ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA TN. S DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI

DI RUANG GERIATRI LANTAI DASAR RUMAH SAKIT Dr. KARIADI SEMARANG

Oleh :
USI PURNAMANING TYAS
G3A019018

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. TEORI LANSIA
1. Pengertian Lansia
Menurut World Health Organisation (WHO), lansia adalah seseorang yang telah
memasuki usia 60 tahun keatas. Lansia merupakan kelompok umur pada manusia
yang telah memasuki tahapan akhir dari fase kehidupannya. Kelompok yang
dikategorikan lansia ini akan terjadi suatu proses yang disebut Aging Process atau
proses penuaan. Proses penuaan adalah siklus kehidupan yang ditandai dengan
tahapan-tahapan menurunnya berbagai fungsi organ tubuh, yang ditandai dengan
semakin rentannya tubuh terhadap berbagai serangan penyakit yang dapat
menyebabkan kematian misalnya pada sistem kardiovaskuler dan pembuluh darah,
pernafasan, pencernaan, endokrindan lain sebagainya. Haltersebut disebabkan seiring
meningkatnya usia sehingga terjadi perubahan dalam struktur dan fungsi sel, jaringan,
serta sistem organ.Perubahan tersebut pada umumnya mengaruh pada kemunduran
kesehatan fisik dan psikis yang pada akhirnya akan berpengaruh pada
ekonomi dan sosiallansia. Sehingga secara umum akan berpengaruh pada activity of
daily living(Fatmah, 2010). Batasan-batasan usia lanjutdari waktu ke waktu berbeda.
Menurut World Health Organitation (WHO) lansia meliputi :
a.Usia pertengahan (middle age) antara usia 45 sampai 59 tahun
b.Lanjut usia (elderly) antara usia 60 sampai 74 tahun
c.Lanjut usia tua (old) antara usia 75 sampai 90 tahun
d.Usia sangat tua (very old) diatas usia 90 tahun

B. Oksigenasi
1) Pengertian
Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh. Secara normal
elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas. Masuknya
oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi kardiovaskuler dan keadaan
hematologi (Wartonah & Tarwoto, 2003).

2) Tujuan
 Tujuan terapi oksigen adalah memberikan transport oksigen yang adekuat dalam darah
sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stres pada miokardium (Mutaqqin,
2005). Tujuan terapi oksigenasi :
1. Mengembalikan PO2 arterial pada batas normal.
2. Mengoreksi kondisi hipoksia dan oksigenasi dapat diberikan secara adekuat.
3. Mengembalikan frekuensi pernapasan dalam batas normal.

3) Faktor Yang Berhubungan Dengan Gangguan Oksigenasi

Fungsi paru-paru menentukan konsumsi oksigen seseorang, yakni jumlah oksigen yang
diikat oleh darah dalam paru-paru untuk digunakan tubuh.Konsumsi oksigen sangat erat
hubungannya dengan arus darah ke paru-paru.Berkurangnya fungsi paru-paru juga
disebabkan oleh berkurangnya fungsi sistem respirasi seperti fungsi ventilasi paru.
Faktor-faktor risiko tersebut diatas akan mendatangkan proses inflamasi bronkus dan
juga menimbulkan kerusakan pada dinding bronkiolus terminalis. Akibat dari kerusakan
akan terjadi obstruksi bronkus kecil (bronkiolus terminalis), yang mengalami penutupan
atau obstruksi awal fase ekspirasi. Udara yang mudah masuk ke alveoli pada saat
inspirasi, pada saat ekspirasi banyak terjebak dalam alveolus dan terjadilah penumpukan
udara (air trapping).
Hal inilah yang menyebabkan adanya keluhan sesak napas dengan segala akibatnya.
Adanya obstruksi pada awal ekspirasi akan menimbulkan kesulitan ekspirasi dan
menimbulkan pemanjangan fase ekspirasi (Brunner & Suddarth, 2002).

