A.

PENGKAJIAN PADA LANSIA

1. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

a. Pengukuran kemampuan seseorang dalam melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari
b. Penentuan kemandirian :mengidentifikasi kemampuan dan keterbatasan klien
dan menciptakan pemilihan intervensi yang tepat.
c. Meliputi : Indeks Katz, Barthel Indeks, Sullivan
1) INDEKS KATZ
•Alatygdigunakanuntukmenentukanhasiltindakandanprognosis
padalanjutusiadanpenyakitkronis.

•Meliputikeadekuatan6 fungsi: mandi, berpakaian, toileting, berpindah,

kontinendanmakan

•Untukmendeteksitingkatfungsionalklien(mandiriatautergantung )

Mandiri :

a. Kemandiran dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,

berpakaian, dan mandi
b. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi
tersebut
c. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU
fungsi tambahan
d. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN
dan SATU fungsi tambahan
e. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI,
BERPAKAIAN, KE KAMAR KECIL dan SATU fungsi tambahan
f. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI,
BERPAKAIAN, KE KAMAR KECIL, BERPINDAH dan SATU
fungsi tambahan
g. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut

2) Barthel Indeks
 No Kriteria Dengan Mandiri
bantuan
1. Makan 5 10
2. Aktivitas toilet 5 10
3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur 5-10 15
dan sebaliknya, termasuk duduk di tempat
tidur
4. Kebersihan diri mencuci muka menyisir 0 5
rambut menggosok gigi
5. Mandi 0 5
6. Berjalan dipermukaan datar 10 15
7. Naik turun tangga 5 10
8. Berpakaian 5 10

9. Mengontrol Defekasi 5 10
10. Mengontrol berkemih 5 10

Total 100
Penilian :
0-20 : ketergantungan
21-61 : ketergantungan berat/sangat tergantung
62-90 : ketergantungan berat
91-99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri

3 )Pengkajian Posisi dan Keseimbangan ( Sullivan )

No Tes kordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur
normal
2 Berdiri dengan postur
normal, Menutup mata
3 Berdiri dengan kaki rapat
4 Berdiri dengan satu kaki
5 Berdiri, Fleksi Trunk dan
 berdiri dengan posisi
netral
6 Berdiri, lateral dan fleksi
trunk
7 Berjalan, tempatkan tumit
salah satu kaki didepan
jari kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis
lurus
9 Berjalan mengikuti tanda,
gambar pada lantai
10 Berjalan menyamping
11 Berjalan mundur
12 Berjalan mengikuti
lingkaran
13 Berjalan pada tumit
14 Berjalan dengan ujung
kaki
Jumlah

Keterangan
4 : Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
3: Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan
2 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal
1: Tidak mampu melakukan aktivitas

Nilai
42-54 : mampu melakukan aktivitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14 : mampu melakukan

2. PENGKAJIANSTATUS KOGNITIF/ AFEKTIF

 a. Pemeriksaan status mental :memberikan sampel perilaku dan kemampuan
mental dlm fungsi intelektual.
b. Pemeriksaanstatusmental: PengkajianPada
tingkatkesadaran,perhatian,keterampilanberbahasa,ingataninterpretasibahasa,k
eterampilanmenghitungdanmenulis,kemampuankonstruksionalPengujianstatus
mentalbisadigunakanklienygberesikodelirium

MELIPUTI :
a. Short Portable Mental Status Questionnaire ( SPMSQ )
b. Mini-Mental State Exam ( MMSE )
c. Inventaris Depresi Beck ( IDB )
d. Skala Depresi Geritrik Yesavage

Short Portable Mental StatusQuestionnaire ( SPMSQ )

a. Untukmendeteksiadanyatingkatkerusakan intelektual
b. Terdiridari10 pertanyaantentang: orientasi, riwayatpribadi,
memoridalamhubungannyadengan kemampuanperawatandiri,
memorijauhdankemampuanmatematis.
c. Rusak/salah nilai 1
d. Tidak rusak/benar nilai 0

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal barapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa alamat anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
 Jumlah

