ASUHAN KEPERAWATAN

Efusi Pleura

Askep efusi pleura aplikasi Nanda NIC NOC merupakan konsep asuhan keperawatan
secara teoritis yang diberikan kepada pasien dengan masalah Efusi pleura. Pada
konsep askep efusi pleura pada artikel ini menggunakan konsep Nanda NIC NOC mulai
dari pengkajian, diagnose keparawatan, intervensi keperawatan menggunakan ilmu
keperawatan Nanda NIC NOC.

Sebelum lebih lanjut kita membahas asuhan keperawatan efusi pleura, baca dulu laporan
pendahuluan efusi pleura di bawah ini.

DEFINISI EFUSI PLEURA

Efusi pleura adalah penumpukan cairan yang terjadi di dalam rongga pleura (rongga
diantara paru-paru dan rongga toraks). Rongga pleuran normalnya mengandung
sejumlah kecil cairan yang berfungsi untuk melapisi paru-paru pada saat berkembang
dan mengempis agar tidak terjadi gesekan dengan dinding toraks.
Cairan yang mengisi rongga pleura pada umumnya berupa cairan bening, darah hingga
cairan eksudat atau nanah.
PENYEBAB EFUSI PLEURA
Kelainan pada pleura hampir selalu merupakan kelainan sekunder. Kelainan primer
pada pleura hanya ada dua macam yaitu infeksi kuman primer intrapleura dan tumor
primer pleura.
Timbulnya efusi pleura dapat disebabkan oleh kondisi-kondisi :

 Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti
pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor
ovarium) dan sindroma vena kava superior.
 Peningkatan produksi cairan berlebih, karena radang (tuberculosis, pneumonia,
virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura,
karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80%
karena tuberculosis.

Secara patologis, efusi pleura disebabkan oleh keadaan-keadaan:

 Meningkatnya tekanan hidrostatik (misalnya akibat gagal jantung)

 Menurunnya tekanan osmotic koloid plasma (misalnya hipoproteinemia)
 Meningkatnya permeabilitas kapiler (misalnya infeksi bakteri)
 Berkurangnya absorbsi limfatik

Penyebab efusi pleura dilihat dari jenis cairan yang dihasilkannya adalah:
Transudat
biasanya disebabkan Gagal jantung, sirosis hepatis dan ascites, hipoproteinemia pada
nefrotik sindrom, obstruksi vena cava superior, pasca bedah abdomen, dialisis
peritoneal, dan atelektasis akut.
Eksudat
Infeksi (pneumonia, TBC, virus, jamur, parasit, dan abses)
Neoplasma (Ca. paru-paru, metastasis, limfoma, dan leukemia)
Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik,
tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari
empat mekanisme dasar :

 Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik

 Penurunan tekanan osmotic koloid darah
 Peningkatan tekanan negative intrapleural
 Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

PATHWAY EFUSI PLEURA

TANDA DAN GEJALA EFUSI PLEURA
Pada umumnya, efusi pleura disebabkan oleh penyakit dasar. Pneumonia akan
menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis, sementara efusi malignan
dapat mengakibatkan dipsnea dan batuk.
Ukuran efusi akan menentukan keparahan gejala. Efusi pleura yang luas akan
menyebabkan sesak nafas. Area yang mengandung cairan atau menunjukkan bunyi
napas minimal atau tidak sama sekali menghasilkan bunyi datar, pekak saat diperkusi.
Egofoni akan terdengar di atas area efusi. Deviasi trakea menjauhi tempat yang sakit
dapat terjadi jika penumpukan cairan pleural yang signifikan.
Bila terjadi efusi pleural kecil sampai sedang, dipsnea mungkin saja tidak terdapat.
Berikut adalah tanda dan gejala dari efusi pleura :

 Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah

cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak
napas.
 Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada
pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat,
batuk, banyak riak.
 Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan
cairan pleural yang signifikan.
 Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan
akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan,
fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam
keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis
Damoiseu).
 Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian
atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena
cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati
vesikuler melemah dengan ronki.
 Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

Keberadaan cairan dikuatkan dengan rontgen dada, ultrasound, pemeriksaan fisik, dan
torakosentesis. Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan Gram, basil
tahan asam (untuk tuberkulosis), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan
kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase, protein), analisis sitologi untuk sel-sel
malignan, dan pH. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan.
KOMPLIKASI EFUSI PLEURA
Komplikasi yang dapat timbul pada pasien efusi pleura adalah sebagai berikut:

 Infeksi
 Fibrosis paru
PEEMERIKSAAN PENUNJANG EFUSI PLEURA
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis efusi pleura
adalah sebagai berikut:

 Pemeriksaan Laboratorium
 Rontgen dada : Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan
untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.
 CT scan dada: CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa
menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor
 USG dada: USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang
jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.
 Torakosentesis : Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui
dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui
torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara
sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).
 Biopsi:Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka
dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.
 Analisa cairan pleura : Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik, dan di konfirmasi dengan foto thoraks.
 Bronkoskopi : Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber
cairan yang terkumpul.

