ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

PASIEN DENGAN COMBUSTIO

Disusun guna memenuhi tugas Keperawatan Gawat Darurat Yang Diampu Oleh Bapak
Hartono, SKep.,Ns., M.Kes

Disusun Oleh:

Arina Ma’rufa P27220015184 Retno Pertiwi P27220015216

Eko Adriyanto P27220015193 Risma Dwi H P27220015218
Febriana S P27220015196 Salsabila Fatin P A P27220015221
Herlina Missri T P27220015199 Wulidatun Khasanah P27220015230
Indrawati Khairia P27220015201 Yunia Erwinda P27220015233
Intania Fransiska S P27220015202

PROGRAM D III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN
SURAKARTA
2018

BAB I
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Luka bakar merupakan bentuk trauma yang terjadi sebagai akibat dari
aktifitas manusia dalam rumah tangga, industri, trafic accident, maupun
bencana alam. Luka bakar ialah luka yang terjadi akibat sentuhan
permukaan tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas (api, air
panas, listrik) atau zat-zat yang bersifat membakar (asam kuat, basa kuat)
(Paula,K. dkk, 2009).
Sehingga sangat perlu adanya penanganan atau pertolongan pertama
pada luka bakar yang benar. Pertolongan pertama adalah penanganan yang
diberikan saat kejadian atau bencana terjadi di tempat kejadian, sedangkan
tujuan dari pertolongan pertama adalah menyelamatkan kehidupan,
mencegah kesakitan makin parah, dan meningkatkan pemulihan
(Paula,K.,dkk,2009). Namun ada kebiasaan masyarakat yang kurang tepat,
jika terjadi luka bakar banyak orang yang memberikan pertolongan pertama
pada kasus luka bakar.
Dengan mengoleskan pasta gigi, mentega, kecap, minyak, dan masih
banyak lagi anggapan dan kepercayaan seseorang yang selama ini diyakini
di masyarakat. Hingga kini masih banyak masyarakat yang percaya dengan
hal tesebut. Seharusnya pertolongan pertama yang dapat dilakukan adalah
sesegera mungkin mendinginkan area yang terkena dengan air sejuk yang
mengalir selama minimal 20 menit. Hal ini untuk mengurangi bengkak yang
dapat terjadi dan mempercepat proses penyembuhan di kemudian harinya.
Tidak perlu menggunakan air yang terlalu dingin atau menggunakan es batu
karena hal tersebut justru akan merusak jaringan kulit lebih dalam (Rionaldo
D, 2014).
Sedangkan di Indonesia kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka
bakar setiap tahunya. Dari kelompok ini, 200.000 pasien memerlukan
penanganan rawat jalan dan 100.000 pasien dirawat dirumah sakit. Bila
ditinjau Rumah Sakit Pertamina sebagai salah satu rumah sakit yang
 memiliki fasilitas perawatan khusus Unit Luka Bakar, menerima antara 33
sampai dengan 53 penderita (rata-rata 40 penderita /tahun). Dari jumlah
tersebut yang termasuk dalam kategori Luka Bakar Berat adalah berkisar
21% (Rivai T, 2010). Data Prevalensi kasus luka bakar di Jawa Timur
sekitar 0,7% (Riskesdes, 2013).
Perlu diketahui bahwa penyebab angka kematian dan kecacatan akibat
kegawat daruratan adalah tingkat keparahan akibat kecelakaan, kurang
memadainya peralatan, sistem pertolongan dan pengetahuan penanganan
korban yang tidak tepat dan prinsip pertolongan awal yang tidak sesuai.
Pengetahuan penanggulangan penderita gawat darurat memegang posisi
besar dalam menentukan keberhasilan pertolongan. Banyak kejadian
penderita pertolongan pertama yang justru meninggal dunia atau mengalami
kecacatan akibat kesalahan dalam pemberian pertolongan awal.
Ketergantungan masyarakat kepada tenaga medis untuk melakukan tindakan
penyelamatan dasar bagi korban kecelakaan, sudah waktunya di tinggalkan.
Hal ini karena kurangnya kemampuan masyarakat dalam pertolongan
pertama pada kecelakaan (Azhari, 2011). Apabila penanganan luka bakar
tidak benar berdapak timbulnya beberapa macam komplikasi. Luka bakar
tidak hanya menimbulkan kerusakan kulit, tetapi juga mempengaruhi
seluruh system tubuh pasien. Pada pasien dengan luka bakar luas (mayor)
tubuh tidak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai
macam komplikasi yang memerlukan penanganan khusus (Moenadjat,
2009).

