LATAR BELAKANG

Nyeri adalah keluhan pasien yang banyak dijumpai dalam praktek sehari-
hari, data di Amerika Serikat menyebutkan setidaknya ada 100 juta pasien yang
menjalani tindakan operasi, lebih dari 80% dari pasien tersebut mengalami nyeri
pasca operasi. Sekitar 70% pasien data ke unit gawat darurat rumah sakit
dikarenakan nyeri. Beberapa pasien yang mengalami nyeri yang berat temyata
hanya mendapatkan terapi obat penghilangg nyeri yang ditujukan untuk nyeri
ringan-sedang sehingga pasien tetap merasa tidak nyaman karena nyeri.
Tatalaksana nyeri yang efektif harus melibatkan pasien dan keluarganya,
dokter, perawat dan semua pihak yang terlibat. Peran klinisi di sini sangat
signifikan sehingga dokter perlu mengingat bahkan "freedom from pain" adalah
salah satu hak dari pasien. Oleh karena itu, periode tahun 2OlO-2011, dicanangkan oleh
TFRC International Association for the Study of Pain (IASP)
sebagai Global Year Against acute Pain.

U. Maksud dan tujuan

a. Maksud
Panduan Manajemen Nyeri ini digunakan sebagai acuan, sehingga tercapai kesamaan
pengertian dalam penatalaksanaan panduan Manajemen Nyeri.
b. Tujuan
menurunkan angka morbiditas dan mortalitas, akibat nyeri
mempercepat waktu lama perawatan dan penyembuhan

RUANG LINGKUP / TATALAKSANA

Manajemen Nyeri diaplikasikan untuk :
l. Semua ruangan di rumah sakit, seperti ruang gawat darurat, poliklinik
(rawat jalan) dan ruang rawat inap
2. Semua jenis perawatan, seperti ruang rawat inap biasa, ruang rawat
anak, ruang rawat bedah, ruang rawat medik, ruang rawat intens4
ruang rawat psikiatrik, dan sebagainya
3. Semua pasien di rumah sakit, tanpa melihat usia (anak-anak, remaja,
dewasa, lanjut usia) yang memenuhi indikasi

TV. PENGERTIAN
Nyeri adalah perasaan yang tidak menyenangkan baik itu sensasi maupun
emosi berkaitan dengan adanya suatu kerusakan jaringan mencakup aspek
objektif, proses fisiologi nyeri, subjektif, emosi dan psikologi. Respon nyeri sangat
bervariasi antar individu maupun pada individu yang sama dalam waktu yang
berbeda.
Kategori nyeri :
. Nyeri akut
o Nyeri akut adalah nyeri yang disebabkan oleh stimulus noksius karena
cedera, proses penyakit atau fungsi abnormal otot atau visceral.
o Hampir selalu karena nosisepsi.
. Nyeri tipe ini biasanya berkaitan dengan stress neuroendokrin yang
seimbang dengan intensitasnya.
. Bentuk paling sering yaitu paska trauma, paska bedah dan nyeri obstetri. Begitu juga
yang berkaitan dengan penyakit medis akut seperti infark
miokard, pankreatitis, dan batu ginjal.
 o Kebanyakan nyeri akut akan sembuh dengan sendirinya atau berkurang dengan terapi
dalarn beberapa hari atau minggu.
e Ketika nyeri gagal untuk disembuhkan karena sesuatu hal baik itu penyembuhan yang
abnormal atau terapi tidak proporsional atau terapi tidak adekuat, maka akan menjadi
nyeri kronis.
o Dua tipe nyeri akut (somatis dan visceral) dibedakan berdasarkan asal dan bentuk
nyeri.

Nyeri kronis
o Nyeri kronis digarnbarkan sebagai nyeri yang tetap berlangsung di luar
waktu yang umum sepanjang satu penyakit yang akut atau setelah suatu
waktu yang layak untuk penyembuhan, periode ini dapat bertukar-tukar
dari 1 sampai 6 bulan.
o Nyeri kronis bisa nociceptive, saraf, atau keduanya.
o Suatu mekanisme atau faktor lingkungan psikologis adalah bahwa yang
menjadi pembeda sering memainkan suatu peran yang utama.
o Bentuk yang paling umum dari nyeri yang kronis termasuk gangguan
muskuloskeletal, gangguan organ daLam kronis, lesi saraf perifer, atau nyeri
ganglia dorsal (nyeri paska herpes)
lesi pada sistem saraf pusat (stroke, luka jaringan saraf dalam tulang
punggung, dan sklerosis multipel), dan nyeri kanker metastase.

V. Materi panduan
1. Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
i. Onset nyeri: akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik.
ii. Karakter dan derajat keparahan nyeri: nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa
terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.
iii. Pola penjalaran / penyebaran nyeri
iv. Durasi dan lokasi nyeri
v. Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal, kesemutan,
mual/ muntah, atau gangguan keseimbangan / kontrol motorik. vi,
Faktor yang memperberat dan memperingan
vii. Kronisitas
viii. Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk
respons terapi
ix. Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri / luka,
Penggunaan alat bantu
xi. Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup
dasar (activity of daily living)
xii. Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti
adanya fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang
berhubungan dengan sindrom kauda ekuina.

b. Rlwayat Pembedahan/penyakit dahulu

c. Riwayat psiko-sosial
i. Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika ii.
Identifikasi pengasuh/perawat utama (primer) pasien
iii. Identifftasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi menimbulkan
 eksaserbasi nyeri
iv. Pembatasan/restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang
berpotensi menimbulkan stres. Pertimbangkan juga aktivitas
penggantinya.
Masalah
Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri) dapat
menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan kooperasi pasien
dengan program penanganan/ manajemen nyeri ke depannya. Pada
pasien dengan masalah psikiatri, diperlukan dukungan
psikoterapi/ psikofarmaka
Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stres
bagi pasien/ keluarga.
Rlwayat pekerJaan
Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat
benda berat, membungkuk atau memutar; merupakan pekerjaan tersering
yang berhubungan dengan nyeri punggung.

e Obat-obatan dan alergi

i. Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri (suatu studi
menunjukkan bahwa 14% populasi di AS mengkonsumsi suplemen / herbal, dan
36% mengkonsumsi vitamin)
ii. Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi,
efektifitas, dan efek samping.
iii. Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-obatan dengan
efek samping kognitif dan fisik.

f. Riwayat Keluarga
Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik

g. Asesmen sistem organ yang komprehensif

i. Evaluasi gejala kardiovaskular, psikiatri, pulnoner, gastrointestinal,
neurologi, reumatologi, genitourinaria, endokrin, dan muskuloskeletal.
ii. Gejala konstitusional: penurunan berat badan, nyeri malam hari,
keringat malam, dan sebagainya.