PENATALAKSANAAN EFUSI PLEURA

Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah
penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta
dipsnea.
Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (misal gagal jantung kongestif,
pneumonia, seosis). Torakosintesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk
mendapatkan specimen guna keperluan analisis, dan untuk menghilangkan dipsnea.
Namun bila penyebab dasar adalah malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam
beberapa hari atau minggu. Torasentesis berulang menyebabkan nyeri, penipisan
protein dan elektrolit, dan kadang pneumotoraks.
Dalam keadaan ini pasien mungkin diatasi dengan pemasangan selang dada dengan
drainase yang dihubungkan kesystem drainase water-seal atau pengisapan untuk
mengevaluasi ruang pleura dan pengembangan paru.
Agens yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin, dimasukkan ke dalam ruang
pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut.
Setelah agens dimasukkan, selang dada diklem dan pasien dibantu untuk mengambil
berbagai posisi untuk memastikan penyebaran agens secara merata dan untuk
memaksimalkan kontak agens dengan permukaan pleural. Selang dilepaskan klemnya
sesuai yang diresepkan, dan drainase dada biasanya diteruskan beberapa hari lebih
lama untuk mencegah reakumulasi cairan dan untuk meningkatkan pembentukan
adhesi antara pleural viseralis dan parietalis.
Modalitas penyakit lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada,
bedah pleurektomi, dan terapi diuretic.
Jika cairan pleura merupakan eksudat, posedur diagnostic yang lebih jauh dilakukan
untuk menetukan penyebabnya.
Pengobatan untuk penyebab primer kemudian dilakukan thorako centesis, Jarum
ditusukkan ke rongga interkostal sekitar permukaan atas dari iga bawah. Cairan yang
dialirkan tidak lebih dari 100 ml atau kurang jika pasien menunjukkan tanda-tanda
respiratori disstres. Water seal drainage (WSD).

ASKEP EFUSI PLEURA APLIKASI NANDA NIC NOC

Untuk selanjutnya langsung saja saya paparkan bagaimana konsep Asuhan

Keperawatan Efusi Pleura Menggunakan Aplikasi Nanda NIC NOC yang saya dapat
dari literature-literatur.
Identitas Klien
Silahkan masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan,
tempat tiinggal, dan lain-lain. Identitas klien disini dapat menjadi penunjang informasi
dalam memberikan asuhan keperawatan.
Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering muncul pada pasien efusi pleura adalah sesak napas.
Riwayat penyakit masa lalu
pada pasien-pasien efusi pleura biasanya mereka memiliki riwayat penyakit paru-paru
seperti TB Paru, Pneumonia dan lain-lain.
DATA FOKUS PENGKAJIAN ASKEP EFUSI PLEURA MENGGUNAKAN 13 DOMAIN
NANDA
PROMOSI KESEHATAN
Data Subjektif:
Penyakit yang lalu lalu seperti TB paru
Pengetahuan tentang penyakit biasanya kurang
DO:
KU tampak sakit sedang hingga berat bahkan apneau
TTV: TD biasanya naik atau turun, RR biasanya meningkat, Suhu Tubuh meningkat,
dan takikardia.
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Tidur dan istirahat
DS:
Sering susah tidur
DO:
Tampak gelisah
Respirasi
DS:
Pola batuk tidak efektif
Sering sesak napas terutama saat tidur
Penggunaan oksigen
DO:
RR biasanya naik
Kualitas pernapasan bagaimana biasanya dangkal dan cepat
Pola napas bagaimana tidak teratur
Pemeriksaan dada:
Inspeksi dada tampak dada burung atau normal
Perkusi suara paru redup
Auskultasi dada terdengar ronkhi
KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN
DS:–
DO:
Suhu biasanya meningkat
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DAPAT DI LAKUKAN UNTUK MENUNJANG
DIAGNOSA PASIEN EFUSI PLEURA

 Pemeriksaan Laboratorium
 Rontgen dada : Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan
untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.
 Analisa cairan pleura : Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik, dan di konfirmasi dengan foto thoraks.

DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN

EFUSI PLEURA
 Diagnosa Pre Operasi:

1. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru

sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan perubahan membran alveolar-kapiler.
3. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada rongga pleura.

Diagnosa Post Operasi:

1. Nyeri akut berhubungan dengan faktor-fakor fisik (pemasangan water seat drainase
(WSD))
2. Risiko infeksi berhubungan dengan pemasangan WSD dan terapi torakosintesis.
3. Ansietas berhubungan dengan pemasangan WSD dan terapi torakosintesis.

INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN EFUSI PLEURA

Diagnosa 1: Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya
ekspansi paru sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Setelah diberikan perawatan pasien akan :

 Menunjukkan pola pernapasan efektif yang dibuktikan oleh status pernapasan, status
ventilasi dan pernapasan yang tidak terganggu, kepatenan jalan napas dan tidak ada
penyimpangan tanda vital
 Menunjukkan tidak terganggunya status pernapasan yang dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut:

1 gangguan eksterm
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak ada gangguan

Indikator 1 2 3 4 5
Kedalaman inspirasi dan
kemudahan bernapas
Ekspansi dada simetris
Penggunaan otot aksesoris
Suara napas tambahan
Pendek napas
Pasien akan:

 Menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis

 Mempunyai kecepatana dan irama napas normal
 Mempunyai paru dalam batas normal
 Meminta bantuan pernapasan saat dibutuhkan
 Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan dirumah
 Mengidentifikasi factor yang memicu ketidakefektifan pola napas, dan tindakan yang
dapat dilakukan untuk menghindarinya

Intervensi keperawatan (NIC)

Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus pada pengkajian
penyebab ketidakefektifan pernapasan, pemantauan status pernapasan, penyuluhan
mengenai penatalaksanaan mandiri terhadap alergi, membimbing pasien untuk
memperlambat pernapasan dan mengendalikan respon dirinya, membantu pasien
menjalani pengobatan pernapasan, dan menenangkan pasien selama periode dispnea
dan napas pendek.
Pengkajian

 Pantau adanya pucat dan sianosis

 Pantau efek obat pada status pernapasan
 Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi disangkar iga
 Kaji kebutuhan insersi jalan napas
 Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang
ventilator

Pemantauan pernapasan

 Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan

 Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta
retraksi otot supraklavikuler dan interkosta
 Pentau pernapasan yang berbunyi, seperti mendengkur
 Pantau pola pernapasan
 Perhatikan lokasi trakea
 Auskultasi suara napas
 Pantau peningkatan kegelisahan
 Catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2, akhir tidal dan nila GDA jika perlu

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

 Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk

memperbaiki pola pernapasan, uraikan tehnik
 Diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah, meliputi pengobatan, peralatan
pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan, sumber-sumber
komunitas
 Diskusikan cara menghindari allergen, sebagai contoh:
 Memeriksa rumah untuk adanya jamur didinding rumah
 Tidak menggnakan karpet dilantai
 Menggunakan filter elektronik alat perapian dan AC
 Ajarkan teknik batuk efektif
 Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok didalam
ruangan
 Instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberitahu nakes
pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan

Aktivitas kolaboratif

 Konsultasikan dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi

ventilator mekanis
 Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai gda, sputum, dan
sebagainya, jika perlu dan sesuai protkol
 Berikan obat bronkodilator sesuai program
 Berikan terapi nebulizer ultrasonic dan udara atau oksigen yang dilembabkan sesuai
program
 Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola napas

Aktivitas lain

 Hubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian

 Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, jika perlu
 Tenagkan pasien selama periode gawat napas
 Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napa
 Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan secret
 Minta pasien untuk mengubah posisi, batuk dan napas dalam setiap……….
 Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan ansietas
dan meningkatkan perasaan kendali
 Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanul nasal, masker atau sungkup,
 Atur pusisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan
 Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi

Diagnosa 2: Gangguan pertukaran gas berhubungan perubahan membran

alveolar-kapiler.
Tujuan dan kriteria hasil NOC
 Setelah diberikan perawatan pasian akan menunjukkan:

 Gangguan pertukaran gas berkurang yang dibuktikan oleh tidak terganggunya

respon alergi: sistemik, keseimbangan elektrolit dan asam basa, respon ventilasi
mekanis: orang dewasa, status pernapasan: pertukaran gas, status pernapasan:
ventilasi, perfusi jaringan paru, TTV
 Menunjukkan status pernapasan: pertukaran gas dan ventilasi, yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut:

1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan

Indikator 1 2 3 4 5
Status kognisi
PaO2, PaCO2, pH arteri dan
SaO2
Tidal akhir CO2
Dispnea saat istirahat
Dispnea saat beraktivitas berat
Gelisah, sianosis dan somnolen
Frekuensi dan irama pernapasan
Kedalaman inspirasi
Ekspulsi paru
Bunyi napas saat istirahat
Intervensi keperawatan NIC
Pengkajian

 Kaji suara napas, frekuensi kedalaman dan usaha napas, dan produksi sputum
sebagai indicator keefektifan penggunaan alat penunjang
 Pantau saturasi o2 dengan oksimetri nadi
 Pantau hasil gas darah
 Pantau hasil elektrolit
 Pantau status mental
 Peningkatan frekuensi pemantauan saat pasien tampak somnolen

