KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
Kampus Unsoed RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Jl. Gumbreg No. 1
 (0281) 641522 Fax (0281) 635208 Purwokerto 53123

INFORM CONCENT

Kami dari jurusan kedokteran umum Unsoed akan melakukan praktik lapangan untuk
meneliti Faktor Risiko Kejadian Penyakit Diare di Wilayah Puskesmas 1 Baturraden Tahun
2013.
Peneitian ini bertujuan untuk mengetahui keterkaitan antara faktor risiko dan angka
kejadian penyakit diare di wilayah ini.
Kami mengajak (Bapak/Ibu/Saudara) untuk ikut serta dalam penelitian ini. Penelitian
ini membutuhkan sekitar 30 subyek penelitian dengan jangka waktu keikutsertaan selama
satu hari.
A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian
Anda bersedia ikut serta dalam penelitian ini tanpa ada paksaan.
B. Prosedur Penelitian
Anda diminta menandatangani lembar persetujuan ini. Prosedur selanjutnya anda
diwawancarai oleh kami untuk menanyakan beberapa pertanyaan yang terkait dengan
faktor risiko penyakit diare.
C. Kewajiban Subyek Penelitian
Sebagai subyek penelotian, Bapak/Ibu/Sodara berkewajiban mengikuti aturan atau
petunjuk penelitian seperti yang tertulis di atas dan dapat ditanyakan lebih lanjut jika
belum jelas.
D. Manfaat
Anda dapat mengetahui faktor risiko penyebab penyakit diare, sehingga dapat melakukan
pencegahan pada penyakit diare di kemudian hari.
E. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subyek penelitian akan dirahasiakan dan
hanya akan diketahui oleh peneliti. Hasil penelitian akan dipublikasikan tanpa identitas
subyek penelitian.

F. Informasi tambahan
Bapak/Ibu/Saudara diberi kesempatan untuk menanyakan hal yang belum jelas
sehubungan dengan penelitian ini.
 Saya telah membaca atau dibacakan kepada saya apa yang tertera diatas ini, dan saya
telah diberi kesempatan untuk mengajukan pertanyaan-pertanyaan. Saya memahami maksud,
lamanya waktu dan prosedur nya. Dengan membutuhkan tandatangan saya dibawah ini, saya
menegaskan keikutsertaan saya secara sukarela.

Purwokerto, Desember 2013

I. IDENTITAS RESPONDEN
A. Nama Responden : ..................................................
B. Usia Responden : .......................... BB:............kg; TB:.................cm
 C. Jenis Kelamin : ..................................................
D. Kedudukan dalam keluarga : ..................................................
E. Pendidikan tertinggi : ..................................................
1) Tidak pernah sekolah 4) D3
2) SD 5) S1
3) SLTP 6) S2
4) SLTA
F. Pekerjaan responden :
1) PNS 4) Petani
2) BUMN 5) Buruh
3) Karyawan swasta 6) Lainya sebutkan….
G. Nama Orang tua
1) Ayah : ..................................................
2) Ibu : ..................................................
H. Pendidikan tertinggi :
1) Ayah : ..................................................
2) Ibu : ..................................................
I. Pekerjaan responden :
1) Ayah : ..................................................
2) Ibu : ..................................................
J. Pengahasilan keluarga rata-rata/bulan:
1) < Rp 750.000 3) Rp 1.500.000 – Rp 2.250.000
2) Rp 750.000 – Rp 1.500.000 4) > Rp 2.250.000
K. Desa :
L. Responden : Kasus / Bukan kasus
M.Pewawancara :

II. PENGETAHUAN
1. Diare disebabkan oleh bakteri
a. Benar
b. Salah
2. Diare dapat disebabkan oleh makanan
a. Benar
 b. Salah
3. Diare dapat menular melalui lalat
a. Benar
b. Salah
4. Diare dapat menular melalui air
a. Benar
b. Salah
5. BAB dalam sehari lebih dari 3 kali dikatakan sebagai diare
a. Benar
b. Salah
6. Penderita diare perlu diberikan obat Oralit
a. Benar
b. Salah
7. Diare dapat dicegah dengan cara mencuci tangan setelah BAK/BAB
a. Benar
b. Salah
8. Diare dapat dicegah dengan cara mencuci tangan sebelum makan
a. Benar
b. Salah
9. Diare dapat dicegah dengan memakan makanan yang bersih
a. Benar
b. Salah
10. Diare dapat dicegah dengan meminum air yang bersih
a. Benar
b. Salah

III. PERILAKU
1. Apakah Anda mencuci tangan sebelum makan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda mencuci tangan setelah BAK/BAB?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah air minum Anda selalu dimasak sampai mendidih sebelum disajikan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Anda selalu mencuci bahan makanan sebelum dipersiapkan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah peralatan makan Anda dicuci sebelum digunakan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Anda menyimpan makanan dalam keadaan tertutup?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah Anda sering membeli jajanan di pinggir jalan?
a. Ya
b. Tidak
 8. Apakah Anda BAB/BAK dijamban?
a. Ya
b. Tidak

IV. PENYEDIAAN SARANA

1. Apa jenis sarana air bersih yang Anda gunakan untuk kebutuhan sehari-hari?
a. PAM
b. Sumur gali
c. Sumur pompa
d. Air mineral kemasan
e. Sungai

2. Apakah di rumah Anda terdapat tempat sampah?

a. Ya
b. Tidak
3. Apakah tempat sampah yang berada di rumah Anda kedap air?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keadaan tempat sampah di rumah Anda tertutup?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah di rumah anda terdapat jamban?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah di rumah anda terdapat septic tank?
a. Ya
b. Tidak
7. Berapa jarak jamban dengan sumber air yang biasa digunakan untuk minum?
a. Kurang dari 10 m
b. 10 – 30 m
c. Lebih dari 30 m

V. KEBERSIHAN LINGKUNGAN
1. Apakah Anda menyapu rumah setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda mengepel lantai rumah setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Anda membersihkan kebun dan halaman rumah setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keadaan lingkungan di sekitar Anda bersih?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah di sekitar rumah Anda banyak (lebih dari 10) ditemukan lalat?
a. Ya
b. Tidak