2. Asesmen derajat nyeri

Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien
yang datang ke bagian IGD, poliklinik,
ataupun pasien rawat inap.
Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeri Rating Scale
a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 14 tahun yang
kooperatif dengan menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya.
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 - 10.
i. 0= tidak nyeri
ii. 1- 3= nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
iii. 4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
iv. 7 - 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari)

Numeric Rating Scale

Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka
ataupun pasien yang tidak kooperatif, gunakan asesmen Wong
Baker Faces Pain Scale (gambar wajah tersenyum - cemberut -
menangis)
Instruksi: pemeriksa mengamati wajah pasien dan mencocokannya
dengan gambar gambar yang ada pada Wong Baker Faces Pain Scale
o 0 -1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
o 2-3 = sedikit nyeri
o 4-5 = cukup nyeri
. 6-7 = lumayan nyeri
o 8-9 = sangat nyeri
1O = amat sangat nyeri (tak tertahankan)

Pada pasien bayi dan anak, asesmen nyeri menggunakan NIPS (Neonatus and
Infant Pain Scale
CCPOT (Critical-Care Pain Observasional Tools)
Indikasi: menilai skala nyeri pada pasien yang dirawat diruang intensif
a) cara penggunaan: pasien dinilai skala nyerinya dalam kondisi tenang selama
1 menit terlebih dahulu untuk mendapatkan skala nyeri baseline. Setelah itu
lakukan asesmen ulang saat pasien menerima rangsangan nosiseptif (seperti
pada saat
dimiringkan atau saat perawatan luka)

Indikator Skala Deskripsi

Ekspresi wajah Tegang 1 Terlihat muka cemberut,
orbital terlihat tegang,
levator kontraksi atau
adanya perubahan lain
saat tindakan nosiseptif
membuka mata atau
menangis
Meringis 2 Ekspresi wajah seperti
yang digambarkan
sebelumnya, ditambah
kelopak mata menutup
dengan kuat (pasien
seperti membuka mulut
atau menggigit
endotracheal tube (ETT)
Gerakan Tubuh Tidak bergerak 0 Tidak bergerak sama
sekali atau pergerakan
yang normal yang tidak
menunjukkan nyeri
Bergerak menghindar 1 Gerakan perlahan, hati-
hati, menyentuh atau
menggaruk daerah nyeri
Gelisah 2 Menarik selang,
menccoba untuk duduk,
 tidak mematuhi perintah,
mencoba untuk bangun
dari tempat tidur

Indikator Skala Deskripsi

Kesesuaian dengan Toleransi tidak terhadap Alarm tidak berbunyi,
ventilator ventilator 0 mudah untuk ventilasi
Batuk, tetapi toleransi Batuk, alarm berbunyi
cukup baik 1 tetapu berhenti dengan
sendirinya
Melawan ventilator 2 Tidak sinkron dengan
ventilator, alarm ventilator
berbunyi terus menerus
Atau Vokalisasi (pada Berbicara dengan nada Berbicara dengan nada
pasien yang sudah normaal 0 bicara normal
ekstubasi) Mengerang 1 Mengerang
Menangis 2 Menangis
Tegangan otot Relaksasi 0 Tidak ada tegangan atau
pergerakan pasif
Evaluasi dilakukan Tegang, kaku 1 Tahanan terhadap
dengan melakukan gerakan pasif
gerakan pasif ekstensi Sangat tegang atau kaku Tahanan kuat terhadap
dan fleksi pada 2 gerakan pasif atau ketidak
ekstremitas atas atau mampuan untuk
dilakukan evaluasi saat menyelesaikan gerakan
pasien dimiringkan
Skor total

pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
asesmen dalam penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa
ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
Pemeriksaan Fisik
s. Pemeriksaan umum
1. Tanda vital : tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh
ii.
Ukuran : berat badan dan tinggi badan pasien
iii.
Periksa apakah terdapat lesi / luka di kulit seperti jaringan parut akibat
iv.
operasi, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik
v.
Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment), atrofi. otot, fasikulasi,
diskolorasi, dan edema.

b. Status mental
c. Nilai orientasi pasien
d.
e. Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan segera.
f. Nilai kemampuan kognitif
g.
h. Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi, tidak ada
i. harapan, atau cemas.

Pemeriksaan sendi
i. Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan
ii. Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya
keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah meringis, atau asimetris.
iii. Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlihat abnormal /
dikeluhkan oleh pasien (saat menilai pergerakan aktif). Perhatikan
 adanya limitasi gerak, raut wajah meringis, atau asimetris.
iv. Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri
v. Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cedera ligamen.

d. Pemeriksaan motorik
i. Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan menggunakan kriteria di bawah
ini.
Derajat Definisi
5 Tidak terdapat keterbatasan gerak,
mampu melawan tahanan kuat
4 Mampu melawan tahanan ringan
3 Mampu bergerak melawan gravitasi
2 Mampu bergerak / bergeser ke kiri dan
kanan tetapi tidak mampu melawan
gravitasi
1 Terdapat kontraksi otot
(inspeksi/palpasi), tidak menghasilkan
pergerakan
0 Tidak terdapat kontraksi otot
Pemeriksaan sensorik
i.
Lakukan pemeriksaan: sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum_pin prick),
getaran, dan suhu.

f. Pemeriksaan neurologis lainnya.

i.
Evaluasi nervus kranial I - XII, terutama jika pasien mengeluh nyeri wajah atau
servikal dan sakit kepala
ii.
Periksa refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Untuk mencetuskan
klonus membutuhkal kontraksi > 4 otot
Refleks Segmen Spinal
Bicep: C5
Brakioradialls C6
Triceps C7
Tendon patella L4
Hamstring medlal L5
Achilles S1

111. Nilai adanya refleks Babinski dan Hoffman (hasil positif menunjukkan lesi
upper motor neuron)
lv. Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebelum dengan melakukan
tes dismetrik (tes pergerakan jari-ke-hidung, pergerakan
tumit-ke-tibia), tes disdiadokokinesia, dan tes keseimbangan (Romberg
dan Romberg modifikasi).

