PEMERIKSAAN FISIK PARU-PARU

(KANKER PARU-PARU)

OLEH:
KANDITA MAHRAN NISA
1718012028

RSUD DR.H. ABDUL MOELOEK

2018
Pendekatan umum pemeriksaan fisik paru

Bernafas adalah suatu tindakan involunter (tidak disadari), diatur oleh batang otak dan dilakukan
dengan bantuan otot-otot pernafasan, saat inspirasi, diagfragma dan otot-otot intercostalis
berkontraksi, memperluas kavum thoraks dan mengembangkan paru-paru. Dinding dada akan
bergerak ke atas, ke depan dan ke lateral, sedangkan diagfragma terdorong ke bawah. Saat inspirasi
berhenti , paru-paru kembali mengempis, diagfragma naik secara pasif dan dinding dada kembali
ke posisi semula.
Pemeriksaan dada anterior dan dada posterior. Pasien dalam keadaan tenang dan posisi duduk,
baju atas dilepas, dan harus dalam cahaya terang walaupun mungkin laju respirasi sudah dilakukan
pada pemeriksaan vital sign, lebih baik jika dilakukan lagi pengamatan pada laju, ritme, kedalaman
dan ada atau tidaknya usaha bernafas.

Untuk memeriksa bagian posterior, lengan terlipat di dada, untuk bagian anterior pasien berbaring
Urut-urutan pemeriksaan:
Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Bandingkan sisi yang satu dengan yang lain
Mulai dari atas sampai ke bawah
Gambarkan kelainan yang terjadi dan lokasi kelainan

Inspeksi
Bentuk & ukuran toraks (simetris, lbh besar/kecil)
Pergerakan pernapasan pasien secara menyeluruh tanpa pasien mengetahui saat kita
menghitung frekuensi nafasnya (simetris, atau ada salah satu bagian pergerakan nafas yang
tertinggal)
Tipe dan frekuensi pernapasan
Kelainan lain (deviasi trakea, vena ektasi, ginekomasti, hipertrofi otot napas, retraksi ics, ics
lebar/sempit, pernafasan cuping hidung)
Retraksi biasanya ditemukan pada asma berat, PPOK,atau, obstruksi saluran nafas atas.
Pernafasan tertinggal pada salah satu sisi paru biasanya disebabkan penyakit paru atau
pleura.
Palpasi
Posisi mediastinum (deviasi trakea, iktus kordis)
Kelenjar getah bening (leher & supraklavikula) lokasi, ukuran, konsistensi, soliter/ multipel,
mobilitas, nyeri tekan
Gerakan dinding dada (lobus superior,medius,inferior)
Lokasi nyeri dada
Fremitus raba (tactile fremitus)

Pada fremitus dirasakan getaran yang ditransmisikan dari cabang bronkopulmoner

ke dinding dada pasien saat pasien berbicara. Untuk menditeksi fremitus, gunakan bagian
bertulang pada telapak tangan di dasar jemari, atau gunakan permukaan ulnar tangan untuk
mengoptimalkan sensitifitas getaran dari tulang tangan. Minta pasien mengulangi kata
“tujuh-tujuh” atau “nine-nine”, minta pasien untuk berbicara lebih keras atau suara lebih
dalam. Bandingkan antara fremitus kiri dan kanan. Depan dan belakang.

Untuk lebih jelasnya lokasi pemeriksaan tactile fremitus dapat dilihat pada gambar berikut.

Gambar 2. Palpasi untuk menilai ekspansi dinding dada

Gambar 3. Lokasi perabaan fremitus
Fremitus raba meningkat pada konsolidasi & fibrosis luas dg bronkus terbuka
Fremitus raba menurun pada efusi pleura, pneumotoraks, atelektasis obstruksi, obesitas

Perkusi

Cara melakukan perkusi sbb :

