ASUHAN GIZI DEWASA

No. Rekam Medis : …………………………………… Ruang / Kamar : ………………………………..

Nama pasien : …………………...…………L/P
Tanggal lahir / umur : ……………………………………

Tanggal :
DPJP :
Diagnosa Medis :

ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : kg Lingkar Lengan Atas : cm
TB : cm Lingkar Pinggang : cm
IMT : kg/m2 Tinggi Lutut : cm

Biokimia

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi

Alergi Makanan : * Ya Tidak Ya Tidak

- Telur - udang
- Susu sapi & produk olahannya - Ikan
- Kacang kedelai / tanah - Almond
- Gluten / gandum
- Lain-lain …………………
Pola makan :

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi ( Kkal ) Energi :
Protein ( gr )
Lemak ( gr )
Karbohidrat ( gr )
Cairan ( ml )
 RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
a. Tujuan :

b. Pemberian / Penentuan Diit :

c. Edukasi Gizi :

d. Konseling Gizi :

e. Kolaborasi / rujukan Gizi :

MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring :

Tanda tangan & nama terang

Evaluasi :

…………………………………..
Petugas Gizi
 ASUHAN GIZI NEONATUS
No. Rekam Medis : …………………………………… Ruang / Kamar : ………………………………..
Nama pasien : …………………...…………L/P
Tanggal lahir / umur : ……………………………………

Tanggal :
DPJP :
Diagnosa Medis :

ASSESMEN GIZI
Antropometri

Usia gestasi : mg Usia koreksi : mg

BB lahir : gr BB : gr
PB lahir : cm PB : gr
LK lahir : cm Lk : gr
LP lahir : cm LP : gr

Biokimia
Tanggal
HB Bilirubin total : mg
HT Bilirubin direct : gr
Leukosit Bilirubin indirect : cm
Trombosit
CRP

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi

Diet :

Perhitungan Asupan :

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi ( Kkal ) Energi :
Protein ( gr )
Lemak ( gr )
Karbohidrat ( gr ) Cairan :
Cairan ( ml )
 RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
a. Tujuan :

b. Pemberian / Penentuan Diit :

c. Edukasi Gizi :

d. Konseling Gizi :

e. Kolaborasi / rujukan Gizi :

MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring :

Tanda tangan & nama terang

Evaluasi :

…………………………………..
Petugas Gizi
 ASUHAN GIZI ANAK
No. Rekam Medis : …………………………………… Ruang / Kamar : ………………………………..
Nama pasien : …………………...…………L/P
Tanggal lahir / umur : ……………………………………

Tanggal :
DPJP :
Diagnosa Medis :

ASSESMEN GIZI
Antropometri

BB : kg BB/U : %
TB : cm TB/U : %
LLA : cm BB/TB : %
BB Ideal : kg LLA/U : %

Biokimia

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi

Alergi Makanan : * Ya Tidak Ya Tidak

- Telur - udang
- Susu sapi & produk olahannya - Ikan
- Kacang kedelai / tanah - Almond
- Gluten / gandum
- Lain-lain …………………
Pola makan :

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi ( Kkal ) Energi :
Protein ( gr )
Lemak ( gr )
Karbohidrat ( gr ) Cairan :
Cairan ( ml )
 RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
a. Tujuan :

b. Pemberian / Penentuan Diit :

c. Edukasi Gizi :

d. Konseling Gizi :

e. Kolaborasi / rujukan Gizi :

MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring :

Tanda tangan & nama terang

Evaluasi :

…………………………………..
Petugas Gizi