g. Pemeriksaan khusus
i. Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi
tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa pasien dengan 5
tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis, histeria, dan depresi.
ii. Kelima tanda ini adalah:
o Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik
. Gangguan sensorik atau motorik non-anatomik
Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over-reactive)
o Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes / pemeriksaan
nyeri.
. Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindah-pindah) saat
gerakan yang sama rlilqkukan pada posisi yang berbeda (distraksi)
4. Pemeriksaan elektomiografi (EMG)
Membantu mencari penyebab nyeri akut / kronik pasien
Mengidentifikasi area persaralian / cedera otot fokal atau difus yang terkena
Mengidentifrkasi atau menyingkirkan kemungkinan yang berhubungan
dengan rehabilitasi, injeksi, pembedahan, atau terapi obat.
d. Membantu menegakkan diagnosis
Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan respons terhadap
terapi
f. Indikasi : kecurigaan saraf terjepit, mono- / poli-neuropati, radikulopati.
5. Pemeriksaan sensorik kuantitatif
a. Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri): getaran
b. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri): tusukan jarum, tekanan c.
Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas)
d. Pemeriksaan sensasi persepsi

6. Pemeriksaan Radiologi
e. lndikasi:
1. Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif tulang belakang
2. pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang belakang, penyakit
inflamatorik, dan penyakit vascular
3. pasien dengan defisit neurologis motorik, kolon, kandung kemih, atau ereksi
4. pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang
5. gejala nyeri yang menetap > 4 minggu
 b. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri): tusukan jarum, tekanan c.
Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas)
d. Pemeriksaan sensasi persepsi

7. PEUERII{AAAT RADTOLOGI
e. lndllad:
i. Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif tul,ang belakang
ii.
Pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang belakang,
penyakit inllamatorik, dan penyakil vascular.
iii.
Pasien dengan defisit neurologis motorik, kolon, kandung kemih, atau
ereksi.
 b. Pemilihan pemeriksaan radlologl: bergantung pada lokasi dan
karakteristik nyeri.
i. Foto polos: untuk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur,
ketidaksegarisan vertebra, spondilolistesis, spondilolisis, neoptrasma)
ii. MRI: gotd standard dalam mengevaluasi tulang belakang (hemiasi diskus,
stenosis spinal, osteomyelitis, infeksi ruang diskus, keganasan, kompresi tulang
belakang, infeksi)
iii. CT-scan: evaluasi trauma tulang belakang, herniasi diskus, stenosis spinal.
iv. Radionuklida bone-scan: sangat bagus dalam mendeteksi perubahan metabolisme
tulang (mendeteksi osteomyelitis dini, fraktur kompresi yang kecil/minimal,
keganasan primer, metastasis tulang)

7. ASESMEN PSIKOLOGI
a. Nilai mood pasien, apakah dalam kondisi cemas, ketakutan, depresi.
b. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan
c. Nilai adanya dukungan sosial, interaksi social

8. Farmakologi obat analgesik

1. Lidokain tempel (Lidocaine patch) 5%
a. Berisi lidokain 5% (700 mg).
b. Mekanisme kerja: memblok aktivitas abnormal di kanal natrium neuronal.
c. Memberikan efek analgesik yarrg cukup baik ke jaringan lokal, tanpa adanya efek
anestesi (baal), bekerja secara perifer sehingga tidak ada efek semping sistemik
d. Indikasi: sangat baik untuk nyeri neuropatik (misalnya neuralgia pasca-herpetik,
neuropati diabetik, neuralgia pasca-pembedahan), nyeri punggung bawah, nyeri
miofasial, osteoarthritis
e. Efek samping: iritasi kulit ringan pada tempat menempelnya lidokain
f. Dosis dan cara penggunaan: dapat memakai hingga 3 patches di area yang paling nyeri
(kulit harus intak, tidak boleh ada luka terbuka), dipakai setrama <12 jam dalam periode
24 jam.

2. Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA)

a. Mengandung lidokain 2,5% dan prilokain 2,5%
b. Indikasi: anestesi topical yang diaplikasikan pada kulit yang intak daN pada membrane
mukosa genital untuk pembedahan minor superlisial dan sebagai pre-medikasi untuk
anestesi infiltrasi
c. Mekanisme kerja: efek anestesi (baal) dengan memblok total kanal natrium saraf
sensorik.
d. Onset kedanya bergantung pada jumlah krim yang diberikan. Efek anesthesia lokal
pada kulit bertahan selama 2-3 jam dengan ditutupi kassa oklusif dan menetap selama
1-2 jam setelah kassa dilepas.
e. Kontraindikasi: methemoglobinemia idiopatik atau kongenital

Dosis dan cara penggunaan: oleskan krim EMLA dengan tebal pada kulit
dan tutuplah dengan kassa oklusif.

3. Parasetamol
a. Efek analgesik untuk nyeri ringan-sedang dan anti-piretik. Dapat
dikombinasikan dengan opioid untuk memperoleh efek anelgesik yang lebih
 besar.
b. Dosis: 10 mg/kgBB/kali dengan pemberian 3-4 kali sehari. Untuk dewasa
dapat diberikan dosis 3-4 kali 500 mg perhari.

4. Obat Anti-inflamasi Non-Sterold (OAINS)

a. Efek analgesik pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas ringan-sedang,
anti- piretik
b. Kontraindikasi: pasien dengan Triad Franklin (polip hidung, angioedema,
dan urtikaria) karena sering terjadi reaksi anafilaktoid.
c. Efek samping: gastrointestinal (erosi/ulkus gaster), disfungsi renal,
peningkatan enzim hati.
d. Ketorolak:
i. Merupakan satu-satunya OAINS yang tersedia untuk parenteral. Efektif
untuk nyeri sedang-berat
ii. Bermanfaat jika terdapat kontraindikasi opioid atau dikombinasikan
dengan opioid untuk mendapat efek sinergistik dan meminimalisasi efek
samping opioid (depresi pernapasan, sedasi, stasis gastrointestinal).
Sangat baik untuk terapi multi-analgesik.

5. Efek analgesik pada antidepresan

a. Mekanisme kerja: memblok pengambilan kembali norepinefrin dan serotonin sehingga
meningkatkan efek neurotransmitter tersebut dan meningkatkan aktivasi neuron inhibisi
nosiseptif.
b. Indikasi: nyeri neuropatik (neuropati DM, neuralgia pasca-herpetik, cedera saraf perifer,
nyeri sentral)
c. Contoh obat yang sering dipakai: amitriptilin, imipramine, despiramin: efek
antinosiseptif perifer. Dosis: 50 -300 mg, sekati sehari.
6. Antl-konvulsan
a. Carbamazepine: efektif untuk nyeri neuropatik. Efek samping: somnolen,
gangguan berjalan, pusing. Dosis: 400 - 1800 mg/lrari per oral (2-3 kali perhari). Mulai
dengan dosis kecil (2 x 100 mg), ditlngkatkan perminggu hingga dosis efektif.
b. Gabapentin: Merupakan obat pilihan utama dalam mengobati nyeri
neuropatik. Efek samping minimal dan ditoleransi dengan baik. Dosis: 100-
4800 mg/ hari per oral (3-4 kali sehari).

