENYALUR PETIR DAN LIFT

A. PROSES/PROSEDUR
1. Mempersiapkan berkas/dokumen yang berkaitan dengan penerapan K3 instalasi listrik,
penyalur petir dan lift
2. Melakukan pemeriksaan terhadap berkas/dokumen surat permohonan pemakaian instalasi
listrik, penyalur petir dan lift
3. Melakukan pemeriksaan terhadap berkas/dokumen pengesahan instalasi listrik, penyalur petir
dan lift
4. Pemeriksaan terhadap berkas/dokumen teknisi instalasi listrik, penyalur petir dan lift
5. Pemeriksaan administratif terhadap objek di lapangan
6. Pembuatan laporan pemeriksaan

B. HASIL PEMERIKSAAN

ELEMEN PEMERIKSAAN TEMUAN

A. DOKUMEN :
1. Dokumen/berkas yang berkaitan dengan :
Instalasi Listrik, Penyalur Petir dan Lift
A Instalasi Listrik :
- Wiring Diagram / single line :
diagram
B Penyalur Petir :
- Gbr. Rencana :
- Gbr. Detil dg keterangan :
- Keterangan teknis :
o Jenis instalasi :
o Penggunaan instalasi :
o Jumlah penerima :
o Jumlah sumuran arde :
o Sistem pentanahan :
(grounding)
o Tinggi penerima :
o Ukuran penghantar :
o Tahanan sebaran tanah :
terbesar

C Lift :
- Izin Pemasangan :
- Gbr. Rencana :
- Wiring Diagram :
- Sert. Tali Baja :
 ELEMEN PEMERIKSAAN TEMUAN
- Perhit. Kekuatan :

2. Keabsahan surat permohonan :

Pengesahan Pengunaan Instalasi Listrik
dan Penyalur Petir
A Instalasi Listrik
- No. Surat :
- Tgl. Surat :
- Nama Pemohon dan Jabatan :
Pemohon
B Penyalur Petir
- No. Surat :
- Tgl. Surat :
- Nama Pemohon :
- Jabatan Pemohon :

3. Kelengkapan dokumen teknis surat :

permohonan Pengesahan Penggunaan
Instalasi Listrik dan Penyalur Petir
A Instalasi Listrik
- Wiring Diagram / single line :
diagram
B Penyalur Petir
- Gbr. rencana pemasangan :
- Gbr. detil dg keterangan :

4. Keabsahan Pengesahan Penggunaan :

Instalasi Listrik dan Penyalur Petir
A Pengesahan Penggunaan Instalasi
Listrik
- No Pengesahan Penggunaan :
- Tanggal diterbitkan :
- Instansi penerbit :
- Catatan di Pengesahan
Penggunaan
B Pengesahan Penggunaan Penyalur
Petir
- No Pengesahan Penggunaan :
- Tanggal diterbitkan :
- Instansi penerbit :
- Catatan Pegawai Pengawas di :
Pengesahan Penggunaan
- Catatan Pegawai Pengawas di :
Laporan Hasil Pemeriksaan
 ELEMEN PEMERIKSAAN TEMUAN
5. Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala yang :
terakhir
A Instalasi Listrik
- Sesuai dengan ketentuan :
Peraturan
- Nomor.Laporan , Tanggal :
Laporan Pemeriksaan
- Catatan / Pendapat Pegawai :
Pengawas
B Instalasi penyalur Petir :
- Sesuai dengan ketentuan :
Peraturan
- Nomor.Laporan , Tanggal :
Laporan Pemeriksaan
- Catatan / Pendapat Pegawai :
Pengawas
6. Pemenuhan terhadap catatan-catatan :
pendapat pegawai pengawas yang ada
pada Pengesahan Penggunaan Instalasi
Lisrik dan Penyalur Petir
A Pengesahan Penggunaan Instalasi :
Listrik
- Dipenuhi/Belum dipenuhi :
- Dilaporkan/Tidak dilaporkan :
B Pengesahan Penggunaan Penyalur
Petir
- Dipenuhi/Belum dipenuhi :
- Dilaporkan/Tidak dilaporkan :

7. Keabsahan Sertifikat Teknisi Listrik :

- Nama :
- Nomor Seritifikat dan tanggal :
dikeluarkan
- Sesuai/Tidak sesuai dengan :
Kualifikasinya

8. Memeriksa Kasus Keselamatan Kerja :

Instalasi Listrik, Penyalur Petir dan Lift
1. Ada / Tidak ada :
2. Tindak lanjut penanganan kasus :
oleh pengurus/pengusaha
3. Dilaporkan / Tidak dilaporkan :
 ELEMEN PEMERIKSAAN TEMUAN
B. LAPANGAN :
1. Pengecheckan Pengesahan Penggunaan :
Instalasi Listrik dan Penyalur Petir
→ Sesuai Pengesahan Penggunaan :
Instalasi Listrik
→ Sesuai Pengesahan Penggunaan :
Penyalur Petir
→ Jumlah Instalasi Penyalur Petir
sesuai dg. Jumlah Pengesahan
Penggunaan

2. Pengecheckan Pemenuhan :
Catatan/Pendapat Pegawai Pengawas
→ Instalasi Listrik
→ Penyalur Petir

3. Pengecheckan Sertifikat Teknisi dengan :

orangnya
 BENTUK L.01

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN UNIT POWER

GENERATOR

DIREKTORAT PENGAWASAN NORMA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DITJEN PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAN
DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

JAKARTA, 2007
 Bentuk L.01

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN UNIT POWER GENERATOR

Inspection Report of Power Generator Unit

IJIN/PENGESAHAN
No.