B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan combustio?
2. Apa penyebab dari combustio?
3. Apa klasifikasi dari combustio?
4. Apa manifestasi klinis dari combustio?
5. Apa pemeriksaan penunjang dari combustio?
6. Bagaimana penatalaksanaan dari combustio?
7. Bagaimana komplikasi dari combustio?
8. Bagaimana Asuhan Keperawatan gadar pada pasien combustio?
C. Tujuan
1. Menjelaskan pengertian dari combustio.
2. Menjelaskan penyebab dari combustio.
3. Menjelaskan klasifikasi dari combustio.
4. Menjelaskan manifestasi klinis dari combustio.
5. Menjelaskan pemeriksaan penunjang dari combustio.
6. Menjelaskan penatalaksanaan dari combustio.
7. Menjelaskan komplikasi dari combustio.
8. Menjelaskan Asuhan Keperawatan gadar pada pasien combustio.

BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih
 dalam. Luka bakar yang luas mempengaruhi metabolisme dan fungsi setiap
sel tubuh, semua sistem dapat terganggu, terutama sistem kardiovaskuler
(Rahayuningsih, 2012).
Menurut pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa luka bakar adalah
injuri yang disebabkan oleh panas, bahan kimia, listrik atau energi radiasi.
Luka bakar scald disebabkan karena kontak dengan cairan panas atau
mendidih akan tetapi luka bakar karena panas juga sering digolongkan luka
bakar scald.
Berdasarkan beberapa pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa
combustio atau luka bakar adalah suatu injuri yang diakibatkan oleh kontak
dengan panas seperti api, bahan kimia, listrik, cairan mendidih atau benda
atau bahan lain yang menyebabkan lapisan kulit terbakar.

B. Etiologi
Etiologi menurut Moenadjat (2003) ada beberapa penyebab luka bakar, yaitu:
1. Paparan api
Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar
pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki
kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung
meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera
kontak. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan
benda panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang
mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok
dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan
semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan
ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat
dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka
umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan
 oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya
melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan
garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator
mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang
tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi
inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas
distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan
oklusi jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang
menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan
luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

C. Klasifikasi
Menurut Rahayuningsih, (2012) luka bakar dikategorikan menurut
mekanisme injurinya meliputi:

1. Luka bakar termal

Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau
kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.\
2. Luka bakar kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan
kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya
 kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya
injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya
karena kontak dengan zat – zat pembersih yang sering dipergunakan
untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang
digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari
25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar
kimia.
3. Luka bakar elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari
energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka
dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara
gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.
4. Luka bakar radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber
radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan
radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan
terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari
akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe
luka bakar radiasi.
Sedangkan menurut Kidd (2010) luka bakar dibedakan berdasarkan
kedalaman luka, yaitu:
1. Derajat (I) satu
Pada derajat satu, luka bakar akan sembuh paling lambat satu minggu
tanpa pengobatan apapun kecuali apabila pada derajat I ini penderita
kesakitan bisa diberikan analgesic yang tidak menurunkan suhu tubuh.
Adapun ciri dari luka bakar derajat satu adalah kulit hanya tampak
kemerahan tanpa ada kerusakan jaringan kulit. Oleh karena itu pada luka
derajat I perlu diberikan obat-obat topikal.
2. Derajat (II) dua
a. Derajat II superficial
 Luka bakar pada derajat dua ini kulit berwarna merah dan adanya
bula (gelembung), organ kulit seperti kelenjar kulit masih utuh,
permukaan luka basah, pada luka bakar ini terjadi kerusakan
epidermis yang ditandai rasa nyeri dan akan sembuh dalam waktu
10-14 hari, dapat pula diberikan pengompresan dengan
menggunakan NaCl dan bula tidak boleh dilakukan pemecahan.
b. Derajat II dalam
Luka bakar derajat ini kulit kemerahan, adanya jaringan yang
terkelupas (kerusakan dermis dan epidermis), organ-organ kulit
seperti kelenjar keringat, folikel rambut, kelenjar sebasea sebagian
besar masih utuh, proses penyembuhan pada derajat ini memerlukan
waktu yang lama tergantung jaringan epitel yang masih tersisa.
3. Derajat (III) tiga
Luka bakar derajat ini ditandai dengan seluruh dermis dan epidermis
mengalami kerusakan. Tidak dijumpai rasa nyeri dan kehilangan sensasi,
oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/ kematian,
bahkan bisa merusak jaringan lemak maupun otot walaupun jaringan
tersebut tidak mengalami nekrosis. Penyembuhan terjadi lama karena
tidak terbentuk epitelisasi jaringan dari dasar luka yang spontan. Kulit
yang terbakar barwarna abu-abu dan pucat. Terjadi koagulasi protein
pada epidermis dan dermis dikenal sebagai eskar.
4. Derajat (IV) empat
Luka bakar derajat ini semua jaringan sudah terjadi kerusakan bahkan
lebih dalam lagi dapat menimbulkan jaringan nekrotik.

