KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA NYERI HAID (DISMINORE) TERHADAP AKTIVITAS BELAJAR

PADA SISWI KELAS XI DI SEKOLAH SMPN 01 BANGSALSARI

KABUPATEN JEMBER

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. No. Responden :
2. Nama :
3. Umur :
4. Kelas :

II. DISMINORE
III. Petunjuk : berilah tanda silang (√) pada setiap pertanyaan yang tersedia jika pilihan
tersebut menjadi jawaban anda, bila ada yang kurang mengerti langsung tanyakan
pada peneliti yang bersankutan.
Keterangan :
TS : Tidak Nyeri
NR : Nyeri Ringan
NS : Nyeri Sedang
NB : Nyeri Berat
NH : Nyeri Hebat

No PERTANYAAN TS NR NS NB NH
1. Apakah anda mengalami nyeri perut bagian bawah saat
menstruasi ?
2. Apakah nyeri tersebut menyebar sampai ke pinggang ?
3. Apakah nyeri tersebut menyebar sampai ke darah paha ?
4. Apakah saat nyeri perut timbul , anda juga merasakan
sakit kepala ?
5. Apakah nyeri tersebut bersifat kram ?
6. Bagaimana tingkat nyeri yang anda rasakan ?
7. Bagaimana saat anda istirahat tingkat nyeri tersebut ?
8. Bagaimana saat aktivitas tingkat nyeri tersebut ?
9. Bagaimana tingkat nyeri tersebut saat anda sudah
minum obat ?
10. Bagaimana tingkat nyeri tersebut yang membuat anda
untuk istirahat ?

IV. AKTIVITAS BELAJAR

Petunjuk : berilah tanda silang (√) pada setiap pertanyaan yang tersedia jika pilihan
tersebut menjadi jawaban anda, bila ada yang kurang mengerti langsung tanyakan pada
peneliti yang bersankutan.
Keterangan :
Ya : jika terganggu aktivitas belajarnya
Tidak : jika tidak terganggu aktivitas belajarnya

No. PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah nyeri haid menganggu aktivitas belajar anda di
sekolah ?
2. Ketika sedang belajar disekolah apakah konsentrasi belajar
anda jadi terganggu saat nyeri haid ?
3. Apakah nyeri haid tersebut membuat anda absen dari sekolah
?
4. Apakah ketika nyeri haid anda sering ijin ke UKS untuk
istirahat ?
5. Apakah ketika nyeri haid anda sering emosi ke teman-teman
anda saat disekolah ?