4) Faktor Predisposisi
Faktor presipitasi atau pencetus dari adanya gangguan oksigenasi yaitu :
1. Gangguan jantung, meliputi: ketidakseimbangan jantung meliputi ketidakseimbangan
konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia miokard, kondisi-kondisi
kardiomiopati, dan hipoksia jaringan perifer.
2. Kapasitas darah untuk membawa oksigen.
3. Faktor perkembangan. Pada bayi premature berisiko terkena penyakit membrane
hialin karena belum matur dalam menghasilkan surfaktan. Bayi dan toddler berisiko
mengalami infeksi saluran pernafasan akut. Pada dewasa, mudah terpapar faktor
risiko kardiopulmoner. Sistem pernafasan dan jantung mengalami perubahan fungsi
pada usia tua / lansia.
4. Perilaku atau gaya hidup. Nutrisi mempengaruhi fungsi kardiopilmonar. Obesitas
yang berat menyebabkan penurunan ekspansi paru. Latihan fisik meningkatkan
 aktivitas fisik metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen. Gaya hidup perokok
dikaitkan dengan sejumlah penyakit termasuk penyakit jantung, PPOK, dan kanker
paru (Potter & Perry, 2006).

5) Pengkajian
Hal-hal yang dapat dikaji pada gangguan oksigenasi adalah :
1. Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan
Bagaimana perilaku individu tersebut mengatasi masalah kesehatan , adanya faktor
risiko sehubungan dengan kesehatan yang berkaitan dengan oksigen.
2. Pola metabolik-nutrisi
Kebiasaan diit buruk seperti obesitas akan mempengaruhi oksigenasi karena
ekspansi paru menjadi pendek. Klien yang kurang gizi, mengalami kelemahan otot
pernafasan.
3. Pola eliminasi
Perubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri saat devekasi), perubahan
berkemih (perubahan warna, jumlah, ferkuensi)
4. Aktivitas-latihan
Adanya kelemahan atau keletihan, aktivitas yang mempengaruhi kebutuhan
oksigenasi seseorang. Aktivitas berlebih dibutuhkan oksigen yang banyak.Orang
yang biasa olahraga, memiliki peningkatan aktivitas metabolisme tubuh dan
kebutuhan oksigen.
5. Pola istirahat-tidur
Adanya gangguan oksigenasi menyebabkan perubahan pola istirahat.
6. Pola persepsi-kognitif
Rasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien terganggu atau tidak,
penggunaaan alat bantu dalam penginderaan pasien.
7. Pola konsep diri-persepsi diri
Keadaan social yang mempengaruhi oksigenasi seseorang (pekerjaan, situasi
keluarga, kelompok sosial), penilaian terhadap diri sendiri (gemuk/ kurus).
8. Pola hubungan dan peran
Kebiasaan berkumpul dengan orang-orang terdekat yang memiliki kebiasaan
merokok sehingga mengganggu oksigenasi seseorang.
9. Pola reproduksi-seksual
Perilaku seksual setelah terjadi gangguan oksigenasi dikajiPola toleransi koping-
stressAdanya stress yang mempengaruhi ke oksigenasi.
 10. Keyakinan dan nilai
Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi oksigenasi, adanya pantangan atau
larangan minuman tertentu dalam agama pasien.
11. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama: klien mengeluh sesak nafas, nyeri dada.
b) Riwayat penyakit sekarang: asma, CHF, AMI, ISPA.
c) Riwayat penyakit dahulu: pernah menderita asma, CHF, AMI, ISPA, batuk.
12. Pemeriksaan fisik
a) Kesadaran: kesadaran menurun
b) TTV: peningkatan frekuensi pernafasan, suhu tinggi
c) Head to toe
1) Mata: Konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis (karena
hipoksemia), konjungtiva terdapat petechie ( karena emboli atau
endokarditis).
2) Mulut dan bibir: Membran mukosa sianosis, bernafas dengan mengerutkan
mulut
3) Hidung : Pernafasan dengan cuping hidung
4) Dada: Retraksi otot bantu nafas, pergerakan tidak simetris antara dada
kanan dan kiri, suara nafas tidak normal.
5) Pola pernafasan: pernafasan normal (apneu), pernafasan cepat (tacypnea),
pernafasan lambat (bradypnea)

6) Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Fungsi Paru : Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan
pertukaran gas secara efisien.
2. Pemeriksaan Gas Darah Arteri : Untuk memberikan informasi tentang difusi gas
melalui membrane kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi.
3. Oksimetri : Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
4. Pemeriksaan Sinar X Dada : Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan
proses-proses abnormal.
5. Broncoscopy : Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel
sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas.
6. Endoscopy : Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
7. Fluroscopy : Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung
dan kontraksi paru.
 8. CT-Scan : Untuk mengidentifikasi adanya massa abnormal.

7) Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

1. Penatalaksanaan medis
a. Pemantauan Hemodinamik
b. Pengobatan bronkodilator
c. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misal:
nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika
diperlukan.
d. Penggunaan ventilator mekanik
e. Fisoterapi dada
2. Penatalaksanaan keperawatan
a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
1) Pembersihan jalan nafas
2) Latihan batuk efektif
3) Pengisafan lendir
4) Jalan nafas buatan
b. Pola Nafas Tidak Efektif
1) Atur posisi pasien ( semi fowler )
2) Pemberian oksigen
3) Teknik bernafas dan relaksasi
c. Gangguan Pertukaran Gas
1) Atur posisi pasien ( posisi fowler )
2) Pemberian oksigen
3) Pengisapan lender

8) Masalah Keperawatan Oksigenasi

1. Bersihan Jalan Nafas Berhubungan Dengan:
a. Sekresi kental/belebihan sekunder akibat infeksi, fibrosis kistik atau influenza.
b. Imobilitas statis sekresi dan batuk tidak efektif
c. Sumbatan jalan nafas karena benda asing
2. Pola Nafas Tidak Efektif Berhubungan Dengan:
a. Lemahnya otot pernafasan
b. Penurunan ekspansi paru
 3. Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan Dengan:
a. Perubahan suplai oksigen
b. Obstruksi saluran nafas
c. Adanya penumpukan cairan dalam paru
d. Edema paru

9) Intervensi
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Tujuan: bersihan jalan nafas efektif
Kriteria hasil:
a. Menunjukkan jalan nafas bersih
b. Suara nafas normal tanpa suara tambahan
c. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
d. Mampu melakukan perbaikan bersihan jalan nafas
Intervensi :
1) Auskultasi dada untuk karakter bunyi nafas dan adanya secret. Pantau TTV
2) Terapi inhalasi dan latihan pernafasan dalam dan batuk efektif
3) Catat adanya derajat dispnea, geliasah, distres pernafasan, dan penggunaan otot
bantu nafas
4) Anjurkan intake cairan 3000cc/hari jika tidak ada kontraindikasi
5) Beri posisi yang nyaman seperti posisi semi fowler
6) Kolaborasi humidikasi tambahan ( nebulizer ) dan terapi oksigen

2. Pola nafas tidak efektif

Tujuan: pola nafas efektif
Kriteria hasil:
a. Menunjukkkan pola nafas efektif dengan frekuensi nafas 16-20 kali/menit dan
irama teratur
b. Mampu menunjukkan perilaku peningkatan fungsi paru
Intervensi :
1) Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya
pernafasan termasuk penggunaan otot bantu
2) Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Ambulasi pasien sesegera
mungkin
3) Berikan edukasi tentang gaya hidup sehat, teknik bernafas, dan relaksasi
 4) Delegatif dalam pemberian pengobatan

3. Gangguan pertukaran gas

Tujuan: mempertahankan pertukaran gas
Kriteria hasil:
a. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan
b. Tidak ada gejala distres pernafasa
Intervensi :
1) Catat frekuensi, kedalaman, dan kemudahan dalam bernafas
2) Selidiki kegelisahan dan perubahan mental atau tingkat kesadaran
3) Berikan terapi oksigen melalui nasal, masker parsial
 BAB II

PENGKAJIAN

Tanggal masuk: 12-12-2019

A. IDENTITAS
1. Nama : Tn. S
2. Alamat : Banyumanik, Semarang
3. Pekerjaan : Pensiunan
4. Status perkawinan : Menikah
5. Keluarga dekat yang segera dihubungi : Istri
6. Nama : Ny. M
7. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
8. Alamat : Banyumanik, Semarang