7. Antagonis kanal natrium

a. Indikasi: nyeri neuropatik dan pasca-operasi
b. Lidokain: dosis 2mg/kgBB selama 20 menit, lalu dilanjutkan dengan 1-3mg/kgBB/jam
titrasi.
c. Prokain: 4-6,5 mg/ kgBB/ hari.

E. Antagonis kanal kalsium

a. Ziconotide: merupakan antagonis kanal kalsium yang paling efektif sebagai
analgesik. Dosis: 1-3ug/hari. Efek samping: pusing, mual, nistagmus,
ketidakseimbangan berjalan, konstipasi. Efek samping ini bergantung dosis
dan reversibel jika dosis dikurangi atau obat dihentikan.
b. Nimodipin, Verapamil: mengobati migraine dan sakit kepala kronik.
Menurunkan kebutuhan morlin pada pasien kanker yang menggunakan
eskalasi dosis morfin.
9. Tramadol
a. Merupakan analgesik yang lebih poten daripada OAINS oral, dengan efek
samping yang lebih sedikit / ringan. Berefek sinergistik dengar medikasi
OAINS.
b. Indikasi: Efektif untuk nyeri akut dan kronik intensitas sedang (nyeri
kanker, osteoarthritis, nyeri punggung bawahm neuropati DM, fibromyalgia,
neuralgia pasca-herpetik, nyeri pasca-operasi.
c. Efek samping: pusing, mual, muntah, letargi, konstipasi.
d. Jalur pemberian: intravena, epidural, rektal, dan oral.
e. Dosis tramadol oral: 3-4 kali 50-100 mg (perhari). Dosis maksimal 400mg
dalam 24 jam.
Titrasi: terbukti meningkatkan toleransi pasien terhadap medikasi, terutama
digunakan pada pasien nyeri kronik dengan riwayat toleransi yang buruk terhadap
pengobatan atau memiliki resiko tinggi jatuh.
Jadwal titrasi tramadol
Protokol Dosis inisial Jadwal Titrasi Direkomendasikan untuk
Titrasi
Titrasi 10 hari 4 x 50 mg  2 x 50 mg  lanjut usia
selama 3 hari selama 3 hari  resiko jatuh
 naikkan  Sensitivitas
menjadi 3 x 50 medikasi
mg selama 3
hari
 lanjutkan
dengan 4 x 50
mg
 dapat
dinaikkan
sampai
tercapai efek
analgesik yang
diinginkan
Titrasi 16-hari 4 x 25 mg  2 x 25 mg  lanjut usia
selama 3 hari selama 3 hari  resiko jatuh
 naikkan  sensitivitas
menjadi 3 x 25 medikasi
mg selama 3
hari
 naikkan
menjadi 4 x 25
mg selama 3
hari
 naikkan
menjadi 4 x 25
mg selama 3
hari
 naikkan
menjadi 2 x 50
mg dan 2 x 25
mg selama 3
hari
 naikkan
menjadi 4 x 50
mg
 dapat
dinaikkan
sampai
 tercapai efek
analgesik yang
diinginkan

Opioid
a. merupakan analgesik poten tergantung dosis) dan efeknya dapat ditiadakan oleh
nalokson
b. contoh opioid yang sering digunakan : morfin, sufentanil, meperidin
c. dosis opioid disesuaikan pada setiap individu, gunakanlah titrasi
d. adiksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila digunakan untuk penatalaksanaan
nyeri akut
Efek samping:
i. Depresi pernapasan, dapat terjadi pada:
o Overdosis : pemberian dosis besar, akumulasi akibat
pemberian secara infus, opioid long acting

Pemberian sedasi bersamaan (benzodiazepin, antihistamin,

antiemetik tertentu)
Adanya kondisi tertentu: gangguan elektrolit, hipovolemia, uremia,
gangguan respirasi dan peningkatan tekanan
intrakranial.
Obstructive sleep apnoe atau obstruksi jalan nafas intermiten

ii. Sedasi: adalah indikator yang baik untuk dan dipantau dengan
menggunakan skor sedasi, yaitu
 0 = sadar penuh
 1 = sedasi ringan, kadang mengantuk, mudah dibangunkan
 2 = sedasi sedang, sering secara konstan mengantuk, mudah
dibangunkan
 3 = sedasi berat, somnolen, sukar dibangunkan
 S = tidur normal

. Sistem Saraf Pusat:

. Euforia, halusinasi, miosis, kekakukan otot
o Pemakai Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOI) : pemberian
petidin dapat menimbulkan koma

iv. Toksisitas metabolit

o Petidin (norpetidin) menimbulkan tremor, twitching, mioklonus
multifokal, kejang
o Petidin tidak boleh digunakan lebih dari 72 jam untuk
penatalaksanaan nyeri pasca-bedah
r Pemberian morfin kronik: menimbulkan gangguan fungsi
ginjal, terutema pada pasien usia > 70 tahun

Efek kardiovaskular
 tergantung jenis, dosis dan cara pemberian, status volume intravaskular,
serta level aktivitas simpatetik
Gastrointestinal: Mual, muntah. Terapi untuk mual dan muntah:
hidrasi dan pantau tekanan darah dengan adekuat, hindari
pergerakan berlebihan pasca-bedah, atasi kecemasan pasien, obat antiemetic
Perbandingan Obat-obatan Anti-Emetik
Kategori Metoklopramid Droperidol, ondansentron Proklorperazin,
 butirofenon fenotiazin
Durasi (jam) 4 4-6 (dosis 8-24 6
rendah)
24 (dosis
tinggi
Efek samping:
Ekstrapiramidal ++ ++ - +
Kolinergik - + - +
Sedasi + + - +
Dosis (mg) 10 0,25-0,5 4 12,5
Frekuensi Tiap 4-6 jam Tiap 4-6 jam Tiap 12 jam Tiap 6-8 jam
Jalur pemberian Oral, IV, IM IV, IM Oral, IV Oral, IM

