FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVESITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

JL. BUDI UTOMO 10 Tlp. (0352) 481124-487662

FORMAT PENGKAJIAN OBSTETRI

I. IDENTITAS KLIEN
Nama/Inisial : Ny’’D’’ Nama Suami : Tn’’A’’
Umur : 27 Tahun Umur : 29 Tahun
No. Register : 10.22.57 Pendidikan : S1
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Pekerjaan : PNS
Alamat : Jetis Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Alamat : Jetis
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : IRT
Golongan Darah : -
Tanggal MRS : 09-12-2019
Dx. Medis : P1A0 post SC
hari ke 2

II. KELUHAN UTAMA

-MRS
Pasien mengatakan perut terasa kencang – kencang, keluar lendir disertai darah dan
belum ada pembukaa

-SAAT PENGKAJIAN
Pasien mengatakan nyeri luka post operasi SC
III. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS SEKARANG

- Riwayat kehamilan sekarang

Pasien mengatakan di bawa di UGD oleh keluarganya pada tanggal 09-12-2019.
Klien dibawa ke UGD oleh keluarga dengan keluhan perut terasa kencang – kencang
tetapi belum ada pembukaan. Usia kehamilan 40-41 minggu dengan hasil USG letak
oblique. Hasil pemeriksaan TTV didapatkan hasil sebagai berikut : DJJ : 135x/menit,
TD : 120/80 mmHg, N : 98x/menit, S: 36, SPO2 : 99x/menit. HPHT : , HPL :

- Riwayat persalinan sekarang

Pasien datang ke UGD oleh keluarganya pada tanggal 09-12-2019 di dapatkan TTV
yaitu DJJ : 135x/menit, TD : 120/80 mmHg, N : 98x/menit, S : 36, SPO2 : 99x/menit.
HPHT :27-02-2019, HPL : 03-12-2019. Kehamilan ini adalah kehamilan pertama
klien. Pasien sebelumnya belum pernah mengalami kehamilan atau abortus. Bayi lahir
hidup , Perempuan , BB : 3.400 gram, TB : 52 CM

- Riwayat nifas sekarang

Pasien dibawa diruang nifas pada tanggal 11 -12 – 2019 diruang VIP E. Saat
membantu ADL, menyibin, luchea rubra, tidak ada komplikasi.
IV. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN NIFAS YANG LALU
KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS BAYI
BB
NO Kompli Cara Kompli Lahir/sex
Tahun Usia Penolong Komplikasi
kasi Persalinan kasi /Hidup/
mati
1 2019 40- - SC Dokter - - BB :
41 3.400
gram
TB : 52
cm

V. RIWAYAT KEDIBANAN
a. Riwayat hald :
Cyclus : Ciklus haid rutin tiap bulannya
Lamanya : 7 hari
Banyaknya: Kurang lebih 15 ml
Disminorrhoe: Kadang – kadang disertai nyeri
Hald Terakhir : 27-02-2019

b. Status perkawinan
- Kawin : 1 Kali
- Usia kawin pertama : 2 Tahun
- Lamanya perkawinan : 2 Tahun
- Dengan suami sekarang : -
- Istri yang keberapa dari suami sekarang : -
- Berapa anak bawaan dari suami sekarang : -

c. Riwayat KB
- Tahun pertama pakai : Belum pernah pakai
- Jenis kontrasepsi : -
- Lama pemakian : -
- Kelainan : -
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengatakan pasien tidak pernah memiliki penyakit menular dan menurun seperti
HT, DM, TB dan lain – lain

VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit menular dan
menurun seperti HT, DM, TB dan penyakit lainnya

VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Presepsi klien terhadap masalah :
Pasien bersyukur karena dapat melahirkan dengan selamat dan keadaan bayi sehat dan
baik
b. Presepsi keluarga terhadap masalah :
Keluarga mengatakan bersyukur dengan kondisi ibu dan bayi yang sehat dan selamat
c. Harapan klien terhadap masalah :
Pasien berharap agar bisa segera pulih dan dapat melakukan aktifitas seperti biasa dan
dapat mengurus anaknya
d. Harapan keluarga terhadap masalah :
Keluarga pasien berharap agar pasien bisa segera sehat dan dapat pulih seperti sedia kala
dan anak sehat
e. Pola interaksi :
Pasien mengatakan seorang yang mudah berkomunikasi dengan orang lain dan tidak ada
masalah
f. Pola komunikasi :
Pasien mengatakan seorang yang mudah untuk berkomunikasi dan bersosialisai dengan
orang lain baik dilingkungan rumah maupun diluar lingkungan rumah
g. Pola pertahanan :
Pasien dalam masa kehamilan jika merasa tidak enak badan segera berobat kebidan
terdekat
h. Pola nilai dan kepercayaan :
Pasien merupakan seseorang yang beragama islam dan pasien percaya ini merupakan
bukan ujian tetapi masalah yang harus dihadapi dengan ikhlas
i. Genogram
IX. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI SELAMA DI RUMAH DAN DI RUMAH SAKIT
a. Pola nutrisi dan metabolisime
a) Di Rumah
b) Di Rumah Sakit

b. Pola eliminasi
1. Kebiasaan defekasi sehari-hari
 2. Kebiasaan miksi sehari-hari

c. Pola tidur dan istirahat

a) Di Rumah
b) Di Rumah Sakit

d. Pola aktivitas
a) Di Rumah
b) Di Rumah sakit

e. Pola reproduksi dan seksual

f. Personal Hygiene

X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah dan menahan rasa nyeri setiap bergerak

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Tinggi Badan : 160 cm

Respirasi : 20x/menit Berat Badan : 64 kg

Suhu : 36 Nadi : 90x/menit

b. Review of System (ROS)