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang:
Sejak 6 bulan yang lalu pasien mengalami sesak, sering batuk, batuk berdahak,warna
kuning terkadang batuk darah.
Kondisi saat ini pasien lemah, sesak nafas, terpasang oksigen nasal canul3 liter /
menit. Posisi paling nyaman adalah tidur miring kanan.
2. Riwayat kesehatan dahulu:
Pada bulan September 2019 pasien opname di RS telogorejo didiagnosa Ca
Paru.Bulan November ahir pasien opname lagi di RS Elisabeth, dilakukan pungsi
pleura, produksi serous hemoragee sebanyak 150 cc diketahui adanya peradangan
pada paru.Tanggal 12 Desember 2019 dirujuk ke RSDK untuk pemeriksaan
selanjutnya.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini
4. Tanda-tanda Vital
a. Suhu= 36,5ºC
b. Tekanan darah (Berbaring) = 130/90 mmHg
c. BB = 60 kg
d. Nadi = 120 x/menit
e. TB = 160 cm
 f. Pernafasan= 25 x/menit
5. Diagnosa medis: Ca Paru, efusi pleura kanan
6. Persepsi penerima manfaat alasan masuk unit geriatri :
Pasien mengalami sesak nafas, batuk , lemah.
7. Penyakit yang pernah dialami: Batuk berulang
8. Pernah operasi: tidak
9. Alergi: tidakada ,
10. Macam obat yang diminum / dipakai sekarang: infus NaCl 0,9 % : 20 tts / mnt,
ampicillin Sulbactam 1.5 gr/ 8 jam, ranitidine 50 mg/ 12 jam, vitamin B complek 1
tablet/12 jam
11. Berdasarkan resep dokter: Ya
12. Kebiasaan merokok : ya
13. Minum alkohol : Tidak

C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan : 25 x/menit, Irama: tidak teratur
2. Kedalaman : dangkal
3. Sesak nafas : Ya Sianosis: tidak
4. Cuping hidung : ya Batuk : ya
5. Auskultasi wheezing: ya Ronchi: ya
6. Nadi : 120 x/menit, irama: teratur
Kekuatan : normal
7. Tekanan darah : 130/90 mmHg
8. Ektremitas dingin : tidak Sianosis: tidak
9. Edema : tidak Distensi vena leher: tidak
10. Nyeri dada : tidak

D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan : 3x sehari,
2. Jenis makanan : bubur sumsum
3. Nafsu makan : baik
4. Disfagi : tidak ada,
5. Kondisi gigi : sudah ada yang tanggal
Sisa gigi bagian atas: 6, bagian bawah: 10
6. Gigi palsu : tidak ada
 7. BB= 60 kg TB= 160 kg IMT:23,4 (normoweight)
8. Apakah BB turun/tambah dalam 6 bulan terakhir: ya
9. Hb: 9.3g/dl Ht: 27.9 % GD: 82 mg/dl
10. Na: 132 meq/ L , K : 3.0, Cl : 90 mmol/L Mg:0,36
11. Kulit : mulai keriput
12. Dekubitus : tidak
13. Skor Norton :14 resiko kecil terjadi
14. Masalah lain : lengan kanan udema
15. Turgor : baik

E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Minum : ± 1000cc/ hari
2. Mukosa mulut : normal
3. Kebiasaan BAK : 5 - 7 x/hari
4. Inkontinensia : kadang-kadang
5. Retensio urin : tidak ada
6. Hematuria : tidak ada
7. Kebiasaan BAB : 2-3 hari sekali,
terakhir BAB : Tgl 16 Desember 2019
8. Warna : kuning kecoklatan, biasa
9. Konstipasi : tidak,
Diare: tidak,
Inkontinensia alvi: tidak
10. Pakai obat laksansia: tidak.

F. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT

Penilaian aktifitas dengan indeks KATZ
1. Mandiri : 4
2. Alat bantu : 3
3. Bantuan orang lain : 2
4. Bantuan orang lain dan alat : 1
5. Semua dengan bantuan : 0
 Macam ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum 

Mandi 

Berpakaian 
BAB/BAK 
Pindah dari TT 
Berjalan 
Naik Tangga 

6. Indeks KATZ : G, Jenis kemampuan: ketergantungan pada oranglain untuk semua

6aktifitas
7. Kebiasaan olah raga : Tidak
8. Merasa mudah lemas/lelah : Ya
9. Bila melakukan aktifitas terjadi : Sesak
10. Kontraktur : tidak
11. Apakah pernah mengalami jatuh : tidak
12. Kebiasaan tidur malam : 5 jam tidur siang: 2 jam
13. Perasaan setelah bangun tidur : nyaman
14. Obat tidur : tidak pakai