Pemberian Oral:
i. Sama efektifnya dnegan pemberian parenteral pada dosis yang
sesual.
ii. Digunakan segera setelah pasien dapat mentoleransi medikasi oraI.
g. Injeksi intramuscular:
i. Merupaken rute parenteral standar yang sering digunakan.
ii. Namun, injeksi menimbulkan nyeri dan efektivitas penyerapannya tidak dapat
diandalkan.
iii. hindari pemberian via intramuscular sebisa mungkin.
h. Injeksi subkutan
i. Injeksi intravena:
i. Pilihan perenteral utama setelah pembedahan major.
Dapat digunakan sebagai bolus atau pemberian terus-menerus (melalui infus).
Terdapat risiko depresi pernapasan pada pemberian yang tidak sesuai dosis.
j. Injeksi supraspinal:
i. Iokasi mikroinjeksi terbaik: mesenephalic periaqueductal grag (PAc).
ii. Mekanisme kerja: memblok respons nosiseptif di otak
iii. Opioid intraserebroventrikular digunakal sebagai pereda nyeri pada pasien
kanker.
k. Injeksi spinal (epidural, intratekal):
i. Secara selektif mengurangi keluarnya neurotransmitter di neuron kornu dorsalis
sPinal.
ii. Sangat efektif sebagai analgesik
iii. Harus dipantau dengan ketat
l. Injeksi Perifer
i. Pemberian opioid secara langsung ke saraf perifer menimbulkan
efek anestesi lokal (pada konsentrasi tinggi).
ii. Sering digunakan pada: sendi lutut yang mengalami inflamasi

9. Manajemen nyeri akut

1. Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi < 6 minggu.
2. Lakukan asesmen nyeri: mulai dari anamnesis hingga pemeriksaan penunjang.
3. Tentukan mekanisme nyeri:
a. Nyeri somatik:
i. Diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang menyebabkan
pelepasan zat kima dari sel yang cedera dan memediasi inllamasi dan nyeri
melalui nosiseptor kulit.
ii. Karakteristik: onset cepat, terlokalisasi dengan baik, dan nyeri
bersifat tajam, menusuk, atau seperti ditikam.
iii. Contoh: nyeri akibat laserasi, sprain, fraktur, dislokasi.
 b. Nyeri visceral :
i. Nosiseptor visceral lebih sedikit dibandingkan somatic, sehingga jika
terstimulasi akan menimbulkan nyeri yang kurang bisa dilokalisasi,
bersifat difus, tumpul, seperti ditekan benda berat.

11 Penyebab: iskemi/ nekrosis, inllamasi, peregangan ligament, spasme otot

polos, distensi organ berongga / lumen.
1U Biasanya disertai dengan gejala otonom, seperti mual, muntah, hipotensi,
bradikardia, berkeringat.

c. Nyeri neuropatik
Berasal dari cedera jaringan saraf
Sifat nyeri: rasa terbakar, nyeri menjalar, kesemutan, alodinia (nyeri
saat disentuh), hiperalgesia.
iii. Gejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal dari tempat cedera
(sementara pada nyeri nosiseptif, nyeri dialami pada tempat
cederanya)
iv. Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multiple sclerosis,
hemiasi diskus, AIDS, pasien yang menjalani kemoterapi /
radioterapi.

4. Tatalaksana sesuai mekanisme nyerinya.

a. Farmakologi : gunakan step-ladder WHO
i. OAINS efektif untuk nyeri ringan-sedang, opioid efektif untuk nyeri
sedang-berat.
ii. Mulailah dengan pemberian OAINS / opioid lemah (largkah 1 dan 2)
dengan pemberian intermiten (pro re nata-prn) opioid kuat yang
disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
iii. Jika langkah 1 dan 2 kurang efektif / nyeri menjadi sedang-berat, dapat
ditingkatkan menjadi langkah 3 (ganti dengan opioid kuat dan prn analgesik
dalam kurun waktu 24 jam setelah Iangkah 1
iv. Penggunaan opioid harus dititrasi. Opioid standar yang sering
digunakan adalah morfin, kodein.
v. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat diberikan
opioid ringan.
vi. Jika fase nyeri akut pasien telah terlewati, lakukan pengurangan dosis secara
bertahap
. Intravena: antikonvulsan, ketamine, OAINS, opioid
o Oral : antikonvulsan, antidepresan, antihistamin, anxiolytic,
kortikosteroid, anestesi lokal, OAINS, opioid, tramadol.
Rektal (supositoria): parasetamol, aspirin, opioid, fenotiazin Topical lidokain Patch, EMLA
Subkutan: opioid, anestesi lokal
Berikut adalah algoritma pemberian opioid intermiten (prn) intravena
untuk nyeri akut, dengan syarat:
. Hanya digunakan oleh staf yang telah mendapat instruksi
Tidak sesuai untuk pemberian analgesik secara rutin di ruang
rawat inap biasa
Efek puncak dari dosis intravena dapat terjadi selama 15 menit
sehingga semua pasien harus diobservasi dengal ketat selama
fase ini.
Gunakan tabel obat-obatan antiemetic (jika diperlukan)
Teruskan penggunaan OAINS IV jika diresepkan bersama dengan opioid.
 b. Pembedahan: injeksi epidural, supraspinal, infiltrasi anestesi lokal di
tempat nyeri.

c. Non-farmakologi:
i. Imobilisasi
ii. Pijat
iii. Relaksasi
iv. Stimulasi saraf transkutan elektriks

10. Manajemen Efek samping

1. Opioid
a. Mual dan muntah: antiemetic
b. Konstipasi: berikan stimulant buang air besar, hindari laksatif yang
mengandung serat karena dapat menyebabkan produksi gas-kembung-
kram perut.
c. Gatal: pertimbangkan untuk mengganti opioid jenis lain, dapat juga
menggunakan antihistamin.
d. Mioklonus: pertimbangkan untuk mengganti opioid, atau berikan
benzodia.epine untuk mengatasi mioklonus.
e. Depresi pernapasan akibat opioid: berikan nalokson (campur 0,4mg
nalokson dengan NaCl 0,9% sehingga total volume mencapai 10ml).
Berikan O,O2 mg (0,5 ml) bolus setiap menit hingga kecepatan pernapasan
meningkat. Dapat diulang jika pasien mendapat terapi opioid jangka Panjang.

2. OAINS:
a. Gangguan gastrointestinal: berikan PPI (proton pump inhibitor)
b. Perdarahan akibat disfungsi platelet: pertimbangkan untuk
mengganti OAINS yang tidak memiliki efek terhadap agregasi
platelet.