Manajemen jalan napas (NIC):

 Identifikasi kebutuhan pasien terhadap pemasangan jalan napas aktua atau potensial
 Auskultasi suara napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya
bunyi tambahan
 Pantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai kebutuhan

Pengaturan hemodimnamik (NIC):

 Auskultasi bunyi jantung

 Pantau dan dokumentasikan frekuensi, irama dan denut jantung
 Pantau adanya edema perifer, distensi vena jugularis dan buni jantung s3 dan s4
 Pantau alat fungsi pacu jantung

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

 Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan

 Ajarkan kepada pasien teknik bernapas dan relaksasi
 Jelaskan pada pasien dan keluarga alas an pemberian oksigen dan tindakan lainnya
 Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok itu tidak baik

Manajemen jalan napas (nic):

 Ajarkan tentang batuk efektif

 Ajarkan pada pasien bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan sesuai
kebutuhan

Aktivitas kolaboratif

 Konsultasikan dengan dokter tentang pentingnya pemeriksaan gas darah arteri dan
penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan pada
kondisi pasien
 Laporkan perubahan pada data pengkajian terkait
 Berikan obat yang diresepkan untuk mempertahankan keseimbangan asam basa
 Persiapkan pasien untuk ventilasi mekanis, bila perlu

Manajemen jalan napas (NIC):

 Berikan udara yang dilembabkan atau oksigen, jika perlu

 Berikan bronkodilator, jika perlu
 Berikan terapi aerosol, jika perlu
 Berikan terapi nebulasi ultrasonic, jika perlu
 Pengaturan hemodinamik (NIC): berikan obat antiaritmia, jika perlu

Aktivitas lain
  Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan
ansietas dan meningkatkan rasa kendali
 Berikan penenangan kepada pasien selama periode gangguan atau kecemasan
 Lakukan oral hygiene secara teratur
 Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen
 Apabila oksigen diprogramkan kepada pasien yang memiliki masalah pernapasan
kronis, pantau aliran oksigen dan pernapasan secara hati-hati adanya resiko depresi
pernapasan akibat oksigen

Buat rencana perawatan untuk pasien yang menggunakan ventilator, yang meliputi:

 Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan

gas darah arteri, menggunakan ambu bag didekat pasien dan berikan
hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan
 Meyakinkan keefektifan pola pernapasan
 Mempertahankan kepatenan jalan napas
 Memantau komplikasi
 Memastikan ketepatan pemasangan slang ET

Manajemen jalan napas (NIC):

 Atur posisi untuk memaksimalkan potensia ventilasi

 Atur posisi untuk mengurangi dispnea
 Pasang jalan napas melalui mulut atau nasoparing, sesuai dengan kebutuhan
 Bersihkan secret dengan menganjurkan batuk atau melalui pengisapan
 Dukung untuk bernapas pelan, dalam dan batuk
 Bantu dengan spirometer insentif, jika perlu
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

Pengaturan hemodinamika (NIC):

 Meninggikan bagian kepala tempat tidur, jika perlu

 Atur posisi pasien keposisi trendelenburg, jika perlu

Diagnose 3: Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada rongga pleura.

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Setelah diberikan perawatan pasien akan:
Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1 tidak pernah
2 jarang
3 kadang-kadang
4 sering
5 selalu
 Indicator 1 2 3 4 5
Mengenali awitan nyeri
Menggunakan tindakan pencegahan
Melaporkan nyeri dapat dikendaikan
Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1 sangat berat
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak ada

Indicator 1 2 3 4 5
Ekspresi nyeri pada wajah
Gelisah atau ketegangan otot
Durasi episode nyeri
Merintih dan menangis
gelisah

 memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai

kenyamanan
 mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala 0-10)
 melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
 mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor
tersebut
 melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
 melaporkan pola tidur yang baik

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian

 Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan
informasi pengkajian
 Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10.
 Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesic dan
kemungkinan efek sampingnya
 Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan
respon pasien
 Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat
perkembangan pasien
Manajemen nyeri:

 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan

dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan factor
presipitasinya
 Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak
mampu berkomunikasi efektif

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

 Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum,
frekuensi, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi
obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut dan nama orang yang
harus dihubungi bila mengalami nyeri membandel.
 Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan nyeri tidak
dapat dicapai
 Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan
tawarkan strategi koping yang ditawarkan
 Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko
ketergantungan atau overdosis)

Manajemen nyeri:

 Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan
berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi)

Aktivitas kolaboratif

 Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal (missal,
setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA

Manajemen nyeri:

 Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat

 Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini
merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu

Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS

KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih
Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.
Doenges, EM, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.