G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama : Islam
2. Kegiatan ibadah sehari-hari : shalat 5 waktu
3. Jelaskan : shalat 5 waktu sambil tiduran
4. Selama di unit pelayanan kegiatan beribadah yang dilakukan: sholat ditempat tidur
5. Kebutuhan spiritual: Pasienmenganggap bahwa dengan beribadah membuat hati dan
pikirannnya menjadi lebih tenang
6. Rohaniawan: -

H. KOMUNIKASI
Berbicara : baik
I. POLA PERSEPSI (Sensori)
1. Penglihatan : tidak,
pakai kacamata: tidak
2. Pendengaran : baik pakai alat bantu: tidak
3. Penciuman : baik
4. Pengecapan : baik
5. Perabaan : baik
6. Pengkajian nyeri : 0

J. KOPING DAN TOLERANSI STRESS

1. Jika merasa stress, kebiasaan pasien untuk mengatasinya adalah dengan berdoa
ataupun bercerita dengan anak dan saudara.
2. Apakah anda merasa stress akhir-akhir ini: ya
3. Ketika itu bagaimana perasaannya dan cara mengatasinya: sedih,pasien selalu
bertanya atau mencari informasi tentang penyakitnya.
4. Yang menjadi dukungan jika stress: ada , istri dan anak, selalu mendukung,
5. Hobi: pengajian
6. Bagaimana support sistem keluarga: keluarga sangat medukung pasien dan selalu
memberikan motivasi kepada pasien.

K. MENTAL
1. Keadaan emosi : baik
2. Memori : baik
3. Skor minimental status :3
Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
No. Pertanyaan Benar Salah

1. Tanggal berapa hari ini? 

2. Hari apa sekarang? 

3. Apa nama tempat ini? 

4. Sebutkan alamat rumah anda? 

5. Berapa umur anda? 

6. Kapan anda lahir (Tgl/Bln/Thn)? 

 7. Siapa nama presiden Indonesia sekarang? 

8. Siapa nama presiden Indonesia sebelumnya? 

9. Siapa nama ibu anda? 

10. 20-3, dikurangi3 lagi, dst 

Jumlah 7 3

Skor : jumlah kesalahan

a. 0-3 kesalahan : Baik

b. 4-5 kesalahan : Gangguan intelektual ringan
c. 6-8 kesalahan : Gangguan intelektual sedang
d. 9-10 kesalahan : Gangguan intelektual berat

4. Kesimpulan : Daya intelektual baik

5. Skor depresi geriatri : 4 , normal

No Pertanyaan ya Tidak

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan 

kehidupan anda?
2. Sudahkan anda meninggalkan aktivitas dan 
minat anda?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda 
kosong?
4. Apakah anda sering bosan? 
5. Apakah anda mempunyai semangat setiap 
waktu?
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada
anda? 
7. Apakah anda merasa bahagia disetiap
waktu? 
8. Apakah anda merasa jenuh? 
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah
pada malam hari, daripada pergi melakukan 
sesuatu yang baru?
10. Apakah anda merasa bahwa anda lebih 
banyak mengalami masalah dengan ingatan
anda daripada yang lainnya?
11. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan 
hidup sekarang ini?
12. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? 
13. Apakah anda merasa penuh berenergi saat 
ini?
14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada 
 harapan lagi?

15. Apakah anda berpikir banyak orang yang 

lebih baik dari anda?

Skor depresi : 6
Interpretasi data : Depresi sedang
1) Depresi ringan :0-5
2) Depresi sedang :6-9
3) Depresi berat : 10 – 15
6. Apakah pernah melakukan perbuatan yang aneh-aneh: tidak

L. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan : pensiunan
2. Jumlah penghasilan: -
3. Asuransi kesehatan: BPJS NPBI
4. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan: BPJS
5. Jumlah anak: 3
6. Cucu :3
7. Dirumah tinggal: istri , anak dan cucu
8. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari: Istri dan anak

M. KEBIASAAN KEGIATAN DIRUMAH

PAGI SIANG SORE MALAM
Berjemur Tidur Duduk dikursi Tidur, nonton tv
roda
1. Apakah pernah mengikuti kegiatan di kampung? Pernah jika badan sehat pasti
menghadiri acara kampong.
2. Apakah mengikuti kegiatan kelompok lansia? tidak