5. FOLLOW-UP / ASESMEN ULANG

a. Asesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan interval yang teratur.
b. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih
dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
o lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien
. Pasien dengan keluhan tidak nyeri (skala nyeri 0) dan nyeri
ringan (skala nyeri 1-3) dilakukan asesmen ulang setiap 8 jam.
Untuk pasien dengan keluhan nyeri sedang (skala nyeri 4-6)
dilalukan asesmen nyeri ulang setiap 2 jam. Pasien dengan
keluhan nyeri berat (skala nyeri 7-10) asesmen ulang dilakukan
setiap 1 jam.
o Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak(jantung), lakukan
asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat
intravena
o Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit - 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
. Asesmen ulang didokumentasikan di formulir monitoring nyeri
dan untuk ruang instensif dan high care dilakukan di flow
chart.
6. Pencegahan
a. Edukasi Pasien:
 i.Berikan informasi mengenai kondisi dan penyakit pasien,serta tatalaksananya.
ii. Diskusikan tujuan dari manajemen nyeri dan manfaatnya untuk pasien
iii. Beritahukan bahwa pasien dapat mengubungi tim medis jika
memiliki pertanyaan/ingin berkonsultasi mengenai kondisinya.
iv. Pasien dan keluarga ikut dilibatkan dalam menyusun
manajemen nyeri (termasuk penjadwalan medikasi, pemilihan
analgesik, dan jadwal control).
b. Kepatuhan pasien dalam menjalani manajemen nyeri dengan baik

7 Medikasi saat pasien pulang

a. Pasien dipulangkan segera setelah nyeri dapat teratasi dan dapat
beraktivitas seperti biasa / normal.
b. Pemilihan medikasi nalgesic bergantung pada kondisi pasien.

8, Algoritma asesmen dan manajemen nyeri akut

Tatalaksana nyen:

a. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter

b. Perawat mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien sesuai dengan
interval Yang ditentukan berdasarkan skala nyeri
Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Asesmen
dilakukan tiap 1 jam untuk intensitas nyeri >6 dan tiap 2 jam
intensitas nyeri > 3 setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri
≤ 3.
d. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
Nilai ulang efektilitas pengobatan
Tatalaksana non-farmakologi:
berikan heat/cold pack
ii. Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
iii. Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bemapas dengan
irama / pola teratur, dan atau meditasi pemapasan yang
menenangkan
iv. Distraksi / pengalih perhatian
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
Menenangkan ketakutan pasien
Tatalaksana nyeri
Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut
bertambah parah

9. Manajemen nyeri kronik

1. lakukan asesmen nyerl:
a. Anamnesis dan pemeriksaan flsik (karakteristik nyeri, riwayat manajemen nyeri
sebelumnya)
b. Pemeriksaan penunjang: radiologi
c. Asesmen fungsional:
i. Nilai aktivitas hidup dasar (ADL), identifftasi kecacatan / disabilitas
ii. Buatlah tujuan fungsional spesifik dan rencana perawatan pasien
Nilai efektifitas rencana perawatan dan manajemen pengobatan
Tentukan mekanisme nyeri:
a. Manajemen bergantung pada jenis / klasifrkasi nyerinya' b. Pasien
sering mengalami > 1 jenis nyeri'
c. Terbagi menjadi 4 jenis:
 i. Nyeri neuropatik:
o disebabkan oleh kerusakan / sistem somatosensorik'
. Contoh: neuropati DM, neuralgia trigeminal, 16111slgia pasca-
herpetik.
o Karakteristik: nyeri persisten, rasa t€rbakar, terdapat penjalaran
nyeri sesuai dengan persarafannya, baal, kesemutan, alodinia.
. Fibromyalgia: gatal, kaku, dan nyeri yang difus pada
musculoskeletal (bahu, ekstremitas), nyeri berlangsung selama >
3bulan
ii. Nyeri otot: tersering adalah nyeri miofasial
. mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung bawah, panggul,
dan ekstremitas bawah.
. Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada l/lebih jenis otot,
berakibat kelemahan, keterbatasan gerak.
o Biasanya muncul akibat a-ktivitas pekerjaan yang repetitive.
o Tatalaksana: mengembalikan fungsi otot dengan fisioterapi, identifrkasi dan
manajemen faktor yang memperberat (postur,
gerakal repetitive, faktor peke{aan)
iii. Nyeri inllamasi (dikenal juga dengan istilah nyeri nosiseptif):
o Contoh: artritis, infeksi, cedera jaringan (luka), nyeri pasca-
operasi
o Karakteristik: pembengkalan, kemerahan, panas pada tempat
nyeri. Terdapat riwayat cedera / luka.
o Tatnlaksana: manajemen proses inllamasi dengan antibiotic /
antirematik, OAINS, kortikosteroid.
iv. Nyeri mekanis / kompresi:
Diperberat dengan aktivitas, dan nyeri berkurang dengan istiraha
Contoh: nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan
strain/ sprain ligament/ otot), degenerasi diskus'osteoporosis dengan
fraktur komPresi, fral<tur'
o MeruPalan nYeri nosisePtif
o Tatalaksala: beberapa memerlukan dekompresi atau stabilisasi'
3. Nyeri kronik : nyeri yang persisten / bertrangsung > 6 minggu
4. Asesmen lainnYa:
a. Asesmen psikologi: nilai apakah pasien mempunyai masalah psikiatri (depresi,
cemas, riwayat penyatrahgunaan obat-obatan'riwayat
penganiayaan secara seksual/fisik.verbal, galgguan tidur)
b. MasaIaI pekerjaan dan disabilitas
c. Faktor yang memPengaruhi:
i. Kebiasaan akan postur leher dal kepalq yang buruk
ii. Penyalit tain yang memperburuk / memicu nyeri kronik pasien d.
Harnbatal terhadap tatrleksana:
i. Hernbatan komunikasi / Bahasa
ii. Faktor finansial
iii. Rendahnya motivasi dan jarak yang jauh terhadap fasilitas kesehatan
iv. Kepatuhan pasien yang buruk
v. Kurangnya dukungan dari keluarga dan teman

5. Manajemen nyeri kronik a.

Prinsip level 1:
i. Buatlah rencana perawatan tertulis secara komprehensif (buat tqiuan, perbaiki
tidur, tingkatkan aktivitas frsik, manajemen stress, kurangi nyeri).
Berikut adalah formulir rencana perawatan pa.sien dengan nyeri kronik :
Pasien harus berpartisipasi dalam program latihan untuk
11
meningkatkan fungsi
 111. Dokter dapat mempertimbangkan pendotatan perllaLu kogntttf dengan restorasi fungsi untuk
membantu mengurangi nyeri dan
meningkatkan fungsi.
. Beritahukan kepada pasien bahwa nyeri kmnik adal'ahmasalah
sering mencalup
yang rumit dan kompleks'Tatalaksana
dan sebagainya
manajemen stress, latihan frsik, terapi relaksasi'
manajemen
Beritahukan Pasren bahwa focus dokter adalah
nyerinya
aktif dalam malajemen nyeri r Berikan
o Ajaklah pasien untuk berpartisipasiterkontrol
medikasi nyeri yalg teratur dan
r Jadwalkan control pasien secara rutin, iangan biarkan penjadwalan untuk
contol dipengaruhi oleh peningkatal level
nyeri pasien.
o Bekerjasama dengan keluarga untuk memberikan dukungan
kepada pasien
.
Bantulah pasien agar dapat kembali bekerja secara bertahap
o
Atasi keengganan pasien untuk bergerak karena takut nyeri.
 lv Manajemen psikososial (atasi depresi, kecemasan, ketalutan pasien)