Pemilik
(Owner)
Lokasi Tanggal Verifikasi
(Location) (Verification Date)

I. DATA TEKNIS UNIT POWER GENERATOR

Uraian Penggerak Mula Pembangkit Tenaga Listrik

No. Item
Pabrik Pembuat
Tipe / Model
No Seri
Tahun Pembuatan
No. Sertifikat Pabrik
Kapasitas
Putaran
Kelas Isolasi
Selungkup
Temperatur Ruang
Tegangan
Arus Nominal
Frekuensi
Faktor Daya
Tegangan Eksiter
Arus Eksiter
II. HASIL VERIFIKASI UNIT POWER GENERATOR

Verifikasi Hasil Verifikasi

No Item Verifikasi Tidak
Ya Tidak Memenuhi Referensi
memenuhi

A. Penelaahan Dokumen
1 Gambar Diagram satu garis
2 Gambar diagram pengawatan
3 Daftar komponen
4 Gambar lay out
5 Gambar area klasifikasi
6 Data hasil uji pabrik pembuat
7 Buku manual
8 Buku pemeliharaan & operasi
9 Tanda peringatan
10 Sertifikat pabrik pembuat
B. Pemeriksaan Visual
1 Konstruksi unit pembangkit
tenaga
2 Dudukan pembangkit tenaga
3 Verifikasi plat nama
4 Area klasifikasi
5 Kelurusan poros
6 Perlengkapan start
7 Perlengkapan stop
8 Peralatan pengaman
9 Instrumen/meter pengukur
10 Lampu indicator
11 Peralatan alarm
12 Fasilitas keselamatan & tanda
bahaya
13 Terminal kabel utama &
penetralan
14 Kondisi air battery (dgn start
battery)
15 Kondisi tekanan angin start (dgn
start angin)
16 Minyak lumas penggerak mula
17 Terminal battery
 Verifikasi Hasil Verifikasi
No Item Verifikasi Tidak
Ya Tidak Memenuhi Referensi
memenuhi
18 Penempatan battery
19 Pemanas anti kondensasi
20 Kabel masuk termanal box
21 Kabel keluar termanal box
22 Air pendingin penggerak mula

C. Verifikasi Hasil Pengujian

1 Pengujian Tahanan isolasi
2 Uji fungsi rangkaian listrik
2a 24 Voltage starter
2b 24 Voltage alternator
3 Pengujian fungsi local kontrol
3a Governor
3b Saklar pilih local
3c Start
3d Stop
3e Lampu indicator
4 Uji fungsi peralatan pengaman
5 Tegangan & arus tanpa beban
dan berbeban
6 Tingkat kebisingan
7 Analisa getaran
8 Uji jalan / unjuk kerja
9 Uji parallel (bila ada)

III. HASIL PENGUJIAN UNIT POWER GENERATOR

A. Pengujian Tahanan Isolasi

- Nama Alat Ukur :

- Pabrik Pembuat :
- Rating Tegangan :
1 3 phasa – ground M
2 Phasa – Phasa (R-S) M
3 Phasa – Phasa (S-T) M
4 Phasa – Phasa (R-T) M
5 Kondisi Pengukuran Basah Kering Dingin Panas
 B. Pengujian Tegangan Tinggi

- Nama Alat ukur :

- Pabrik Pembuat :
- Rating Tegangan :

1 Waktu Menit
2 Tegangan Uji Volt
3 3 Phasa – Ground
4 Phasa – Phasa (R-T)
5 Phasa – Phasa (R-S)
6 Phasa – Phasa (S-T)
C. Pengujian Kecepatan Putar Lebih
1 Kecepatan Putar Nominal RPM
2 Kecepatan Putar Lebih RPM
3 Waktu Menit
D. Analisa Getaran
1 Kecepatan Putar RPM
Deskripsi Vertikal Horizontal Axial
2 Amplitudo / Ap
3 Velocity / Vrms, cm/s
4 Displacement / dp-p, mm
E. Pengukuran Tingkat Kebisingan
1 Kecepatan Putar RPM
2 Tingkat Kebisingan dBA
F. Pengujian Urutan Phasa
1 Phasa R – Ground Ohm

Phasa S – Ground Ohm

Phasa T - Ground Ohm

Catatan Inspektur

Tanggapan Pemilik, Tanggal:

Dievaluasi oleh Diperiksa /Diuji oleh

Pegawai Pengawas Spesialis K3 Listrik Ahli K3 Spesialis Listrik

NIP : SK No :
 BENTUK L.02

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN UNIT POWER

TRANSFORMER

DIREKTORAT PENGAWASAN NORMA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DITJEN PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAN
DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

JAKARTA, 2007
 Bentuk L.02

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN UNIT POWER TRANSFORMER

Inspection Report of Power Transformer Unit

IJIN/PENGESAHAN
No.