Interprestasi :
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan berat

Mini-Mental State Exam ( MMSE )

a. Menguji aspek kognitif dari fungsi mental : orientasi, registrasi, perhatian, kalkulasi,
mengingat kembali dan bahasa
b. Pemeriksaan bertujuan untuk melengkapi dan nilai, tetapi tdk dapat digunakan untuk
tujuan diagnostik.
c. Berguna untuk mengkaji kemajuan klien

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

kognitif maksimal Klien
Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
-Tahun
-Musim
-Tanggal
-Hari
-Bulan
Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
registrasi 3 -Negara
-Provinsi
-Kabupaten
Sebutkan 3 nama objek (Kursi, Meja ,Kertas )
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab
1. Kursi
2. Meja
 3. Kertas
Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100,
kalkulasi kemudian dikurangi 7-5 tingkat
1. 100, 93 ,.. , ....
Mengingat 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek pada
poin 2
1. Kursi
2. Meja
3. -
Bahasa 9 Menanyakan kepada klien tentang benda (
Sambil menunjuk benda tersebut )
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi kata berikut
“Tak ada jika, dan atau tetapi”
Klien menjawab, dan atau tetapi
Meminta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang berdiri dari 3 langkah
Ambil ballpoint ditangan anda, ambil kertas,
menulis saya mau tidur
1. Ambil bolpen
2. Ambil kertas
3. –
Perintahkan klien untuk hal tersebut ( bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point )
“tutup mata anda”
1. Klien menutup mata
perintahkan pada klien untuk menulis
atau kalimat dan menyalin gambar

Tot 30
al
Skor :

Nilai 24-30 : Normal

Nilai 17-23 : Probable gangguan kognitif

Nilai 0-16 : Definitive gangguan kognitif

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANJUT USIA

1. Ciri Khas Asuhan Keperawatan
a. satu-satunya yang memberikan asuhanselama 24 jam.
b. mengkoordinasi berbagai jenis pengobatan yang beragam.
c. mempertahankan tingkat ADL.(Manley, 1988)

2. FalsafahAsuhan Keperawatan Gerontik

Menerapkan pendekatan positif dalam pengelolaan masalah kesehatan dan
kesejahteraan warga usia lanjut. menandakan kekhususan keperawatan. (Norton,
1978) Perubahan tujuan khusus asuhan : program asuhan rutin berupa
memandikan, menyuapkan makan, urusan jamban, yang membuat pasien
tergantung dan selalu menurut berubah menjadi program lebih luwes berdasarkan
kemampuan pasien (Manley, 1988)
3. Tujuan Asuhan Keperawatan Gerontik
a. Mempertahankan keadaan gizi
b. Mempertahankan keutuhan kulit
c. Meningkatkan fungsi saluran kemih dan pencernaan
d. Melindungi daya gerak sendi
e. Mengurangi rasa nyeri atau gangguan
f. Menjamin waktu istirahat dan tidur cukup
g. Mendorong kegiatan jasmani dan sosial
h. Mengurangi kegelisahan
 i. Memberi dukungan kepada pasien dengan gangguan jiwa 10.Mendukung
keluarga / pengasuh (Manley, 1988)

4. Sifat asuhan keperawatan gerontik

a. Independen/mandiri,perawat berhak melakukan tindakan keperawatan
b. Interdependen/kolaborasi
c. Humanistik,bersifat perkembangan manusia,perawat bekerja berdasarkan
respon
d. Holistik,keseluruhan kebutuhan/respon lansia ( bio,psiko,sosio,kultur,spiritual
)
5. Lingkup asuhan keperawatan gerontik
a. Pencegahan ketidak mampuan sebagai akibat penuaan•Perawatan untuk
pemenuhan kebutuhan lansia
b. Pemulihan untuk mengatasi keterbatasan lansia
c. Membantu menghadapi kematian dengan tenang dan damai melalui ilmu dan
tehnik keperawatan gerotik

6. Proses pemberian asuhan keperawatan pada pasien geriatric

a) Pengkajian
1) Pengumpulan data terhadap perubahan fungsi organ tubuh,ADL,status
nutrisi,keadaan psikososial.
2) Fisik / biologis
Pandangan terhadap kesehatan,kegiatan yang mampu dilakukan,kekuatan
fisik,kebiasaan merawat diri,kebiasaan makan minum,BAB,BAK,perubahan
fungsi tubuh
3) PengkajianPsikologis
- Apakah lansia mengenal masalahnya
- Apakah optimis memandang sesuatu
- Sikap terhadap proses penuaan
- Apakah merasa dibutuhkan
- Bagaimana mengatasi masalah
 - Apakah sering mnjalani kegagalan
- Apa harapan lansia
4) Pengkajian Sosial ekonomi