b. Manajemen level l: menggunakan pendekatan standar dalam

penatelaksanaan nyeri kronik termasuk flarmakologi, intervensi, non-
farmakologi, dan tetapi pelengkap / tambahan.
i. Ifyert lfeuropatll
. Atasi penyebab yang mendasari timbulnya nyeri:
- Control gutra darah pada pasien DM
- Pembedahan, kemoterapi, radioterapi untuk pasien tumor dengan
kompresi saraf
- Control infeksi (antibiotic)

Terapi simptomatik:
antidepresantrisiklik(amitriptilin)
antikonvulsan: gabapentin, karbamazepin obat topical (lidocaine patch 5%o,
krim anestesi)
OAINS, kortikosteroid, oPioid
anestesiregional:bloksimpatik,blokepidural/intratekal'
infus epidural / intratekal
stimulasi spinal'pijat
terapi berbasis-stimulasi: akupuntur,
bantu'latihan
rehabilitasi fisik: bidai, manipulasi'alat
mobilisasi, metode ergonomis
prosedur ablasi: kordomiotomi, ablasi saraf dengan
radiofrekuensi
(mengurangi
terapi lainnya: hypnosis, terapi relaksasi
perilaku
tegangan otot dan toleransi terhadap nyeri), terapi
kognitif (mengurangi perasaan terarcam atau tidak nyaman
karena nyeri kronis)

ii. Ifyerl otot

o lakukan skrining terhadap patologi medis yang serius, faktor
psikososial yang dapat menghambat pemulihan
r berikan program latilnn secara bertahap, dimulai dari latihan
dasar / awal dan ditingkatkan secara bertahap.
o Rehabilitasi fisik:
Fitness: angkat beban bertahap, kardiovaskul,ar, fleksibilitas, keseimbangan
mekanik
plrjat, terapi akuatik
o manajemen perilaku:
- stress / depresi
_
teknik retaks,asi
- perilaku kognitif
- ketergantungan obat
- manajemen amarah
o terapi obat:
analgesik dan sedasi
antidepressant
opioid jarang dibutuhkan
Nyeri Inllamasi.
penyebabnya
control inllamasi dan atasi
kortikosteroid
o obat anti-in-flamasi utama: OAINS'

lV. nyerl metsak / LomProrl

menimbulkan kompresi
. penyebab yang sering: tumor / kista yang pada struktur yalg
dislokasi'fra-ktur'
sensitif dengan nyeri'
o Penanganan efektif: dekompresi dengan pembedahan atau
stabilisasi, bidai, alat bantu.
. Medikamentosa kurang efektif. Opioid dapat digunakan untuk
mengatasi nyeri saat terapi lain diaplikasikan'

c. Manajemen level 1 lainnYa

i. OAINS dapat digunakan untuk nyeri ringan-sedalg atau nyeri non-
neuropatik
ii. Skor DIRE: digunalan untuk menilai kesesuaian aplikasi terapi opioid
jangka panjang untuk nyeri kronik non-kalker.e

Skor DIRE (Dlrgrosb, Iatrectibillty, Rlsk, Efllcacyfe

Skor Fahor PenJelasare
Dlagnosb 1 = kondisi kronik ringan dengan temuan objektif minimal atau
tidak adanya diagnosis medis yang pasti. Misalnya:
fibromyalgia,
migraine, nyeri punggung tidak spesifik.
2 = kondisi progresif perlahan dengan nyeri sedang atau
kondisi
nyeri sedang menetap dengan temuan objektif medium. Misalnya:
nyeri punggung dengan perubahan degeneratif medium, nyeri
neuropatik.
3 = kondisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan objektif nyata.
Misajnya: penyakit iskemik vascular berat, neuropati lanjut,
stenosis spinal berat.
1 = pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secara minimal
dalam manajemen nyeri
2 = beberapa terapi telah dilakukan tetapi pasien tidak sepenuhnya terlibat dalam manajemen
nyeri, atau terdapat
hambatan (finansial, transportasi, penyakit medis)
3 = pasien terlibat sepenuhnya dalam manajemen nyeri tetapi
respons terapi tidak adekuat.
stimulator spinal, infus
iii. Intervensi: injeksi spinal, blok saraf,
injeksi epidural
intratekal, injeksi intra-sendi'
akupuntur'herbal
lV. Terapi pelengkap / tambahan:

d Manajemen level 2
manajemen nyeri dan
i. Meliputi rujukan ke tim multidisiplin dalam
 rehabilitasinyaatau pembedahan (sebagai ganti stimulator spinal
atau infus intiatekal).
gagal terapi konservatif /
ii. Indikasi: Pasien nYeri kronik yang
malajemen level 1.
ada perbaikan
lU. Biasanya rujukan dilakukan setelah 4-8 minggu tidak
e
dengan manajemen level 1.

Berikut adalah a.lgoritma asesmen dan manajemen nyeri kronik:

Algorltna Ascrme! If Yerl KronltP
10. UAI{A^'EUTTTTERI PADA PEDIATRIK oleh anak adalah: sakit kepala
sering dialami
1. Prevalensi nyeri yang
faktor psikologi
kronik, trauma, salit perut dan
respons yang hrbeda
2. Sistem nosiseptif pada anak dapat memberikan terhadap kerusakal jaringan
yang sama atau sederajat'
nyeri
3. Neonatus lebih sensitif terhadap stimulus
mendasar pada pediatrik:
4. Berikut adalah algoritma manajemen nyeri
Pada Pcdletrltto
Algorltaa Maaqlemea lfyerl Uendarar
1. Aseruen nYorl Pada aaat
o Nilai karakte ristik nYeri
o Lakukan pemeriksaan medis dan penunjang yang sesuai o Evaluasi
kemungkinan adanya keterlibatan mekanisme
nosiseptif dan neuroPatik
o Kajilah faktor yang mempengaruhi nyeri pada anak