Menurut Paula Krisanty, et al. (2009) luka bakar dibedakan berdasarkan

berat luka, yaitu:
1. Luka bakar ringan/ minor:
a. Luka bakar derajat I
b. Luka bakar derajat II seluas < 15%
c. Luka bakar derajat III seluas < 2 %
2. Luka bakar sedang:
a. Luka bakar derajat II seluas 10-15%
b. Luka bakar derajat III seluas 5-10%
3. Luka bakar berat/ mayor:
a. Luka bakar derajat II seluas > 20%
b. Luka bakar derajat II yang mengenai wajah, tangan, kaki, alat
kelamin atau persendian sekitar ketiak.
c. Luka bakar derajat III seluas > 10%
d. Luka bakar akibat sengatan listrik.
e. Luka bakar dengan komplikasi patah tulang, kerusakan luas jaringan
lunak atau gangguan jalan nafas.

Sedangkan menurut Effendy Christantie (1999), perhitungan luas

permukaan tubuh terbakar (LPTT) antara lain:
1. Estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan luas telapak
tangan individu mewakili 1% luas permukaan tubuh. Luas luka bakar
hanya dihitung pada pasien dengan derajat luka II atau III.
2. Rule of nine untuk dewasa
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal
dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
a. Kepala dan leher : 9%
b. Ekstremitas atas : 2 x 9% ( kiri dan kanan )
c. Paha dan betis : 4 x 9% ( kiri dan kanan )
d. Dada, perut, punggung, bokong: 4 x 9%
e. Perineum dan genital : 1%
Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan
kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil.
Karena perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda,
dikenal rumus 10 untuk bayi, dan rumus 10-15-20 untuk anak.
 Gambar 2.1. Rule of nine menurut Wallace (Rahayuningsih, 2012)
3. Metode Lund dan Browder
Metode yang diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa
tubuh di kepala pada anak. Metode ini digunakan untuk estimasi
besarnya luas permukaan pada anak. Perkiraan luas permukaan tubuh
pada anak dapat menggunakan ‘Rumus 9’ dan disesuaikan dengan usia:
a. Pada anak di bawah usia 1 tahun: kepala 18% dan tiap tungkai 14%.
Torso dan lengan persentasenya sama dengan dewasa.
b. Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap
tungkai dan turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai
nilai dewasa.
Daerah Luka Bakar 0-1 th 1-4 th 5-9 th 10-15 th Dewasa
Kepala 19 17 13 10 7
Leher 2 2 2 2 2
Dada & perut 13 13 13 13 13
Punggung 13 13 13 13 13
Lengan kanan atas 4 4 4 4 4
Lengan kiri atas 4 4 4 4 4
Lengan kanan bawah 3 3 3 3 3
Lengan kiri bawah 3 3 3 3 3
Tangan kanan 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Tangan kiri 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genetalia 1 1 1 1 1
Bokong kanan 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Bokong kiri 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Paha kanan 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Paha kiri 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Tungkai kanan 5 5 5,5 6 7
Tungkai kiri 5 5 5,5 6 7
 Kaki kanan 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Kaki kiri 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Tabel 2.1. Luas luka bakar berdasarkan metode Lund and Browder
Effendy Christantie (1999)