Pemilik
(Owner)
Lokasi Tanggal Verifikasi
(Location) (Verification Date)

I. DATA TEKNIS

Uraian DATA
No. item
Pabrik Pembuat
Tipe / Model
No Seri
Tahun Pembuatan
No. Sertifikat Pabrik
Kapasitas KVA
Kelas Isolasi
Selungkup
Temperatur Ruang
Tegangan primer Volt
Tegangan sekunder Volt
Arus Nominal Primer Ampere
Arus Nominal Sekunder Ampere
Faktor Daya
Frekuensi Hz
II. HASIL VERIFIKASI

Verifikasi Hasil Verifikasi

No Item Verifikasi Tidak
Ya Tidak Memenuhi Referensi
memenuhi
A. Penelaahan Dokumen
1 Gambar Diagram satu garis
2 Gambar diagram pengawatan
3 Daftar komponen
4 Gambar lay out
5 Gambar area klasifikasi
6 Data hasil uji pabrik pembuat
7 Buku manual
8 Buku pemeliharaan & operasi
9 Tanda peringatan
10 Sertifikat pabrik pembuat
11 Data penunjang lainnya

B. Pemeriksaan Visual
1 Konstruksi unit Power
Transformer
2 Dudukan Transformer
3 Verifikasi plat nama
4 Peralatan Pengaman
5 Instrument / meter pengukur
6 Lampu indicator
7 Peralatan alarm
8 Fasilitas keselamatan &
tanda bahaya
9 Terminal kabel utama &
penetralan
10 Kabel masuk terminal box
11 Kabel keluar terminal box
 Verifikasi Hasil Verifikasi
No Item Verifikasi Tidak
Ya Tidak Memenuhi Referensi
memenuhi
B. Verifikasi Hasil Pengujian
1 Pengujian Tahanan Isolasi
2 Uji Fungsi Rangkaian Listrik
3 Uji Fungsi Peralatan Pengaman
4 Tegangan & arus tanpa beban
dan berbeban
5 Tingkat kebisingan
6 Unjuk kerja
7 Catatan Inspector

III. LAPORAN PENGUJIAN

A. Pengujian Tahanan Isolasi (sebelum HV test)

- Nama Alat Ukur :
- Pabrik Pembuat :
- Rating Tegangan :

1 3 phasa – ground M
2 Phasa – Phasa (R-S) M
3 Phasa – Phasa (S-T) M
4 Phasa – Phasa (R-T) M
5 Kondisi Pengukuran Basah Kering Dingin Panas
6 Catatan Inspector

B. Pengujian Tegangan Tinggi

- Nama Alat ukur :
- Pabrik Pembuat :
- Rating Tegangan :
1 Waktu Menit
2 Tegangan Uji Volt
3 3 Phasa – Ground
4 Phasa – Phasa (R-T)
5 Phasa – Phasa (R-S)
6 Phasa – Phasa (S-T)
C. Pengujian Tahanan Isolasi (setelah HV test)
- Nama Alat Ukur :
- Pabrik Pembuat :
- Rating Tegangan :

1 3 phasa – ground M
2 Phasa – Phasa (R-S) M
3 Phasa – Phasa (S-T) M
4 Phasa – Phasa (R-T) M
5 Kondisi Pengukuran Basah Kering Dingin Panas
6 Catatan Inspector

C. Pengukuran Tingkat Kebisingan

1 Tingkat Kebisingan dBA
D. Pengujian Urutan Phasa
1 Phasa R – Ground Ohm

Phasa S – Ground Ohm

Phasa T - Ground Ohm

E. Pengukuran Tahanan Pentanahan / Pembumian
1 Phasa R – Ground Ohm

Phasa S – Ground Ohm

Phasa T - Ground Ohm

Catatan :
Pemilik, Inspektur

Tanggal : Tanggal:

Dievaluasi oleh Diperiksa /Diuji oleh

Pegawai Pengawas Spesialis K3 Listrik Ahli K3 Spesialis Listrik

NIP : SK No :
 BENTUK L.03

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

SWITCHGEAR

DIREKTORAT PENGAWASAN NORMA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DITJEN PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAN
DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

JAKARTA, 2007
 Bentuk L.03

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN SWITCHGEAR

Inspection Report of Switchgear

IJIN/PENGESAHAN
No.

Pemilik
(Owner)
Lokasi Tanggal Verifikasi
(Location) (Verification Date)

I. DATA TEKNIS

Uraian Data Uraian Data

No. item Tahun Pembuatan
Unit Switchgear utama No sertifikat pabrik
Unit Switchgear Pabrik pembuatan
darurat
No. gambar Phasa
Jumlah Tingkat selungkup
Pemasok Temperatur ruang
Tipe / Model Tegangan
No seri Frekuensi

II. HASIL VERIFIKASI

Verifikasi Hasil Verifikasi

No Item Verifikasi Tidak
Ya Tidak Memenuhi Referensi
memenuhi

A. Penelaahan Dokumen
1 Gambar Diagram satu garis
2 Gambar diagram pengawatan
3 Daftar komponen panel
4 Gambar lay out panel
5 Gambar area klasifikasi
6 Perhitungan Arus hub. Singkat
7 Buku manual
 Verifikasi Hasil Verifikasi
No Item Verifikasi Tidak
Ya Tidak Memenuhi Referensi
memenuhi
8 Buku pemeliharaan & operasi
9 Tanda peringatan
10 Sertifikat pabrik pembuat
11 Data penunjang lainnya