N. DISCHARGE PLANNING
1. Tinggal dirumah bersama: Istri
2. Rumah yang ditempati : punya sendiri
3. Keadaan rumah : bersih
4. Tingkat apa tidak : tidak, ubin: tidak licin, WC: duduk
5. Penerangan : listrik, Air: PAM
 6. Perawatan diri : total care
7. Perlu alat bantu : ya
8. Konsultasi diet : tidak
9. Macam obat yang di minum di rumah: obat batuk
10. Family conference : tidak
11. Day hospital : tidak
12. Home visit : tidak

O. KESAN PERAWAT TERHADAP PASIEN SECARA MENYELURUH

Pasien masih sesak nafas, belum mampu melakukan pemenuhan ADL secara mandiri,
kehidupan spiritual berjalan dengan baik, pasien melakukan ibadah secara teratur dan
lebih banyak berdoa ketika menghadapi masalah. Pasien merasa bosan selama dirawat di
rumah sakit, karena hanya tidur di tempat tidur, tidak ada yang di lihat selain tembok dan
kaca.

P. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum pasien : lemah
2. Ukuran tubuh : TB : 160 cm
BB :60 kg
3. Tanda-tanda vital :
4. TD : 130 / 90 mmHg
5. N : 120 x/menit
6. R : 25 x/menit
7. Status mental : kesadaran : Compos mentis
8. Sensitivitas kulit : klien masih dapat merasakan suhu panas dandingin
9. Kepala/leher : rambut beruban, dan tersebar rata. Leher : tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan vena jugularis
10. Penglihatan/mata : simetris kiri kanan, penglihatan baik
11. Pendengaran / telinga : baik, tidak mengalami gangguan, tidak ada serumen
12. Hidung/penciuman, tidak ada sekret, ada silia, nasal septum ditengah
13. Mulut : bersih, gigi atas ada 6, gigi bawah ada 10
14. Dada
Inspeksi : pergerakan dada simetris, tampak retraksi dada
Palpasi : kanan : tak teraba focal fremitus
Kiri : teraba focal fremitus
 Perkusi : kanan : pekak
Kiri: sonor
Auskultasi : kanan : tak terdengar suara hantaran
Kiri : vesikuler
15. Abdomen : datar, lemas, bun + normal, tidak ada nyeri tekan.
16. Anus : -
17. Pembuluh darah perifer : masih normal
18. Tangan dan kaki : Semua ekstremitas udema
19. Muskuloskeletal :lama tirah baring setelah diketahui sakit (sekitar 6 bulan) sehingga
ekstremitas lemah, tidak dapat melakukan aktivitas mandiri
Pengkajian Fungsional
1. Mandi : 2 x/hari, menggunakan sabun, dilakukan oleh perawat dan keluarga
2. Pakaian : dibantu oleh perawat atau keluarga pasien
3. Berpindah : Klien berpindah tempat dengan bantuan keluarga dan perawat
4. BAB/BAK : BAB dan BAK di tempat tidur menggunakan pempers
5. Makan dan minum : dibantu
6. Tingkat mobilitas : total care
7. Pola perilaku :baik
8. Kebutuhan komunikasi : baik

Q. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto thorak : CORmembesar, paru kanan hilang tampak ada massa paru kanan.
Hasil PA tanggal 2 September 2019: sel-sel ganas (+), malignant epithelial tumor
condong adenocarcinoma.
Hasil PA cairan pleura tanggal 2 Desember 2019: Reaksi peradangan
Hasil thorax tanggal 12 Desember 2019 : tampak efusi pleura kanan

R. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI (E)

1 DS: Ketidak Hambatan upaya napas
Pasien mengatakan efektifan pola
Sesak Nafas, pasien nafas
mengatakan lebih
nyaman tidur miring
kanan
DO:
I : Adanya Retraksi Otot
 bantu Pernafasan,
pernapasan dalam,
RR ; 30x/mnt
P : dada kanan tidak
teraba adanya focal
fremius
P: paru kanan terdengar
suara pekak
A: tidak ada suara
hantaran pada paru
kanan