D. Manifestasi Klinis
Menurut Kidd (2010), tanda dan gejala serta temuan diagnostik yang
ditemukan pada luka bakar, yaitu:
1. Pada jalan nafas mulut dan hidung terdapat jelaga, luka bakar dan
oedema jalan nafas
2. Bunyi inspirasi abnormal (stridor yang berkaitan dengan oedema faring /
laring, batuk, takipnea, dypsnea)
3. Cedera inhalasi
Cedera inhalasi biasanya timbul dalam 24 jam pertama pasca luka bakar,
jika luka bakar disebabkan oleh nyala api atau korban terbakar pada
tempat yang terkurung atau kedua-duanya, maka perlu diperhatikan
tanda-tanda sebagai berikut :
a) Keracunan karbon monoksida
Karakteristik tanda fisik tidak ada dan warna kulit merah bertanda
cheery hampir tidak pernah terlihat pada pasien luka bakar.
Manifestasi susunan syaraf pusat dari sakit kepala sampai koma
hingga kematian.
b) Distress pernafasan
Penurunan oksigenasi artikel akibat rendahnya perfusi jaringan dan
syok. Penyebab distress adalah edema laring atau spasme dan
akumulasi lendir. Adapun tanda-tanda distress pernafasan yaitu
serak, ngiler dan ketidakmampuan menangani sekresi.
c) Cedera pulmonal
Inhalasi produk-produk terbakar tidak sempurna mengakibatkan
pnemonitis kimiawi. Pohon pulmonal menjadi teriritasi dan
edematosa pada 24 jam pertama. Edema pulmonal terjadi sampai 7
hari setelah cidera. Pasien irasional atau tidak sadar tergantung
 tingkat hipoksia. Tanda-tanda cedera pulmonal adalah pernafasan
cepat dan sulit, stridor dan batuk pendek.
4. Terdapat penampilan luka berwarna kemerahan, terdapat lepuhan kulit
pada area luka yang terbakar dan terjadi kerusakan epidermis yang
ditandai rasa nyeri
5. Suhu meningkat lebih dari 37°C, CRT lebih dari 2 detik, nadi meningkat
6. Pada pemeriksaan EKG muncul irama Ventrikel Fibrilasi, sinus takikardi,
peninggian segmen ST, segmen QT memanjang, Atrium Fibrilasi dan
block cabang berkas
7. Terjadi hipotensi akut
8. Penurunan tingkat kesadaran, sakit kepala dan kejang
9. Mengalami paraplegia karena voltase yang tinggi

E. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Kidd (2010), pemeriksaan yang dilakukan untuk mendukung
diagnostik combustio, yaitu:
1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap
pembuluh darah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi
atau inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan
karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon
monoksida.
4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan
dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal
 mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat
konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan
cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan
perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada
edema cairan.
9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau
fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek
atau luasnya cedera.
11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau
distritmia.
12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar.

F. Penatalaksanaan
Menurut Rahayuningsih, (2012) berbagai macam respon sistem organ
yang terjadi setelah mengalami luka bakar menuntut perlunya pendekatan
antar disiplin. Perawat bertanggung jawab untuk mengembangkan rencana
perawatan yang didasarkan pada pengkajian data yang merefleksikan
kebutuhan fisik dan psikososial klien dan keluarga atau orang lain yang
dianggap penting. Secara klinis klien luka bakar dapat dibagi kedalam 3
fase, yaitu :
1. Fase Emergent (Resusitasi)
Fase emergensi dimulai pada saat terjadinya injury dan diakhiri dengan
membaiknya permeabilitas kapiler, yang biasanya terjadi pada 48-72 jam
setelah injury. Tujuan utama pemulihan selama fase ini adalah untuk
mencegah shock hipovolemik dan memelihara fungsi dari organ vital.
Yang termasuk ke dalam fase emergensi adalah (a) perawatan sebelum di
rumah sakit, (b) penanganan di bagian emergensi dan (c) periode
resusitasi. Hal tersebut akan dibahas berikut ini :
a. Perawatan sebelum di rumah sakit (pre-hospital care)
Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada
tempat kejadian luka bakar dan berakhir ketika sampai di
institusi pelayanan emergensi. Pre-hospital care dimulai dengan
memindahkan/menghindarkan klien dari sumber penyebab luka
bakar dan atau menghilangkan sumber panas.
Petunjuk perawatan klien luka bakar sebelum di rumah sakit :
1) Jauhkan penderita dari sumber luka bakar
2) Kaji ABC (airway, breathing, circulation) : perhatikan jalan
nafas (airway), pastikan pernafasan (breathing) adekuat, kaji
sirkulasi (circulation)
3) Kaji trauma yang lain
4) Pertahankan panas tubuh
5) Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena
6) Transportasi (segera kirim klien ka rumah sakit)
b. Penanganan dibagian emergensi
Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari
tindakan yang telah diberikan pada waktu kejadian. Jika
pengkajian dan atau penanganan yang dilakukan tidak adekuat,
maka pre hospital care di berikan di bagian emergensi. Penanganan
luka (debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada
masalah-masalah lain yang mengancam kehidupan klien, maka
masalah inilah yang harus diutamakan.
c. Fase akut
Fase akut dimulai ketika pasien secara hemodinamik telah stabil,
permeabilitas kapiler membaik dan diuresis telah mulai. Fase ini
 umumnya dianggap terjadi pada 48-72 jam setelah injuri. Fokus
management bagi klien pada fase akut adalah sebagai berikut :
mengatasi infeksi, perawatan luka, penutupan luka, nutrisi,
managemen nyeri, dan terapi fisik.