B. Pemeriksaan Visual
1 Konstruksi unit Switchgear
2 Dudukan dan Penempatan
3 Verifikasi plat nama
4 Klasifikasi Area
5 Perlindungan terhadap kejutan
listrik & benda asing
6 Pintu panel dilengkapi penahan
saat posisi terbuka
7 Semua baut dan skrup telah
kuat
8 Busbar terisolasi dengan kuat
9 Minimal ruang main & jarak
rambat busbar
10 Pemasangan kabel
11 Kabel yang terpasang pada
pintu panel dilindungi terhadap
kerusakan
12 Semua sekering dapat diganti
dengan aman tanpa bahaya
listrik
13 Terminal kabel dilengkapi
dengan pelindung kabel / soket
14 Instrumen pengukur
mempunyai batas ukur yang
cukup dan diberi tanda pada
nilai nominal
 Verifikasi Hasil Verifikasi
No Item Verifikasi Tidak
Ya Tidak Memenuhi Referensi
memenuhi
15 Semua peralatan & terminal
diberi kode dan nama indikasi
16 Pemasangan kabel masuk &
keluar
17 Ukuran busbar
18 Busbar & perlengkapan yang
terpasang bersih tanpa kotoran
dan debu
19 Penandaan busbar (phasa)
20 Pemasangan kabel pembumian
21 Pemasangan semua pintu-pintu
panel
22 Suku cadang telah memenuhi
spesifikasi
23 Fasilitas keselamatan dan
tanda bahaya
24 Pemeriksaan data pemutus
daya
24a Rating arus
24b Rating tegangan
24c Rating arus pemutusan
24d Tegangan kontrol
24e Pabrik pembuat pemutus daya
24f Tipe
24g No seri
C. Verifikasi Hasil Pengujian
1 Pengujian tahanan isolasi
(sblm HV test)
2 Pengujian tegangan tinggi
3 Pengujian tahanan isolasi
(setelah HV test)
4 Pengukuran tahanan
pentanahan
5 Pengujian perlengkapan
pemutus daya
5a Trafo arus
5b Trafo tegangan
 Verifikasi Hasil Verifikasi
No Item Verifikasi Tidak
Ya Tidak Memenuhi Referensi
memenuhi
5c Instrument / meter pengukur
5d Rating sekering
5e Pemutus daya mekanikal
5f Busur api
5g Terminal kabel
5h Penandaan terminal
5i System interlock
5j Sakelar Bantu
5k Kerja trip mekanis
6 Uji trip tegangan jatuh
7 Uji relay daya balik
8 Uji relay arus lebih
9 Uji preference trip
10 Uji trip pemutus daya
11 Uji kenaikan temperatur
12 Uji fungsi pemanas panel
13 Uji fungsi lampu indicator
14 Kerja pemanas panel
15 Uji kesalahan / penyimpangan
meter
16 Uji fungsi sinkronisasi

III. LAPORAN PENGUJIAN

A. Pengujian Tahanan Isolasi (sebelum HV test)

- Nama Alat Ukur :

- Pabrik Pembuat :
- Rating Tegangan :

1 3 phasa – ground M
2 Phasa – Phasa (R-S) M
3 Phasa – Phasa (S-T) M
4 Phasa – Phasa (R-T) M
5 Kondisi Pengukuran Basah Kering Dingin Panas
 B. Pengujian Tegangan Tinggi

- Nama Alat ukur :

- Pabrik Pembuat :
- Rating Tegangan :

1 Waktu Menit
2 Tegangan Uji Volt
3 3 Phasa – Ground
4 Phasa – Phasa (R-T)
5 Phasa – Phasa (R-S)
6 Phasa – Phasa (S-T)

C. Pengujian Tahanan Isolasi (setelah HV test)

- Nama Alat Ukur :

- Pabrik Pembuat :
- Rating Tegangan :

1 3 phasa – ground M
2 Phasa – Phasa (R-S) M
3 Phasa – Phasa (S-T) M
4 Phasa – Phasa (R-T) M
5 Kondisi Pengukuran Basah Kering Dingin Panas
D. Pengujian trip Tegangan Turun
1 Tegangan pemutus daya (CB) trip Volt
2 Tegangan pemutus daya (CB) tutup Volt
E. Pengujian Relay Daya Balik
1 Kapasitas Daya balik Kw
2 Persentasi Daya balik %
F. Pengujian Relay Arus Lebih
1 Arus Nominal Ampere
2 Arus Setting Ampere
3 Arus uji Ampere
4 Arus Trip Ampere
G. Pengujian Preference Trip
1 Arus Trip Ampere
2 Beban Pemutus Daya Trip
 H. Pengujian Trip Pemutus Daya
1 Arus Trip Ampere
2 Waktu Trip Detik
I. Pengujian Urutan Phasa
1 Phasa R Ohm

Phasa S Ohm

Phasa T Ohm
Catatan :

Pemilik, Inspektur

Tanggal : Tanggal :

Dievaluasi oleh Diperiksa /Diuji oleh

Pegawai Pengawas Spesialis K3 Listrik Ahli K3 Spesialis Listrik

NIP : SK No :
 BENTUK L.04

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN MOTOR CONTROL

CENTER (MCC)

DIREKTORAT PENGAWASAN NORMA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DITJEN PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAN
DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

JAKARTA, 2007
 Bentuk L.04

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN MOTOR CONTROL CENTER (MCC)

Inspection Report of Certification Motor Control Center (MCC)

IJIN/PENGESAHAN
No.

Pemilik
(Owner)
Lokasi Tanggal Verifikasi
(Location) Verification Date

I. DATA TEKNIS
Uraian Data Uraian Data
No. Item Tahun pembuatan
Pabrik pembuatan Temperatur Ruang
Pemasok Temperatur Ruang
No Gambar Phasa
Jumlah Tingkat selungkup IP
Tipe/Model Tegangan Volt
No. Seri Frekuensi Hz