Hasil thorax tanggal 12

Desember 2019 : tampak
efusi pleura kanan dan
massa paru kanan

2 DS : Intoleransi Ketidakseimbangan antara suplai

Pasien mengatakan aktivitas dan kebutuhan oksigen
ingin melakukan
aktivitas sendiri tapi
tidak mampu, rasanya
lemah
DO :
Pasien tidak dapat
melakukan aktivitas
sendiri,
Semua ekstremitas
tampak udema, pasien
bedrest total,
Index katz : G
Kekuatan otot :
EXTREMITAS 4/4
PATHWAY KEPERAWATANBERDASARKAN MASALAH KEPERAWATAN YANG
MUNCUL PADA PASIEN LANSIA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan hambatan upaya napas

2. Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

DP HASIL RENCANA RASIONAL
TUJUAN KH TINDAKAN
1.Ketidak Setelah 1. Sesak napas 1. Ajarkan batuk a. Dengan
efektifan dilakukan berkurang efektif mengajarkan batuk
tindakan 2. Tak ada efektif di harapkan
pola nafas keperawatan 3 retraksi dada pasien dapat
x 24 jam pola 3. Pasien dapat mengelurkan dahak
nafas pasien melakukan dengan maksimal.
normal, suara batuk efektif, 2. memposisi b. Diharapkan dengan
nafas normal sputum bisa setengah duduk posisi setengah
keluar . atau senyaman duduk airway
4. Tanda vital pasien pasien akan terbuka
dalam batas sehingga suplai
normal oksigen keparu
dapat maksimal
3. kolaborasi c. Dengan pemberian
berikan oksigen dapat
oksigenasi nasal membantu suplai
canul3 lt/mnt oksigen keparu
4. monitor tanda – d. Dengan memonitor
tanda vital tanda – tanda vital
kita akan tahu
tentang
perkembangan
pasien.
5. edukasi napas e. Dengan napas
dalam jika sesak dalam dapat
terjadi mengurangi sesak
napas
2. Setelah a. Pasien dapat 1. kaji kemampuan 1. untuk menentukan
Intoleransi dilakukan melakukan klien dalam sebaerapa banyak
aktivitas tindakan akivitas fisik memenuhi aktivitas atau latihan
perawatan secara mandiri kebutuhan ADL yag boleh dilakukan
selama 3 x 24 . oleh klien.
jam pasien
dapat 2.Dampingi dan 2. Dengan
melakukan bantu pasien mendampingi dan
aktivitas dalam memenuhi mengajarkan
secara kebutuhan ADL. caramemenuhi
mandiri kebutuhan ADL, agar
pasien dapat
 melakukan sendiri.

3. Kolaborasi 3. Dengan konsul

dengan team fisioterapi,diharapkan
fisioterapi. anggota tubuh pasien
tidak kaku dan pasien
serta keluarga bisa
belajar bersama
dalam meningkatkan
aktivitas pasien
CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

TGL DAN DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

WAKTU
17/12/2019 Ketidakefektifan a. Mengajarkan 1. S : Pasien mengatakan Usi
Jam : 9.00 pola nafas batuk efektif belum bisa
kepada pasien. melakukan batuk
efektif, sekret
sedikit
O:
Pasienmengeluarka
n sekret
kemerahan,RR:20
x/mnt.

b. Mengatur posisi 2. S: Pasien mengatakan

setengah duduk lebih enak dengan
atau senyaman posisi miring kanan
pasien seperti ini.
O : Pasien lebih
nyaman, RR : 20
x/ mnt

c. Kolaborasi 3. S : Pasien mengatakan

memberikan sesak berkurang
oksigenasi bila diberi oksigen
sesuai advis nasal canul 3 liter /
dokter menit
O : Pasien lebih
tenang . RR : 20 x
/ menit

d. Memonitor 4. S : -
tanda tanda vital O : T :120/70 N: 100
x/mnt. RR : 20 x/
mnt

e. edukasi napas 6. S : Pasien mengatakan

dalam jika sesak sesak berkurang
terjadi jika melakukan
napas dalam

O:Pasien dan keluarga

mau dan kooperatif
saat diajari teknik
napas dalam

17/12/2019 Intoleransi 1. Mengkaji 1. S : Klien mengatakan

J: 09.00 aktivitas kemampuan dapat menggerakan Usi
 pasien dalam anggota tubuh
melakukan dengan baik,
aktivitas. O :Klien dapat
menggerakan
anggota tubuh
dengan tiduran,
belum mampu
duduk sendiri