Perkusi hanya dapat mendeteksi kelainan yg berada 5-7 cm dalamnya dari dinding dada.
Hiperektensikan jari tengah tangan kiri (disebut jari fleksimeter) , tekan dengan lembut pada
sendi interphalang distal permukaan yang akan diperkusi. Hindari kontak permukaan
dengan bagian lain dari tangan, karena hal ini akan mengurangi vibrasi, jari 2,4,dan 5 tidak
menyentuh dada.
Posisikan tangan kanan cukup dekat dengan permukaan dengan jari tengah agak fleksi,
lemaskan dan siap untuk mengetuk.
Dengan gerakan cepat tapi santai, pada sendi pergelangan tangan, ketuk jari fleksimeter
dengan menggunakan ujung jari tengah tangan kanan. ketukan dilakukan dengan cepat
untuk menghindari pengurangan fibrasi.
Lakukan perkusi secara sistematis membandingkan kanan dan kiri serta dari atas ke bawah
dari bagian yang sehat (urutan lihat gambar)
Perkusi batas atas hepar dengan melakukan perkusi dari midclavicula kanan sampai terjadi
perubahan suara menjadi pekak, sedangkan dari midklavikula kiri sampai terjadi suara timpani
menunjukkan adanya udara didalam gaster.

Tabel 1. Suara Hasil Perkusi

suara nada waktu densitas
>
pekak >tinggi pendek padat
redup tinggi pendek <padat
sonor normal normal normal
hiperso
nor rendah panjang < udara
>panjan
timpani >rendah g udara

\
Gambar 4. Cara Perkusi Thoraks

Gambar 5. Perkusi batas atas hepar

Auskultasi

Idealnya, auskultasi dilakukan dalam ruangan sunyi. Terkadang suara yang dapat
mengganggu pemeriksaan ini berasal dari gesekan stetoskop dengan kulit/rambut/pakaian,
kontraksi otot. Perlu banyak latihan agar kemampuan auskultasi menjadi handal. Hal hal yang
perlu dievaluasi adalah adanya suara napas dasar, suara nafas tambahan, dan, suara abnormal

PROSEDUR Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dimulai dengan general assesment, pemeriksaan dinding dada posterior

dengan pasien duduk kemudian dilanjutkan dengan meminta pasien berbaring untuk
pemeriksaan dinding dada anterior. Urutan pemeriksaan adalah Inspeksi-Palpasi-Perkusi-
Auskultasi (I-P-P-A)
Mintalah pasien melepas pakaian sampai pinggang untuk menampilkan daerah
dada saat pemeriksaan. Untuk pasien perempuan pakaian diposisikan untuk menutupi
daerah payudara. (informed consent)
General Assesment
Inspeksi/perhatikanlah :
Ekspresi wajah pasien tampak sesak/distress pernafasan, pursed
lip breathing, nafas cuping hidung, suara nafas (stridor, wheezing) dll
Posture pasien posisi patologis pada pasien gangguan pernafasan
misal tripod position, ataupun berbaring dengan bantal ditinggikan dll

Inspeksi leher ada tidaknya bernafas dengan otot-otot tambahan o Konfigurasi

dinding dada; normal, barrel chest, kyphosis/skoliosis,
pectus excavatum, pectus carinatum

o Warna kulit ada tidaknya cyanosis dan tangan ada tidaknya clubbing finger
Dada Posterior

Meminta pasien duduk tegak diatas tempat tidur, rileks dan pemeriksa memposisikan diri di
belakang pasien

Inspeksi : inspeksilah dinding dada posterior terhadap adanya kelainan ; deformitas, asimetris,
retraksi abnormal dan ketinggalan gerak

Palpasi : Palpasi dilakukan untuk 4 hal sbb:

Palpasi dan identifikasi daerah nyeri palpasilah ada tidaknya daerah nyeri
tekan di dinding dada posterior
Menilai jika adanya kelainan; tumor, massa, daerah peradangan

Menilai simetrisitas dan pengembangan dada (lihat gambar) mintalah pasien

ekspirasi maksimal palpasi kemudian pasien diminta inspirasi dalam
perhatikan perbedaan jarak antar kedua tangan pemeriksa.