II. HASIL PEMERIKSAAN

Verifikasi Hasil Verifikasi
No Item Verifikasi
Tidak
Ya Tidak Memenuhi Keterangan
Memenuhi
A. PENELAAHAN DOKUMEN
1 Gambar diagram satu garis
2 Gambar diagram pengawatan
panel
3 Daftar komponen panel
4 Gambar lay out panel
5 Gambar area klasifikasi
 Verifikasi Hasil Verifikasi
No Item Verifikasi
Tidak
Ya Tidak Memenuhi Keterangan
Memenuhi
6 Perhitungan arus hubung
singkat
7 Buku manual
8 Buku pemeliharaan &
operational
9 Tanda peringatan
10 Sertifikat pabrik pembuat
B. PEMERIKSAAN VISUAL
1 Konstruksi Unit MCC
2 Dudukan dan penempatan
3 Pelat nama
4 Klasifikasi area
5 Perlindungan terhadap kejutan
listrik & benda asing
6 Pintu panel dilengkapi penahan
saat posisi terbuka
7 Semua baut/ sekrup telah kuat
8 Bus-bar terisolasi dan kuat
9 Minimal ruang main & jarak
rambat bus-bar
10 Pemasangan kabel
11 Kabel yang terpasang pada
pintu panel dilindungi terhadap
kerusakan
12 Semua sekering dapat diganti
dengan aman tanpa bahaya
listrik
 Verifikasi Hasil Verifikasi
No Item Verifikasi
Tidak
Ya Tidak Memenuhi Keterangan
Memenuhi
13 Terminal kabel dilengkapi dgn
pelindung kabel/soket
14 Instrumen pengukur
mempunyai batas ukur yang
cukup dan diberi tanda pada
nilai nominal
15 Semua peralatan & terminal
diberi kode dan nama indikasi
16 Pemasangan kabel masuk dan
keluar
17 Ukuran Busbar
18 Busbar & Perlengkapan yang
terpasang bersih tanpa debu
dan kotoran
19 Penandaan busbar (phasa)
20 Pemasangan kabel pembumian
21 Pemasangan semua pintu-pintu
panel
22 Suku cadang memenuhi
spesifikasi
23 Fasilitas keselamatan dan
tanda bahaya
24 Pemeriksaan data pemutus
daya
25 Data pemutus daya
25a Rating arus
25b Rating Tegangan
25c Rating arus pemutusan
 Verifikasi Hasil Verifikasi
No Item Verifikasi
Tidak
Ya Tidak Memenuhi Keterangan
Memenuhi
25d Type
25e No. Seri
C. VERIFIKASI HASIL PENGUJIAN
1 Pengujian tahanan isolasi
(sebelum uji teg.tinggi)
2 Pengujian tegangan tinggi
3 Pengujian tahanan isolasi
4 Pengukuran tahanan
pentanahan/pembumian
5 Perlengkapan pemutus daya
5a Trafo arus
5b Trafo tegangan
5c Relay/Meter pengukur
5d Terminal kabel
5e Penandaan terminal
5f Sistem interlock
5g Kerja trip mekanis
6 Uji kenaikan temperatur
7 Uji fungsi lampu indicator
8 Uji fungsi pemanas panel
9 Kerja pemanas panel
10 Uji kesalahan/penyimpangan
meter
III. LAPORAN PENGUJIAN
A. PENGUJIAN TAHANAN ISOLASI
-. Nama alat ukur :
-. Pabrik pembuat :
-. Rating tegangan :
1 3 Phase – Ground MΩ
2 Phasa – Phasa (R-S) MΩ
3 Phasa – Phasa (R-T) MΩ
4 Phasa – Phasa (S-T) MΩ
5 Kondisi pengukuran Basah kering Dingin Panas
B. PENGUJIAN TAHANAN ISOLASI
-. Nama alat ukur :
-. Pabrik pembuat :
-. Rating tegangan :
1 Waktu Menit
2 Tegangan uji Volt
3 3 Phase – Ground MΩ
4 Phasa – Phasa (R-S) MΩ
5 Phasa – Phasa (R-T) MΩ
6 Phasa – Phasa (S-T) MΩ
C. PENGUJIAN TAHANAN ISOLASI
-. Nama alat ukur :
-. Pabrik pembuat :
-. Rating tegangan :
1 3 Phase – Ground MΩ
2 Phasa – Phasa (R-S) MΩ
3 Phasa – Phasa (R-T) MΩ
4 Phasa – Phasa (S-T) MΩ
5 Kondisi pengukuran Basah kering Dingin Panas
D. PENGUJIAN URUTAN PHASA
1 Phasa R
Phasa S
Phasa T
E. PENGUKURAN TAHANAN PENTANAHAN/PEMBUMIAN
1 Phasa R – Ground Ohm
Phasa S – Ground Ohm
Phasa T - Ground Ohm

Catatan :

Inspector, Inspector,
Pemilik/Owner PJIT

……………….. ……………………
Tanggal : Tanggal :

Dievaluasi oleh Diperiksa /Diuji oleh

Pegawai Pengawas Spesialis K3 Listrik Ahli K3 Spesialis Listrik

NIP : SK No :
 BENTUK L.01-B

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN BERKALA

UNIT POWER GENERATOR

DIREKTORAT PENGAWASAN NORMA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DITJEN PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAN
DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

JAKARTA, 2007
 Bentuk L.01-B

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN UNIT POWER GENERATOR

Inspection Report of Power Generator Unit

IJIN/PENGESAHAN ULANG (RE-SERTIFIKASI)

No.