2. Mendampingi 2. S : Klien mengatakan

pasien dalam semua kebutuhan
memenuhi ADL meminta
kebutuhan ADL bantuan
kekeluarga dan
perawat
O: Klien total care,
indek kartz G

3. Mengkolaborasi 3. S : Pasien dan

dengan team keluarga
fisioterapi : mengatakan mau
a. melatih anggota latihan gerak,
tubuh dengan petugas
fisioterapi dan
perawat
O : Pasien mau
melakukan latihan
gerak

18/12/2019 Ketidakefektifan a. Mengajarkan a. S: Pasien mengatakan

Jam 08 pola nafas batuk efektif bisa batuk melakukan Usi
kepada pasien. batuk efektif
O : Dahak keluar
berwarna putih,
terkadang merah

b. Mengatur posisi b. S: Pasien mengatakan

setengah duduk lebih nyaman dalam
posisi setengah
duduk setelah
dipasang minidrain

O : Pasien kelihatan
lebih nyaman
c. Memberikan
oksigenasi sesuai c. S: Pasien mengatakan
advis dokter sesek bila tidak
menggunakn oksigen
nasal canul3 lt/mnt
 O : Pasien kelihatan
lebih nyaman , RR ;
d. Memonitor tanda 20 x/mnt.
tanda vital
d. S : -
O : T : 120/70. HR:
90 x/mnt , RR :
e. edukasinapas 20x/mnt S : 37 C
dalam jika sesak
terjadi e. S: pasien dan
keluarga
mengatakan sesak
berkurang
O: pasien tampak
mengikuti tehnik
napas dalam

18/12/2019 Intolerasi 1.Mengkaji 1. S : Pasien mengatakan Usi

Jam 09.00 aktivitas kemampuan sudah bisa
pasien dalam melakukan gerakan
melakukan ekstermitas
aktivitas. O :semua ektremitas
udema
Pasien melakukan
aktivitas dengan
tiduran.

2. Mendampingi 2. S : Pasien mengatakan

pasien dalam makan minum
memenuhi dibantu, latihan
kebutuhan ADL mirinng kanan-kiri
O : Keluarga dan
pasien selalu
meminta bantuan
dalam memenuhi
kebutuhan ADL

3.a. Melatih anggota 3. S : Pasien mengatakan

tubuh lebih nyaman
setelah dilakukan
fisioterapi
O : Pasien mau
melakukan latihan
gerak anggota
tubuh, bisa
melakukan batuk
efektif, dan mau
dilakukan
fisioterapi.
CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

WAKTU DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI

TGL/JAM KEPERAWATAN

19/12/2019 Ketidakefektifan S :Pasien mengatakan masih sesak nafas, agak berkurang

Jam 09.00 pola nafas
jika posisi semifowler
O : I : Retraksi Otot bantu Pernafasan berkurang, RR ; 20
x/mnt
P : dada kanan focal fremius getaranya berkurang
P : dada kanan pekak
A: dada kanan masih tidak terdengar hantaran
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Ajarkan batuk efektif, postural drainase
2. Atur posisi senyaman mungkin ; setengah duduk
3. Monitor tanda “ vital
4. Berikan terapi sesuai advis dokter

19/12/2019 Intoleransi aktivitas S : Pasien mengatakan sudah mulai bisa mengerakan

Jam 09.00 seluruh anggota tubuh
O : Indek katz G
Pasien dan keluarga kooperatif mau melakukan latihan
fisioterapi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3. Lakukan fisioterapi
4. Anjurkan untuk selalu batuk efektif
5. Lakukan alih baring sesuai kemampuan pasien
 Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth.(2002). Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta : EGC

Mubarak, Wahit Iqbal & Cahyani.(2007). Kebutuhan Dasar.Jakarta : EGC
Nanda International. (2013). Diagnosis Keperawatan : Definisi & Klasifikasi. Jakarta : EGC
Potter & Perry.(2005). Fundamental Keperawatan.Jakarta : EGC
Tarwonto & Wartonah.(2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Asuhan Keperawatan.Jakarta :
Salemba Medika