G. Komplikasi
Menurut Enoch S, (2009) komplikasi combustio atau luka bakar adalah :
1. Keadaan respiratori yang buruk karena menghirup asap atau luka bakar
dada yang berat
2. Kehilangan cairan, hipovolemik dan syok
3. Infeksi
4. Pertambahan metabolisme karena kehilangan berat badan akut
5. Peningkatan kekentalan plasma dan trombosit
6. Insufisiensi vaskular dan iskemia distal dari luka bakr melingkar dari
tungkai atau digit
7. Kerusakan otot karena luka bakar listrik dapat menjadi parah dengan ijuri
kulit yang minim, rabdomialisis dapat menyebabkan gagal ginjal akut
8. Keracunan dari meenghirup gas beracun
9. Kerusakan hemoglobin dan ginjal
10. Bekas luka dan kemungkinan menyebabkan konsekuensi kejiwaan. Luka
bakar hipertofi lebih umum mengikuti luka bakar yang lebih dalam dan
memerlukan tindakan operasi dan cangkok kulit daripada luka bakar
yang dangkal.

H. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

1. Pengkajian
Pengkajian gawat darurat untuk pasien Combustio yang dijelaskan
oleh Kidd (2010) mencakup :
a. Primary Survey
1) Airway
 Pada pasien dengan luka bakar ketika di lakukan pengkajian
airway terdapat mulut dan hidung terdapat jelaga, luka bakar
dan oedema jalan nafas
2) Breathing
Pada pengkajian pernafasan terjadi bunyi inspirasi abnormal
(stridor yang berkaitan dengan oedema faring / laring, batuk,
takipnea, dypsnea)
3) Circulation
Pada pasien luka bakar terdapat suhu meningkat 37°C, CRT
lebih dari 2 detik, hipotensi dan pada pemeriksaan EKG muncul
irama Ventrikel Fibrilasi, sinus takikardi, peninggian segmen ST,
segmen QT memanjang, Atrium Fibrilasi dan block cabang
berkas
4) Disability
Pada pasien dengan luka bakar terdapat penurunan tingkat
kesadaran, sakit kepala dan kejang

NO KOMPONEN NILAI HASIL

1. Respon buka 1 Tidak berespon
mata (E) 2 Rangsang nyeri
3 Dengan perintah (rangsang suara/ sentuhan)
4 Spontan
2. Verbal (V) 1 Tidak berespon
2 Suara tidak dapat dimengerti
3 Bicara kacau/kata-kata tidak tepat/tidaak
sesuai dengan pertanyaan
4 Bicara membingungkan, jawaban tidak tepat
5 Orientasi baik
3. Motorik (M) 1 Tidak berespon
 2 Ekstensi abnormal
3 Fleksi abnormal
4 Menarik area nyeri
5 Melokalisasi nyeri
6 Dengan perintah
Tabel 2.2. Pemeriksaan tingkat kesadaran (Glasgow Coma Scale)
(Wijaya&Putri, 2013)
5) Exposure.
Pada pasien luka bakar mengalami paraplegia karena voltase
yang tinggi, terdapat penampilan luka berwarna kemerahan,
terdapat lepuhan kulit pada area luka yang terbakar dan terjadi
kerusakan epidermis yang ditandai rasa nyeri
Menurut (Debora, 2013) Identifikasi pasien bertujuan untuk
mendapatkan data tentang nama pasien, umur pasien, jenis
kelamin pasien, siapa nama dokter pasien sekarang dan dengan
siapakah pasien hidup. Pertanyaan tersebut dapat ditanyakan
langsung kepada pasien jika pasien masih sadar penuh, jika
pasien tidak sadar tanyakan pada orang yang mengantarkan
pasien ke unit emergency.
b. Secondary Survey
Anamnesis selanjutnya juga harus meliputi riwayat “SAMPLE” yang
bisa didapat dari pasien dan keluarga. Menurut Emergency Nurses
Association (2007), meliputi:
1) S (Simptom)
Tanda dan gejala utama yang ada pada pasien pada jalan nafas
mulut dan hidung terdapat jelaga, luka bakar dan oedema jalan
nafas, bunyi inspirasi abnormal (stridor yang berkaitan dengan
oedema faring / laring, batuk, takipnea, dypsnea), terdapat
pembengkakan pada area luka yang terbakar, suhu meningkat
lebih dari 37°C, CRT lebih dari 2 detik, pada pemeriksaan EKG
muncul irama Ventrikel Fibrilasi, sinus takikardi, peninggian
 segmen ST, segmen QT memanjang, Atrium Fibrilasi dan block
cabang berkas, terjadi hipotensi akut, penurunan tingkat
kesadaran, sakit kepala dan kejang dan mengalami paraplegia
karena voltase yang tinggi
2) A (Allergies)
Ada tidaknya riwayat alergi, seperti obat- obatan, plester,
makanan.
3) M (Medications)
Obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani
pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau
penyalahgunaan obat.
4) P (Past Medical History)
Riwayat medis pasien seperti penyakit yeng pernah diderita,
obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal.
5) L (Last Oral Intake)
Obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi
berapa jam sebelum kejadian.
6) E (Event Prociding Incident)
Hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera sengatan listrik
radiasi kontak zat kimia dan cedera thermal (kejadian yang
menyebabkan adanya keluhan utama).
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Deskripsi tentang awal mula penyebab kejadian sampai tiba di RS.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi riwayat hipertensi,
riwayat operasi, diabetes melitus, penyakit jantung, dan penyakit
sejenis lainnya.
e. Riwayat penyakit Keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita
hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit menurun lainnya.
f. Pemeriksaan Fisik : Head-to-Toe
Pemeriksaan Head-to-Toe yang perlu dilakukan, meliputi:
1) Kepala, leher dan wajah
Pada jalan nafas mulut dan hidung terdapat jelaga, luka bakar
dan oedema jalan nafas
2) Pengkajian Dada
Bunyi inspirasi abnormal (stridor yang berkaitan dengan oedema
faring / laring, batuk, takipnea, dypsnea)
a) Cedera inhalasi
Cedera inhalasi biasanya timbul dalam 24 jam pertama
pasca luka bakar, jika luka bakar disebabkan oleh nyala api
atau korban terbakar pada tempat yang terkurung atau
kedua-duanya, maka perlu diperhatikan tanda-tanda sebagai
berikut :
(1) Keracunan karbon monoksida, karakteristik tanda fisik
tidak ada dan warna kulit merah bertanda cheery
hampir tidak pernah terlihat pada pasien luka bakar.
Manifestasi susunan syaraf pusat dari sakit kepala
sampai koma hingga kematian.
(2) Distress pernafasan, penurunan oksigenasi artikel
akibat rendahnya perfusi jaringan dan syok. Penyebab
distress adalah edema laring atau spasme dan
akumulasi lendir. Adapun tanda-tanda distress
pernafasan yaitu serak, ngiler dan ketidakmampuan
menangani sekresi.
(3) Cedera pulmonal, inhalasi produk-produk terbakar
tidak sempurna mengakibatkan pnemonitis kimiawi.
Pohon pulmonal menjadi teriritasi dan edematosapada
24 jam pertama. Edema pulmonal terjadi sampai 7 hari
setelah cidera. Pasien irasional atau tidak sadar
tergantung tingkat hipoksia. Tanda-tanda cedera
 pulmonal adalah pernafasan cepat dan sulit, stridor dan
batuk pendek.
b) Ekstremitas:
Pengkajian di ekstremitas meliputi : terdapat penampilan
luka berwarna kemerahan, terdapat lepuhan kulit pada area
luka yang terbakar dan terjadi kerusakan epidermis yang
ditandai rasa nyeri
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Kidd (2010) mengemukakan beberapa diagnosa
keperawatan yang muncul sebagai berikut:
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas kapiler dan kehilangan volume plasma dari ruang
vaskuler.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan cedera alveolar dan
penurunan hemoglobin
c. Perubahan perfusi jaringan perifer yang berhubungan dengan edema
seluruh tubuh, jaringanavaskular, penurunan haluaran jantung dan
hipovolemia
d. Nyeri berhubungan dengan stimulasi terhadap sensor nyeri yang
terpajan
e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlindungan kulit; jaringan traumatik.
3. Intervensi Keperawatan
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas kapiler dan kehilangan volume plasma dari ruang
vaskuler.
Tujuan: Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan.
Kriteria Hasil:
1) Tak ada manifestasi dehidrasi, membran mukosa lembab.