1. Kepala
I :Simetris, rambut hitam, penyebaran rambut merata, bersih, tidak ada lesi
P :Tidak ada oedem, tidak ada nyeri tekan
2. Muka
. I : bersih, simetris, tidak ada luka, tidak ada oedem
P : Tidak ada oedem, tidak ada nyeri tekan
3. Mata
I :Sklera putih, bersih, konjungtiva pink muda
P : Tidak ada benjolan

4. Telinga
I : Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada cairan yang keluar
P : Tidak ada oedem, tidak ada nyeri tekan
5. Hidung
I : Simetris, bersih, tidak ada kelainan
P : Tidak ada krepitasi, tidak ada oedem, tidak ada nyeri tekan
6. Mulut dan faring
I : mukosa bibir lembab, tidak ada kelainan, bersih, simetris
7. Leher
I : Bentuk normal, bersih, tidak ada pembesaran vena jugularis dan tyroid

P : Tidak ada pembesaran vena jugularis

8. Payudara dan ketiak
I : Puting susu sudah menonjol, tidak ada lesi, ada pengeluaran ASI tetapi belum
lancar, tidak ada kelainan
P : Tidak ada bendungan ASI, tidak ada nyeri tekan
9. Thorak
I : Bentuk normal, tidak ada retraksi dada,simetris, bersih tidak ada bekas luka
P : Tidak ada benjolan, tidak ada oedem, tidak ada nyeri tekan
10. Paru
I : Bentuk simetris, RR = 20x/menit, kedalaman = 2/3 cm, teratur, kuat
P : Vokal fremitus teraba sama, tidak ada oedem
A : Tidak ada suara tambahan
Pe : Semua area terdengan sonor
11. Jantung
I : Tidak ada ICS, tidak ada pembesaran
P : Pulsasi teraba kuat
Pe : -
A : Tidak ada suara tambahan, bunyi terdengar tunggal
12. Abdomen
I : Simetris, terdapat luka bekas SC 13 cm,luka masih dibalut kassa, bersih, tidak ada
yang merembes, tidak ada distensi abdomen, TFU 2 jari dibawah umbilicus
P : Tinggi TFU = 2 jari dibawah umbilicus, kontraksi kuat, tidak ada distensi kandung
kemih
Pe : Tympani
A : Bising usus 10x/menit
13. Sistem Integumen
I : Turgor kulit baik, bersih, tidak ada jejas, kulit sawoo matang
P : Akral hangat

14. Ekstremitas
I : Tidak ada oedem, simetris, lengkap, tidak ada fraktur, terpasang infus disebelah
tangan kiri
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan krepitasi
 15. Ukuran Panggul :
I:-
16. Genetalia
I : Terpasang DC (1500 cc), lochea rubra kurang lebih 50 cc, tidak ada luka
episiotomy, tidak ada nanah, bersih
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedem
17. Anus
I : Tidak ada hemoroid
P:-

18. Status Neurologis :

a. Tingkat Kesadaran
GCS : 456
Kesadaran : Composmentis

b. Tanda – tanda perangsangan otak

-
c. Uji syaraf cranial
-
d. Fungsi motorik
e. Fungsi sensorik
f. Reflek fisiologis
g. Reflek patologis

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

a. Laboratorium
 b. Ro. Foto/USG/EKG/Lain-lain :-

XII. PENATALAKSANAAN

Ponorogo,
MAHASISWA

( )
 ANALISI DATA

Nama : Ny’’D’’ Ruang : Nifas

Umur : 27 tahun No. Registrasi : 10.22.57

NO TGL/ KELOMPOK DATA MASALAH KEMUNGKINAN

JAM PENYEBAB
1 10- DS : Nyeri akut Section caesaria
12- Pasien mengatakan nyeri luka post SC
2019 Luka post op
DO :
Jaringan terbuka
Terdapat luka Post SC diabdomen 13
cm
Jaringan terputus
P : Nyeri pada luka post op SC
Merangsang reseptor
Q : Nyeri seperti ter tusuk- tusuk nyeri
R : Di Abdomen
Nyeri akut
S : Skala 5
T : Saat bergerak / beraktivitas
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36
RR : 20x/menit
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny "D" Ruang : nifas

Umur : 27 thn No. Registrasi : 10.22.57

NO TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI TT

1 10-12-2019 Nyeri akut b/d terputusnya jaringan

(luka post op)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny "D"
No. Registrasi :
Umur : 27 tahun
DIAGNOSA INTERVENSI
NO. TUJUAN/KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan
asuhan keperawatan 2x24 jam pengkajian nyeri
nyeri dapat berkurang / hilang secara
dengan kriteria hasil : komprehensif
1. Melaporkan nyeri (lokasi,
berkurang karakteristik,
2. Skala nyeri berkurang durasi, frekuensi,
(0-2) kualitas, dan faktor
3. Pasien tampak rileks presipitasi)
2. Ajarkan tehnik
nonfarmakologi
(distraksi dan
relaksasi)
3. Observasi isyarat
non verbal
4. Berikan compres
hangat
5. Berikan
lingkungan yang
nyaman
6. Melakukan
kolaborasi dengan
tim medis lain
tentang pemberian
analgesik
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny "D" Ruang : nifas

Umur : 27 tahun No. Registrasi :10.11.57

NO. TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATN DAN TINDAKANNYA TT

1 1. Memberikan posisi yang nyaman
2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
3. Memberikan lingkungan yang nyaman
4. Mengobservasi TTV
5. Memberikan edukasi tentang tehnik distraksi dan
relaksasi
6. Melakukan kolaborasi dengan tim medis lain
tentang pemberian analgesic
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :
Ruang :
Umur :
No. Regristrasi :
NO. Tgl/jam Perkembangan TT
1