BIODATA PROGRAM DATABASE ANGGOTA NASIONAL 2020-2021

(DATA SATLAT SE-INDONESIA)

PERGURUAN PUSAT TARUNG DERAJAT

Diperuntukkan Area Kota/Kab. : BATAM Provinsi : KEPULAUAN RIAU

LAMPIRAN 1

1. Kode Satlat (diisi Perguruan) : …………………………………………………………

2. Nama Satlat : …………………………………………………………
3. Alamat Satlat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
4. Tanggal Berdiri : ………………………………………………………………
5. Kota / Kabupaten*) : ………………………………………………………………
6. Kecamatan : ………………………………………………………………
7. Kelurahan/Desa : ………………………………………………………………
8. Nama Pelatih (Tingkatan) : 1………………………………………………………………
2………………………………………………………………
9 No. HP : 1…………………………………………………………
2………………………………………………………………
10. Email : …………………………………………………………

Kota/Kab. ………………………….,
Tgl/Bln/Thn………………………...
Status di Satlat: Pelatih / Pengurus (pilih salah satu)

Ttd,

(…………………………..)

*) Coret yang tidak perlu