Pemilik
(Owner)
Lokasi Tanggal Verifikasi
(Location) (Verification Date)

I. DATA TEKNIS

Uraian Penggerak Mula Pembangkit Tenaga Listrik

Description Prime Mover Generator
No item
Item Number
Pabrik Pembuat
Manufacture
Tipe / Model
Type / Model
No. Seri
Serial Number
Tahun Pembuatan
Year of Built
Kapasitas
Capacity
Putaran
Revolution
Kelas Isolasi
Isolation Class
Selungkup
Enclosure
Temperatur Ruang
Ambient Temperature
Tegangan
Voltage
Arus Nominal
Nominal Current
Frekuensi
Frequency
Faktor Daya (Cos )
Power Factor (Cos )
Tegangan Eksiter
 Exciter Voltage
Arus Eksiter
Exciter Current

II. HASIL VERIFIKASI

Verifikasi Hasil Verifikasi

No Item Verifikasi
Tidak
Ya Tidak Memenuhi Keterangan
Memenuhi
A. PENELAAHAN DOKUMEN
1 Sertifikat SKPP lama
Previous Certificate
2 Gambar diagram satu garis
One line diagram drawing
3 Gambar diagram pengawatan
Wiring diagram drawing
4 Kartu riwayat
History card
5 Buku Manual
Manual Book
6 Buku pemeliharaan & operasi
Maintenance & operational book
7 Tanda peringatan
Warning sign
8 Sertifikat pabrik pembuat
Manufacture certificate
9. Data Penunjang Lainnya
 Verifikasi Hasil Verifikasi
No Item Verifikasi
Tidak
Ya Tidak Memenuhi Keterangan
Memenuhi
B. PEMERIKSAAN VISUAL
1 Konstruksi unit pembangkit
tenaga
Power generator unit construction
2 Dudukan pembangkit tenaga
Generator mounting
3 Verifikasi plat nama
Nameplate verification
4 Peralatan pengaman
Safety equipment
5 Instrument / meter pengukur
Instrument / metering
6 Lampu indicator
Indicator lamp
7 Peralatan alarm
Alarm equipment
8 Fasilitas keselamatan & tanda
bahaya
Safety & warning sign facilities
9 Terminal kabel utama &
penetralan
Main cable and neutral
10 Kondisi air battery (dgn start
battery)
Battery condition (with start
battery)
11 Minyak lumas penggerak mula
Prime mover lubrication
12 Terminal battery (diberi grease)
Battery terminal (with grease)
13 Penempatan battery (dikotak
khusus)
Battery arrangement (special box)
14 Pemanas anti kondensasi
Heater anti condensation
15 Peralatan start
Starting equipment
16 Peralatan stop
Stopper equipment
17 Air pendingin penggerak mula
Prime mover cooling water
 Verifikasi Hasil Verifikasi
No Item Verifikasi
Tidak
Ya Tidak Memenuhi Keterangan
Memenuhi
C. VERIFIKASI HASIL PENGUJIAN
1 Pengujian tahanan isolasi
Isolation resistance testing
2 Uji fungsi peralatan pengaman
Safety equipment function test
3 Tegangan & arus tanpa beban dan
berbeban
Voltage & current with load and
no load
4 Tingkat kebisingan
Noise Level

5 Analisa Getaran
Vibratipon analysis
6 Uji jalan / unjuk kerja
Running test / performance test

7 Uji parralel (bila ada)

Parallel test (if any)

III. LAPORAN PENGUJIAN

A. PENGUJIAN TAHANAN ISOLASI

Insulation resistances Test

- Nama Alat ukur :

Name of Eqpt.
- Pabrik Pembuat :
- Rating Tegangan :
Voltage Rating

1 3 Phasa – Ground
M
3 Phase – Ground
2 Phasa – Phasa (R – S)
M
Phase – Phase (R – S)
3 Phasa – Phasa (R – T)
M
Phase – Phase (R – T)
4 Phasa – Phasa (S – T)
M
Phase – Phase (S – T)
5 Kondisi Pengukuran Basah Kering Dingin Panas
Measuring Condition Wet Dry Cold Hot
 B. ANALISA GETARAN
Vibration Analysis
1 Kecepatan Putar 1800 RPM
Speed
Description Vertical Horizontal Axial
2 Amplitudo / p
Amplitudo / p
3 Velocity / Vrms, cm/s

4 Displacement / dp – p, mm

C. PENGUKURAN TINGKAT KEBISINGAN

Noise Level Measurement
1 Kecepatan Putar RPM
Speed
2 Tingkat Kebisingan dBA
Noise Level
Catatan :
Note
Pemilik / Owner Inspektur / Inspector

Tanggal : Tanggal :

Dievaluasi oleh Diperiksa /Diuji oleh

Pegawai Pengawas Spesialis K3 Listrik Ahli K3 Spesialis Listrik

NIP : SK No :
 BENTUK L.02-B

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN BERKALA

UNIT POWER TRANSFORMER

DIREKTORAT PENGAWASAN NORMA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DITJEN PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAN
DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

JAKARTA, 2007
 Bentuk L.02-B

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN UNIT POWER TRANSFORMER

Inspection Report of Power Transformer Unit

IJIN/PENGESAHAN ULANG (RE-SERTIFIKASI)

No.

Pemilik
(Owner)
Lokasi Tanggal Verifikasi
(Location) Verification Date

I. DATA TEKNIS
Uraian Data
No. Item
Pabrik Pembuat
Tipe/Model
No. Seri
Tahun Pembuatan
No. Sertifikat SKPP
Kapasitas KVA
Kelas Isolasi
Selungkup
Temperatur Ruang
Tegangan Primer Volt
Tegangan sekunder Volt
Arus Nominal Primer Amper
Arus Nominal Sekunder Amper
Frekuensi Hz
Factor Daya (Cos θ)
II. HASIL VERIFIKASI
Verifikasi Hasil Verifikasi
No. Item Verifikasi
Tidak
Ya Tidak Memenuhi Keterangan
Memenuhi
A. PENELAAHAN DOKUMEN
1 Sertifikat SKPP Lama
2 Gambar diagram satu garis
3 Gambar diagram pengawatan
4 Data hasil uji pabrik pembuat
5 Buku manual
6 Buku pemeliharaan &
operational
7 Tanda peringatan
B. PEMERIKSAAN VISUAL
1 Konstruksi Unit Power
Transformer
2 Dudukan transformer
3 Verifikasi plat nama
4 Peralatan Pengaman
5 Instrumen/Meter Pengukur
6 Lampu Indikator
7 Peralatan alarm
8 Fasilitas Keselamatan dan Tanda
Bahaya
9 Terminal Kabel Utama dan
Penetralan
10 Kabel masuk Terminal
11 Kabel Keluar Terminal
C. VERIFIKASI HASIL PENGUJIAN
1 Tegangan & Arus tanpa beban
dan berbeban
2 Tingkat Kebisingan
3 Unjuk Kerja