2. Dlagnoste prlaer dan sekunder

Komponen nosiseptif dan neuropatik yang ada saat ini Kumpulkan gejala-
gejala fisik yang ada
Pikirkan faltor emosional, kognitif, dan perilaku
4. Inplemetrtagl rencaaa manaJemea nyerl
o Berikan umpan ba,lik mengenai penyebab dan faktor yang
mempengaruhi nyeri kepada orang tua (dan anak)
o Berikan rencana manajemen yang rasional dan terintegrasi o
Asesmen ulang nyeri pada anal< secara rutin
o Evaluasi efektifrtas rencana manajemen nyeri
o Revisi rencana jika diperlukan
yang lebih poten)'
naiklah ke level 2 (pemberian analgesik
opioid'pemberian
iii. Pada pasien yang mendapat terapi
adjuvant'
parasetamol tetap diap[kasikan sebagai analgesik
iv. Analgesik adjuvant
bukan
o Merupakan obat Yang memiliki indikasi Primer
dalam kondisi
untuk nyeri tetapi dapat berefek analgesik
tertentu.
. Pada anak dengan nyeri neuropatik, dapat diberikan
a,nalgesik adjuvant sebagai level 1.
o Analgesik adjuvant ini lebih spesifrk dan efektif untuk
mengatasi nyeri neuropatik.
. Kategori:
- Analgesik multi-tujuan: antidepressant, agonis
adrenergic alfa-2, kortikosteroid, anestesi topical.
- Analgesik untuk nyeri neuropatik: antidepressant,
antikonvulsan, agonis GAEIA, anestesi oral-lokal
- Analgesik untuk nyeri musculoskeletal: relaksan otot,
benzodiazepine, inhibitor osteoklas, radiofarmaka.
b 'Bytho clocl':mengacu pada wa-ktu pemberian analgesik.
 Pemberian harusl,ah teratur, misalnya: setiap 4-6 jam (disesuaikan
dengan masa kerja obat dan derajat keparahan nyeri pasien), tidak
boleh pm [iika perlu) kecuali episode nyeri pasien benar-benar
intermiten darr tidak dapat diprediksi.
'Bythe chlld':mengacu pada pemberian analgesik yang sesuai dengan kondisi
masing-masing individu
l,akukan monitor dan asesmen nyeri secara teratur
Sesueikan dosis analgesik jika perlu
d 'Bythe mouth':mengacu pada jalur pemberian oral.
Obat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana, tidak invasive, dan
efektif; biasanya per oraJ
jarum suntik, Pasien dapat
Karena Pasien takut dengal menyangkal bahwa mereka
mengalami nYeri atau tidak
memerlukan Pengobatan'
iii.Untukmendapatkanefekanalgesikyangcepatdanlangsung, pemberian
jatur ya-ng paling
parenteral terkadang merupakan
efr.sien.
per oral'
iv. Opioid kurang poten jika diberikan
via inffamuscular
v. Sebisa mungkin jangan memberikan obat karena nyeri da-n
absorbsi obat tidak dapat diandalkan'
vi.Infuskontinumemifikikeuntunganyanglebihdibandingkan
nyeri'mencegah
IM, IV, dan subkutan intermiten, yaitu: tidak
pemberian obat'
terjadinya penundaan/keterl'9mbatan
memberikan control nyeri yang kontinu pada anak'
. Indikasi: pasien nyeri di mana pemberian per oral dan
opioid parenteral interrniten tidak memberikan hasil yang
memuaskan, adanya muntah hebat (tidak dapat
memberikan obat per oral)
e Aadgertl dea alertorl regloaat epldurd atau rplnd
i. Salgat berguna untuk a,nak dengan nyeri kanker stadium tranjut
yang sulit diatasi dengan terapi konservatif.
ii. Harus dipantau dengan baik
iii. Berikan edukasi dan pel,atihan kepada staf, ketersediaan segera
obat-obatan dan peralatan resusitasi, dan pencatatan
akurat mengenai tanda vital / skor nyeri.
f. U.nt cEea ayerl Lronll : biasanya 666iliki penyebab multipel, dapat
melibatkan komponen nosiseptif dan neuropatik
i. I ^ kukan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh
ii. Pemeriksaan penunjang yang sesuai
iii. Evaluasi faktor yang mempengaruhi
iv. Program terapi: kombinasi terapi obat dan non-obat (kognitif, Iisik,
dan perilaku).
v. Lakuka-n pendekatan multidisiplin
s. Berikut adalah tsbel obat-obetan noa-oplold yang sering
digunakan untuk anal:
Panduan pcrggunea! oplold pada anak :
i. Pitih rute yang paling sesuai. Untuk pemberian jangka panjang,
piliblah jalur oral.
ii. Pada penggunaan infus kontinu IV, sediakan obat opioid kerja
 singkat dengal dosis 507o-200olo dari dosis infus pe{am kontinu
prn.
111 Jika diperlukan >[ keli spioid kerja singkat prn dalqm 24 jam, naikkan
dosis infus tV per-jam kontinu sejumtrah: total dosis opioid prn yang
diberikan dalo'n24 jan dibagi 24. Alternatif
Iainnya
adalah dengan menaikkan kecepatan infus sebesar S07o.
lv. Pilih opioid yang sesuai dan dosisnya.
Jika efek analgesik tidak adekuat dan tidak ada toksisitas ,
tingkatkan dosis sebesar 50olo.
v1. Saat tapering-offatau penghentian obat: pada semua pasien yang menerima
opioid >l minggu, harus dilalukan tapeing-off (urrt:uk
menghindari
hari,
Eejela -i17dror,uaf. Kurangi dosis 50/o sel,ama 2
lalu kurangi sebesar 25%o setiap 2 hari. Jika dosis ekuivalen
dengan dosis morfin oral (0,6 mg/ kgBB/ hari), opioid dapat
dihentikan-
untuk jangka lama karena
vii. Meperidin tidak boleh digunakan dapat terakumulasi dal
mioklonus'hiperrefleks'
menimbulkan
dan kejang.
l. Terapl alternatlf / tambahan :
i. Konseling
ii. ManiPulasi chiroProdic
iii. Herbal

6. Terapi non-obat
dan
a. Terapi kogrritjf: merupakan terapi yang paling bermadaat
untuk
memiliki efek yang besar datram manajemen nyeri non-obat anak
b. Distraksi terhadap
nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal lain
seperti music, cahaya, warna, mainan, pe[nen, computer'
permainan, film, dan sebagainYa.
c. Terapi perila,ku bertujuan untuk mengurangi perilaku yang dapat
meningkatkan nyeri dan meningkatkan periLaku yang dapat
menurunkan nyeri.
d. Terapi relaksasi: dapat berupa mengepalkan dan mengendurkan
jari tangan, menggerakkan kaki sesuai irama, menarik napas