2) Tanda-tanda vital stabil.
3) haluaran urine dalam batas normal (40-60 ml/ jam pada orang
dewasa)
Intervensi:
1) Awasi tanda-tanda vital, perhatikan pengisian kapiler dan
kekuatan nadi perifer.
Rasional: Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan
mengkaji respon kardiovaskuler.
2) Awasi haluaran urine dan berat jenis, observasi warna dan
hemates sesuai indikasi.
Rasional: Secara umum penggantian cairan harus difiltrasi untuk
meyakinkan rata-rata haluaran urine 30-50 ml / jam (pada orang
dewasa). Urine bisa tampak merah sampai hitam pada kerusakan
otot massif sehubungan dengan adanya darah dan keluarnya
mioglobin.
3) Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tak tampak
Rasional: Pe ningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan
protein, proses inflamasi dan kehilangan melalui evaporasi besar
mempengaruhi volume sirkulasi dan haluaran urine, khususnya
selama 24-72 jam pertama setelah terbakar.
4) Timbang berat badan tiap hari.
Rasional: Pergantian cairan tergantung pada berat badan pertama
dan perubahan selanjutnya. Peningkatan berat badan 15-20%
pada 72 jam pertama selama pergantian cairan dapat diantisipasi
untuk mengembalikan keberat sebelum terbakar kira-kira 10 hari
setelah terbakar.
5) Selidiki perubahan mental.
Rasional: Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan ketidakadekuatan volume sirkulasi atau
penurunan perfusi serebral.
6) Observasi distensi abdomen, hematemesess, feses hitam,
hemates drainase NG dan feses secara periodik.
 Rasional: Stress (curling) ulkus terjadi pada setengah dan semua
pasien pada luka bakar berat (dapat terjadi pada awal minggu
pertama).
7) Lakukan program kolaborasi meliputi:
a) Pasang/ pertahankan kateter urine.
Rasional: Memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal dan
menengah stasis atau reflek urine, potensi urine dengan
produk sel jaringan yang rusak dapat menimbulkan
disfungsi dan infeksi ginjal.
b) Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV.
Rasional: Resusitasi cairan menggantikan kehilangan
cairan/ elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.
c) Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit,
plasma, albumin.
Rasional: Mengidentifikasi kehilangan darah/ kerusakan
SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit.
d) Awasi hasil pemeriksaan laboratorium (Hb, elektrolit,
natrium).
Rasional: Meningkatkan pengeluaran urine dan
membersihkan tubulus dari debris/ mencegah nekrosis.
e) Berikan obat sesuai idikasi: Diuretika contohnya Manitol
(Osmitrol), Kalium, Antasida.
Rasional: Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam
jumlah besar, menurunkan keasaman gastrik sedangkan
inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida
untuk menurunkan produksi asam hidroklosrida untuk
menurunkan iritasi gaster.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan cedera alveolar dan
penurunan hemoglobin
Tujuan: Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat.
Kriteria Hasil:
1) RR 12-24 x/mnt.
2) GDA dalam rentang normal.
3) Bunyi nafas bersih.
4) Tidak ada kesulitan bernafas.
Intervensi:
 1) Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum.
Rasional: Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari
hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli,
mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.
2) Berikan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang
atau bantu dengan selang endotrakeal dan tempatkan pasien
pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi
pernafasan (dibuktikan dengan hipoksia, hiperkapnia, rales,
takipnea dan perubahan sensorium).
Rasional: Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang
tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk
pernafasan dukungan sampai pasien dapat dilakukan secara
mandiri.
3) Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri
insentif setiap 2 jam selama tirah baring.
Rasional: Pernafasan dalam mengembangkan alveoli,
menurunkan resiko atelektasis.
4) Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada.
Rasional: Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan
abdomen terhadap diafragma.
5) Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi
dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk
pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
Rasional: Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi
dada. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi
dada.
c. Perubahan perfusi jaringan perifer yang berhubungan dengan edema
seluruh tubuh, jaringanavaskular, penurunan haluaran jantung dan
hipovolemia
Tujuan: Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.
Kriteria Hasil:
1) Warna kulit normal.
2) Paien menyangkal bebas dari kesemutan
3) Nadi perifer dapat diraba.
Intervensi:
 1) Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar
listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setiap 2 jam.
Rasional: Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau
penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
2) Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.
Rasional: Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan
pembengkakan.
3) Observasi nadi dan CRT.
Rasional: Untuk mengetahui adanya penurunan perfusi distal.
4) Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang,
pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk
pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
Rasional: Temuan-temuan ini menandakan kerusakan sirkualsi
distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk
menentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi
(mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi adekuat.
