Tanggal :
DPJP :
Diagnosa Medis :
ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : kg Lingkar Lengan Atas : cm
TB : cm Lingkar Pinggang : cm
IMT : kg/m2 Tinggi Lutut : cm
Biokimia
Klinik / Fisik
Riwayat Gizi
Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi ( Kkal ) Energi :
Protein ( gr )
Lemak ( gr )
Karbohidrat ( gr )
Cairan ( ml )
RIWAYAT PERSONAL
DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
a. Tujuan :
c. Edukasi Gizi :
d. Konseling Gizi :
Monitoring :
Evaluasi :
…………………………………..
Petugas Gizi
ASUHAN GIZI NEONATUS
No. Rekam Medis : …………………………………… Ruang / Kamar : ………………………………..
Nama pasien : …………………...…………L/P
Tanggal lahir / umur : ……………………………………
Tanggal :
DPJP :
Diagnosa Medis :
ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB lahir : gr BB : gr
PB lahir : cm PB : gr
LK lahir : cm Lk : gr
LP lahir : cm LP : gr
Biokimia
Tanggal
HB Bilirubin total : mg
HT Bilirubin direct : gr
Leukosit Bilirubin indirect : cm
Trombosit
CRP
Klinik / Fisik
Riwayat Gizi
Diet :
Perhitungan Asupan :
Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi ( Kkal ) Energi :
Protein ( gr )
Lemak ( gr )
Karbohidrat ( gr ) Cairan :
Cairan ( ml )
RIWAYAT PERSONAL
DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
a. Tujuan :
c. Edukasi Gizi :
d. Konseling Gizi :
Monitoring :
Evaluasi :
…………………………………..
Petugas Gizi
ASUHAN GIZI ANAK
No. Rekam Medis : …………………………………… Ruang / Kamar : ………………………………..
Nama pasien : …………………...…………L/P
Tanggal lahir / umur : ……………………………………
Tanggal :
DPJP :
Diagnosa Medis :
ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : kg BB/U : %
TB : cm TB/U : %
LLA : cm BB/TB : %
BB Ideal : kg LLA/U : %
Biokimia
Klinik / Fisik
Riwayat Gizi
Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi ( Kkal ) Energi :
Protein ( gr )
Lemak ( gr )
Karbohidrat ( gr ) Cairan :
Cairan ( ml )
RIWAYAT PERSONAL
DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
a. Tujuan :
c. Edukasi Gizi :
d. Konseling Gizi :
Monitoring :
Evaluasi :
…………………………………..
Petugas Gizi