Menilai taktil fremitus; letakkan bagian ulnar dari tangan kanan pemeriksa
secara horizontal sesuai lokasi (lihat gambar) tekan agak dalam minta
pasien bicara/ mengucapkan ”tujuh-tujuh” bandingkan sisi kanan dan kiri
serta dari atas ke bawah

Perkusi

Perkusilah dinding dada posterior sesuai urutan (lihat gambar)

Mulailah membandingkan kedua sisi kemudian dari atas ke bawah

Cara perkusi baik dan benar serta suara perkusi yang dihasilkan sesuai
 Perkusi juga dilakukan untuk menilai naik turunnya diafragma dengan melakukan
perkusi di perbatasan paru-hepar (SIC 7, linea midscapula kanan) dengan meminta
pasien menahan nafas saat ekspirasi dan inspirasi sekitar 4-6cm

Auskultasi

Ambil dan Periksalah stetoskop, gunakan bagian diafragma

Lakukan auskultasi sesuai dengan urutan (lihat gambar)
Mintalah pasien inspirasi dan ekspirasi di setiap titik pemeriksaan

Dengarkanlah suara nafas pasien serta ada tidaknya suara abnormal/ suara nafas
tambahan

Dada Anterior
Inspeksi

Mintalah pasien tetap duduk di tempat tidur dan pemeriksa berada di depan pasien

Inspeksi deformitas, asimetris, retraksi, ataupun ketinggalan gerak dada depan

Inspeksi juga posisi trakhea ada tidaknya deviasi
Palpasi

Lakukanlah sedikit penekanan dengan ibu jari dan telunjuk tangan kanan pada lekukan
suprasternal, gerakkan ke kanan dan kiri untuk mengetahui posisi dari trachea.
Mintalah pasien berbaring supine dengan kedua tangan sedikit abduksi, pastikan baju
menutupi daerah payudara kanan untuk pemeriksaan dinding dada kiri dan sebaliknya
secara bergantian untuk pasien wanita.
Lakukanlah penilaian ekspansi dinding dada seperti sebelumnya
Minta paisen inspirasi dan ekspirasi
Lakukanlah penilaian taktil fremitus seperti sebelumnya (lokasi lihat gambar)
Perkusi

Lakukan perkusi dinding dada depan sesuai urutan dengan

membandingkan kedua sisi dari atas ke bawah (lokasi lihat gambar)
Jantung menimbulkan suara pekak di SIC 3-5 kiri, perkusi paru kiri dilakukan agak
lebih ke lateral
Tentukan letak/ perbatasan paru-hepar di garis midklavikula kanan mulai dari atas
menurun ke bawah sampai perubahan suara perkusi
menjadi pekak

Tentukan batas bawah paru kiri dengan perkusi di bagian bawah sampai terdengar
suara perkusi timpani akibar udara pada gaster

Auskultasi

Auskultasi dinding dada depan dimulai dari fosa supraclavicula dilanjutkan ke SIC
dinding dada depan dan lateral.

Bandingkan kanan dan kiri dan dari atas ke bawah (sesuai gambar) dan minta pasien
inspirasi dan ekspirasi setiap pemeriksaan
Dengarkanlah suara nafas normal dan ada tidaknya suara nafas tambahan/ abnormal
1. Klasifikasi Histologis Kanker Paru Menurut WHO tahun 1999

1. Squamous carcinoma (epidermoid carcinoma), with varians :

•
Papillary
•
Clear cell
•
Small cell
•
Basaloid

2. Small cell carcinoma, with varians :

•
Combined small cell carcinoma

3. Adenocarcinoma, with varians :

•
Acinar
•
Papillary
•
Bronchoalveolar carcinoma
* Non-mucinous
* Mucinous
* Mixed mucinous and non-mucinous or intermenate
•
Solid adenocarcinoma with mucin
•
Adenocarcinoma with mixed subtypes
•
Varian dari Adenocarcinoma with mixed subtypes
* Well diffrentiated fetal adenocarcinoma
* Mucinous (colloid) adenocarcinoma
* Mucinous cystadenocarcinoma
* Signet ring adenocarcinoma
* Clear cell adenocarcinoma

4. Large cell carcinoma, with varians :

•
Large cell neuroendocrine carcinoma
* Combined large cell neuroendocrine carcinoma
•
Basaloid carcinoma
 •
Lymphoepithelioma-like carcinoma
•
Clear cell carcinoma
•
Large cell carcinoma with rhabdoid phenothype