III. LAPORAN PENGUJIAN

A. PENGUKURAN TINGKAT KEBISINGAN
1 Tingkat Kebisingan (dBA) dBA
B. PENGUKURAN TAHANAN PENTANAHAN/PEMBUMIAN
1 Phasa R – Ground Ohm
Phasa S – Ground Ohm
Phasa T - Ground Ohm

Catatan :

Inspector, Inspector,
Pemilik/Owner PJIT

……………….. ……………………
Tanggal : Tanggal :
 Dievaluasi oleh Diperiksa /Diuji oleh
Pegawai Pengawas Spesialis K3 Listrik Ahli K3 Spesialis Listrik

NIP : SK No :
 BENTUK L.03-B

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN BERKALA

SWITCHGEAR

DIREKTORAT PENGAWASAN NORMA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DITJEN PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAN
DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

JAKARTA, 2007
 Bentuk L.03-B

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN SWITCHGEAR

Inspection Report of Power Switchgear Unit

IJIN/PENGESAHAN ULANG (RE-SERTIFIKASI)

No.

Pemilik
(Owner)
Lokasi Tanggal Verifikasi
(Location) Verification Date

I. DATA TEKNIS
Uraian Data Uraian Data
No. Item Tahun pembuatan
Unit Switchgear Utama Sertifikat SKPP lama
Unit Switchgear Darurat Pabrik pembuatan
Jumlah Tingkat selungkup IP
Pemasok Temperatur ruang
Tipe/Model Tegangan Volt
No. Seri Frekuensi Hz

II. HASIL PEMERIKSAAN

Verifikasi Hasil Verifikasi
No Item Verifikasi
Tidak
Ya Tidak Memenuhi Keterangan
Memenuhi
A. PENELAAHAN DOKUMEN
1 Sertifikat SKPP lama
2 Gambar diagram satu garis
3 Gambar diagram
pengawatan panel
4 Buku manual
5 Buku pemeliharaan &
operational
6 Tanda peringatan
 Verifikasi Hasil Verifikasi
No Item Verifikasi
Tidak
Ya Tidak Memenuhi Keterangan
Memenuhi
B. PEMERIKSAAN VISUAL
1 Konstruksi Unit Switchgear
2 Pelat nama
3 Perlindungan terhadap
kejutan listrik & benda
asing
4 Pintu panel dilengkapi
penahan saat posisi terbuka
5 Semua baut/sekrup telah
kuat
6 Bus-bar terisolasi dan kuat
7 Minimal ruang main & jarak
rambat bus-bar
8 Pemasangan kabel
9 Kabel yang terpasang pada
pintu panel dilindungi
terhadap kerusakan
10 Semua sekering dapat
diganti dengan aman tanpa
bahaya listrik
11 Terminal kabel dilengkapi
dgn pelindung kabel/soket
12 Instrumen pengukur
mempunyai batas ukur yang
cukup dan diberi tanda pada
nilai nominal
13 Semua peralatan & terminal
diberi kode dan nama
 Verifikasi Hasil Verifikasi
No Item Verifikasi
Tidak
Ya Tidak Memenuhi Keterangan
Memenuhi
indikasi
14 Kabel masuk dan keluar
15 Busbar & perlengkapan
yang terpasang bersih tanpa
debu dan kotoran
16 Penandaan bus-bar (phasa)
17 Kabel pembumian
18 Fasilitas keselamatan dan
tanda bahaya
C. VERIFIKASI HASIL PENGUJIAN
1 Pengujian tahanan isolasi
2 Pengukuran tahanan
pentanahan/pembumian
3 Uji fungsi lampu indicator
4 Uji fungsi pemanas panel
5 Kerja pemanas panel
6 Uji
kesalahan/penyimpangan
meter
7 Uji fungsi sinkronisasi (bila
ada)
III. LAPORAN PENGUJIAN
A. PENGUJIAN TAHANAN ISOLASI
-. Nama alat ukur :
-. Pabrik pembuat :
-. Rating tegangan :
1 3 Phase – Ground MΩ
2 Phasa – Phasa (R-S) MΩ
3 Phasa – Phasa (R-T) MΩ
4 Phasa – Phasa (S-T) MΩ
5 Kondisi pengukuran Basah kering Dingin Panas
B. PENGUKURAN TAHANAN PENTANAHAN/PEMBUMIAN
1 Phasa R – Ground Ohm
Phasa S – Ground Ohm
Phasa T – Ground Ohm

Catatan :

Inspector, Inspector,
Pemilik/Owner PJIT

……………….. ……………………
Tanggal : Tanggal :

Dievaluasi oleh Diperiksa /Diuji oleh

Pegawai Pengawas Spesialis K3 Listrik Ahli K3 Spesialis Listrik

NIP : SK No :
 BENTUK L.04-B

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN BERKALA

MOTOR CONTROL CENTER (MCC)

DIREKTORAT PENGAWASAN NORMA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DITJEN PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAN
DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

JAKARTA, 2007
 Bentuk L.04-B

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN MOTOR CONTROL CENTER (MCC)

Inspection Report of Motor Control Center (MCC)

IJIN/PENGESAHAN ULANG (RE-SERTIFIKASI)

No.