-Kesibukan lansia pada waktu luang

-Kegiatan organisasi yang diikuti

-Pandangan terhadap lingkungan

-Sumber keuangan

-Siapa yang menunjang

5) Pengkajian Spiritual

-Keteraturan beribadah

-Terlibat pada kegiatan keagamaan

-Cara penyelesaian masalah

b) Diagnosa keperawatan
1) Fokus terhadap respon pasien terhadap perubahan fungsi organ tubuh
2) Dari hasil pengkajian dapat diidentifikasi kekuatan dan kelemahan pasien
3) Contoh diagnose keperawatan
Fisik / biologis
o Tidak terpenuhinya kebutuhan nutrisi kurang dari keb tubuh b.d
intake nutrisi yg tidak adekuat
o Kurangnya perawatan diri b.d kelemahan fisik
o Gangguan mobilisasi b.d perubahan fungsi pergerakan
Psikologis- sosial
o Gangguan persepsi sensorik menarik diri b.d Harga diri rendah
Spiritual
o Reaksi berduka/berkabung b.d kehilangan pasangan

4) Kriteria dalam menentukan prioritas diagnosa keperawatan

 o Masalah tersebut sangat mengancam jiwa pasien
o Masalah tersebut hear and now
o Menggunakan ABC (airway,breahting,circulation )
o Dengan menggunakan hirarki maslow

c) Rencana tindakan keperawatan

1) Rencana tindakan keperawatan harus bersifat intervensi yang membangun
dan mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan pasien yang sudah ada
2) Rencana tindakan keperawatan terdiri dari monitor/kaji,tindakan mandiri,
ed kolaborasi
3) Rencana tindakan keperawatan :
No No Dx Tujuan Intervensi Rasional
Pemenuhan kebutuhan -Monitor setiap kali pasien - Memenuhi kebutuhan nutrisi
nutrisi makan pasien
-Kaji makanan kesukaan - Menambah nafsu makan
pasien pasien
-Anjurkan pasien makan porsi - Memaksimalkan masukan
kecil tapi sering nutrisi tanpa kelemahan yang
tak perlu / legaster
-Ciptakan lingkungan yang - Memberikan rasa nyaman
nyaman saat makan pada pasien
-Sajikan makanan dalam - Menambah nafsu makan
keadaan hangat pasien
-Catat makanan yang - Mengetauhi
dihabiskan setiap kali makan
-Beri penkes tentang
pentingnya makanan bagi
tubuh
-Kolaborasi dengan ahli gizi
 tentang diet yang diaanjurkan
-Kolaborasi untuk
pemeriksaan DPL,albumin

Meningkatkan -Anjurkan pasien

keamanan dan menggunakan alat bantu
keselamatan -Latih untuk pindah dari
tempat tidur ke kursi
-Gunakan pengaman tempat
tidur
-Bantu kekamar mandi
-Temani bila berpergian

Memelihara -Kaji kemampuan pasien

kebutuhan diri dalam memenuhi kebutuhan
sehari – hari
-Ingatkan & beri informasi
tentang pentingnya
melakukan kebersihan diri
 -Anjurkan pasien
menggunakan sabun lunak
yang berminyak
-Bantu pasien melakukan
mandi,memotong kuku dll

Memelihara kesehatan -Sediakan tempat/waktu yang

istirahat tidur nyaman
-Atur lingkungan yang
nyaman
-Anjurkan latihan fisik ringan
sebelum tidur
-Beri minuman hangat (
seperti susu )

Meningkatkan -Berkomunikasi dengan

hubungan kontak mata
interpersonal -Ingatkan untuk melakukan
kegiatan
 -Sediakan waktu untuk
berbincang-bincang
-Libatkan lansia dalam
aktivitas sesuai kemampuan
-Hargai pendapat lansia
-Beri kesempatan ekspresi
perasaan

d) Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan merupakan tindakan oprasional
dari rencana keperawatan yang dibuat.