Contoh

Rencana audit

Puskesmas GAMBIR

No Unit kerja/Sasaran Auditor kegiatan yang diaudit Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat
audit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 UKM: Kesehatan Ibu Pelaksanaan Pedoman
dan Anak Posyandu pelaksanaan
posyandu 5 meja

2 Manajemen Pemeliharaan Perencanaan

puskesmas fasilitas dan tahunan yang telah
peralatan puskesmas disusun
3 Pelayanan Farmasi Pelayanan obat di Standar akreditasi Puskesmas
Puskesmas Puskesmas Bab VIII. 1
4 Tim mutu klinis Pelaksanaan program Perencanaan Puskesmas
mutu pelayanan program mutu dan
klinis keselamatan pasien
yang disusun untuk
tahun 2015
5 Unit gawat darurat Pelaksanaan Standar Triase Unit pelayanan
screening pasien gawat darurat
gawat darurat puskesmas

Contoh
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD
Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015
Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan
Puskesmas 8.1.1. yang tersedia di laboratorium
8.1.2 sesuai dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab
8.1.4 sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Apakah pelaporan hasil lab yang
kritis dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang
ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi
label