d. Nyeri berhubungan dengan stimulasi terhadap sensor nyeri yang
terpajan
Tujuan:
Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.
Kriteria hasil :
1) Menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol, skala nyeri 5
2) Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks
Intervensi :
1) Tutup luka sesegera mungkin, kecuali perawatan luka bakar
metode pemejanan pada udara terbuka
Rasional: Suhu berubah dan tekanan udara dapat menyebabkan
nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf..
2) Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu
penghangat dan penutup tubuh
Rasional: Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar
mayor, sumber panas eksternal perlu untuk mencegah
menggigil.
 3) Kaji keluhan nyeri pertahankan lokasi, karakteristik dan
intensitas (skala 0-10)
Rasional: Nyeri hampir selalu ada pada derajat beratnya,
keterlibatan jaringan atau kerusakan tetapi biasanya paling berat
selama penggantian balutan dan debridement.
4) Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri
Rasional: Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan
dapat meningkatkan mekanisme koping.
5) Dorong penggunaan tehnik manajemen stress, contoh relaksasi,
nafas dalam, bimbingan imajinatif dan visualisasi.
Rasional: Memfokuskan kembali perhatian, memperhatikan
relaksasi dan meningkatkan rasa control yang dapat menurunkan
ketergantungan farmakologi.
6) Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional: Dapat menghilangkan nyeri
e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlindungan kulit; jaringan traumatik.
Tujuan: Pasien bebas dari infeksi.
Kriteria Hasil:
1) Tak ada demam (suhu 365 oC – 375 oC)
2) Leukosit 4,5-11,00 ribu/ uL
3) Tidak terjadi tanda infeksi: dolor, kalor, tumor, rubor,
fungsiolaesa.
Intervensi:
1) Observasi: Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor
dan status balutan diatas sisi tandur bila tandur kulit dilakukan)
setiap 8 jam. Suhu setiap 4 jam. Jumlah makanan yang
dikonsumsi setiap kali makan.
Rasional: Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau
penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
2) Bersihkan area luka bakar dan lepaskan jaringan nekrotik
(debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai
pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi
donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.
 Rasional: Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik
meningkatkan pembentukan granulasi.
3) Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru.
Gunakan sarung tangan steril dan berikan krim antibiotika
topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari.
Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.
Rasional: Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi.
Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit
yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur
pertumbuhan bakteri.
4) Pertahankan teknik cuci tangan yang seksama oleh tim medis
dan pengunjung.
Rasional: Meminimalkan pajanan terhadap agen infeksius.
5) Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan
kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas
tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk
pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala
dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien.
Rasional: Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan
terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan
perlindungan lain melindungi pasien terhadap infeksi.
6) Kolaborasi: Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin
imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.
Rasional: Melindungi terhadap tetanus.
4. Implementasi
Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan
yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien
secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana
asuhan keperawatan dalam bentuk intervensi keperawatan guna
membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Guyton & Hall,
2006).
5. Evaluasi
 Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang
merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir
yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan (Guyton & Hall, 2006).
Evaluasi yang ingin di capai menurut Kidd (2010) adalah :
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas kapiler dan kehilanagn volume plasma dari ruang
vaskuler. Evaluasi yang ingin dicapai Tak ada manifestasi dehidrasi,
membran mukosa lembab.Tanda-tanda vital stabil, haluaran urine
dalam batas normal (40-60 ml/ jam pada orang dewasa)
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan cedera alveolar dan
penurunan hemoglobin. Evaluasi yang RR 12-24 x/mnt.GDA dalam
rentang normal.Bunyi nafas bersih.Tidak ada kesulitan bernafas.
c. Perubahan perfusi jaringan perifer yang berhubungan dengan edema
seluruh tubuh, jaringanavaskular, penurunan haluaran jantung dan
hipovolemia. Evaluasi yang ingin di capai nadi dapat di palpasi pada
semua ekstremitas, Pasien mengatakan bebas dari kesemutan, nadi
perifer dapat diraba, darah dan irama jantung dalam batas normal
sesuai usia pasien
d. Nyeri berhubungan dengan stimulasi terhadap sensor nyeri yang
terpajan. Evaluasi yang ingin di capai pengendalian nyeri yang
adekuat di evaluasi berdasarkan skala nyeri yang di nilai sendiri oleh
pasien, menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol, skala nyeri 5
dan menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks
e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlindungan kulit; jaringan traumatik. Evaluasi
yang ingin di capai tak ada demam (suhu 365 oC – 375 oC), leukosit
4,5-11,00 ribu/ uL, tidak terjadi tanda infeksi: dolor, kalor, tumor,
rubor, fungsiolaesa.