Pemilik
(Owner)
Lokasi Tanggal Verifikasi
(Location) Verification Date

I. DATA TEKNIS
Uraian Data Uraian Data
No. Item Tahun pembuatan
Pabrik pembuatan Temperatur Ruang
No Gambar Phasa
Jumlah Tingkat selungkup IP
Tipe/Model Tegangan Volt
No. Seri Frekuensi Hz

II. HASIL PEMERIKSAAN

Verifikasi Hasil Verifikasi
No Item Verifikasi
Tidak
Ya Tidak Memenuhi Keterangan
Memenuhi
A. PENELAAHAN DOKUMEN
1 Sertifikat SKPP lama
2 Gambar diagram satu garis
3 Gambar diagram pengawatan
panel
4 Buku manual
5 Buku pemeliharaan &
operational
6 Tanda peringatan
 Verifikasi Hasil Verifikasi
No Item Verifikasi
Tidak
Ya Tidak Memenuhi Keterangan
Memenuhi
B. PEMERIKSAAN VISUAL
1 Konstruksi Unit MCC
2 Dudukan dan penempatan
3 Pelat nama
4 Perlindungan terhadap kejutan
listrik & benda asing
5 Bus-bar terisolasi dan kuat
6 Pemasangan kabel
7 Kabel yang terpasang pada
pintu panel dilindungi
terhadap kerusakan
8 Semua sekering dapat diganti
dengan aman tanpa bahaya
listrik
9 Terminal kabel dilengkapi
dgn pelindung kabel/soket
10 Instrumen pengukur
mempunyai batas ukur yang
cukup dan diberi tanda pada
nilai nominal
11 Semua peralatan & terminal
diberi kode dan nama indikasi
12 Kabel pembumian
13 Fasilitas keselamatan dan
tanda bahaya
 Verifikasi Hasil Verifikasi
No Item Verifikasi
Tidak
Ya Tidak Memenuhi Keterangan
Memenuhi
C. VERIFIKASI HASIL PENGUJIAN
1 Pengujian tahanan isolasi
2 Pengukuran tahanan
pentanahan/pembumian
3 Uji fungsi lampu indicator
4 Uji fungsi pemanas panel
5 Kerja pemanas panel
6 Uji kesalahan/ penyimpangan
meter

III. LAPORAN PENGUJIAN

A. PENGUJIAN TAHANAN ISOLASI
-. Nama alat ukur :
-. Pabrik pembuat :
-. Rating tegangan :
1 3 Phase – Ground MΩ
2 Phasa – Phasa (R-S) MΩ
3 Phasa – Phasa (R-T) MΩ
4 Phasa – Phasa (S-T) MΩ
5 Kondisi pengukuran Basah kering Dingin Panas
B. PENGUKURAN TAHANAN PENTANAHAN/PEMBUMIAN
1 Phasa R – Ground Ohm
Phasa S – Ground Ohm
Phasa T – Ground Ohm
Catatan :

Inspector, Inspector,
Pemilik/Owner PJIT

……………….. ……………………
Tanggal : Tanggal :

Dievaluasi oleh Diperiksa /Diuji oleh

Pegawai Pengawas Spesialis K3 Listrik Ahli K3 Spesialis Listrik

NIP : SK No :
 HASIL PENGUJIAN PENGUKURAN TAHANAN RESISTANS ISOLASI
INSTALASI LISTRIK

NAMA PERUSAHAAN:
ALA MAT :
TANGGAL :

No
PANEL RESISTANS TAHANAN ISOLASI ( M  )
. KETERANGAN
R-S R-T S-T R-N S-N T-N R-G S-G T-G

Disaksikan oleh : Mengetahui Pelaksana

Ahli K3 Pengawas Ketenagakerjaan

_______________ _______________ _______________

Catatan : Alat yang digunakan :
- SANWA Resistans Meter DM506s 0 – 1000 MOhm
- Pengujian Resistance isolasi dari bagian instalasi dalam ruangan basah/lembab harus mempunyai sekurang- kurangnya 100 Ohm/volt
tegangan Nominal.
- Pengujian Resistance isolasi dari bagian instalasi ruangan kering harus mempunyai sekurang-kurangnya 1000 Ohm /volt tegangan
Nominal
- Hasil pengujian tahanan sebaran tanah Instalasi listrik Ohm

HASIL PENGUJIAN PENGUKURAN

RESISTANS TAHANAN SEBARAN TANAH

NAMA PERUSAHAAN:
ALA MAT :
TANGGAL :
JENIS SEBARAN TANAH INST.LISTRIK / INST. PETIR

RESISTANS TAHANAN
LOKASI SEBARAN TANAH (  ) KETERANGAN
No.
R1 R2 R3

Disaksikan oleh : Mengetahui Pelaksana

Ahli K3 Pengawas Ketenagakerjaan

_______________ _______________ _______________

Catatan :
Alat yang digunakan :
1. ………………………………………

2. Besar tahanan (Resistance) Pembumian pada tiap-tiap bangunan Maksimum 5 (lima) Ohm .
Permenaker 02/Men /1989

HASIL PENGUJIAN PENGUKURAN

BESARAN ARUS LISTRIK ( AMPHERE )

NAMA PERUSAHAAN:
ALA MAT :
TANGGAL :

BESARAN ARUS LISTRIK

LOKASI ( A) KETERANGAN
No.
R
S T

Disaksikan oleh : Mengetahui Pelaksana

Ahli K3 Pengawas Ketenagakerjaan

_______________ _______________ _______________