5. Adenosquamous carcinoma

6. Carsinoma with pleomorphic, sarcomatoid atau sarcomatous with elemets

•
Carcinoma with spindle and/or giant cell
* Pleomorphic carcinoma
* Spindle cell carcinoma
* Giant cell carcinoma
•
Carcinosarcoma
•
Pulmonary blastoma
•
Other types

7. Carcinoid tumours
•
Typical carcinoid
•
Atypical carcinoid

8. Salivary gland type carcinoma

•
Mucoepidermoid carcinoma
•
Adenoid cystic carcinoma
•
Other types

9. Unclassified carcinoma
2. Penderajatan Internasional Kanker Paru Berdasarkan Sistem TNM

TNM
Stage
occult carcinoma :
Tx N0 M0
0 : Tis N0 M0
IA : T1 N0 M0
IB : T2 N0 M0
IIA : T1 N1 M0
IIB : T2 N1 M0
IIIA : T3 N0 M0
T3 N2 M0
IIIB : seberang N3 M0
T
T4 sebarang N M0
IV : sebarangTsebarang N sebarang
T

Dengan kategori TNM untuk kanker paru sebagai berikut:

Tumor Primer (T)
T0 : Tidak ada bukti ada tumor primer.
Tx :Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas
pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radilogis atau bronkoskopik.
Tis : Karsinoma in situ
T1 : Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm,dikelilingi oleh jaringan paru
atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus
lobus (belum sampai ke bronkus utama).
 Tumor superfisial berbagai ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding
bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama.
T2 :Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut:
- Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm
- Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina mengenai pleura
visceral
- Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah
hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.
T3 : Tumor berbagai ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk
tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama
yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang berhubungan
dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru.
T4 : Tumor berbagaiukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar,
trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas
atau satelit tumor nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer.

Kelenjar Getah Bening Regional (N)

Nx : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai.
N0 : Tidak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening
N1 : Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk
perluasan tumor secara langsung
N2 : Metastasis pada kelenjar getah bening mediatinum ipsilateral dan/atau kelenjar getah
bening subkarina.
N3 : Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau kelenjar getah bening
skalenus/supraklavikulala ipsilateral/kontralateral

Metastasis Jauh (M)

Mx : Metastasis tidak dapat dinilai.
M0 : Tidak ditemukan metastasis jauh.
M1 : Ditemukan metastasis jauh.“Metastastic tumor nodule”(s) ipsilateral/kontralateral di
luar lobus tumor primer dianggap sebagai M1.
3. PENGOBATAN
Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (multi-modaliti terapi).
Kenyataanya pada saat pemilihan terapi, sering bukan hanya diharapkan pada jenis histologis,
derajat dan tampilan penderita saja tetapi juga kondisi non-medisseperti fasiliti yang
dimilikirumah sakit dan ekonomi penderita juga merupakan faktor yang amat menentukan.

Pembedahan

Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk KPKBSK stadium I dan II. Pembedahan
juga merupakan bagian dari “combine modality therapy”, misalnya kemoterapi neoadjuvan
untuk KPBKSK stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan
intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superiror berat.

Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB
intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji
hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan
potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum
diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis.

Hal penting lain yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah mengetahui
toleransi penderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi penderita yang
akan dibedah dapat diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari
hasil analisis gas darah (AGD) :

Radioterapi

Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif,
radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA. Pada
kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif.
 Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan
penderita, seperti sindroma vena kava superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding
dada dan metastasis tumor di tulang atau otak.

Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK ditentukan beberapa faktor

1. Staging penyakit
2. Status tampilan
3. Fungsi paru

Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui :

- Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan
- Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA)

Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 – 6000 cGy, dengan cara pemberian 200
cGy/x, 5 hari perminggu.

Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah :

1. Hb > 10 g%
2. Trombosit > 100.000/mm3
3. Leukosit > 3000/dl

Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni :

1. PS < 70.
2. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan.
3. Fungsi paru buruk.

Kemoterapi

Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis
histologis tumor dan tampilan (performance status) harus lebih dan 60 menurut skala Karnosfky
atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat
antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis
obat anti kanker dapat dilakukan.

Regimen untuk KPKBSK adalah :

1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)

2. PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid)

3. Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin
4. Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin
5. Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin