[Kop Penyedia]

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor: ______________________________

Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun …………..,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Isikan Nama pihak Penyedia

Jabatan : Isikan jabatan dari pihak penyedia
Alamat : Isikan alamat kantor dari pihak penyedia
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. N a m a : Isikan nama PPK

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Isikan alamat PPK
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan:
1. Surat Perintah Pengiriman (SPP) Barang/Surat Perintah Mulai Kerja
(SPMK)*) Nomor (isikan nomor surat) tanggal ……
2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor (isikan nomor surat)
tanggal ………

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah melaksanakan

penyelesaian pekerjaan … (isi nama pekerjaan) mencapai 100% dan dinyatakan oleh
PIHAK KEDUA telah memenuhi ketentuan dalam Kontrak dengan hasil pekerjaan
dalam keadaan BAIK.

Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangan

oleh kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PEJABAT PEMBUAT NAMA PENYEDIA
KOMITMEN

(TANDA TANGAN) (TANDA TANGAN)

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)

NIP. .............................. JABATAN.
..............................

MENGETAHUI / MENYETUJUI
PENGGUNA ANGARAN / KUASA PENGGUNA ANGGARAN

(TANDA TANGAN)

(NAMA JELAS)
NIP.
..............................
 [Kop Surat]

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor:

Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, Saya yang bertanda tangan
dibawah ini:

Nama : Isikan Nama PPK

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Berdasarkan surat Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan oleh … (isi nama penyedia)

Nomor: … (isi nomor surat), maka pekerjaan Pengadaan Langsung Barang/Jasa
Lainnya (isikan nama paket pengadaannya) sesuai Surat Perintah Pengiriman (SPP)
Barang/Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)*) nomor ………. tanggal ………., setelah
dilakukan pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan kesesuaian hasil pekerjaan
terhadap kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam Kontrak maka disimpulkan
sebagai berikut:

1. Kesesuaian Spesifikasi sesuai/tidak sesuai (coret salah satu);

2. Kesesuaian Jumlah sesuai/tidak sesuai (coret salah satu);
3. Ketepatan Waktu Penyelesaian Pekerjaan (tepat/tidak tepat).

Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam

lampiran berita acara ini.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(TANDA TANGAN)

(NAMA JELAS)
NIP. ..............................

Catatan:
1. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan tidak sesuai dengan ketentuan
yang tercantum dalam Kontrak dan/atau cacat hasil pekerjaan, Pejabat
Penandatangan Kontrak memerintahkan Penyedia untuk memperbaiki
dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan. Pelaksanaan perbaikan bisa
dilakukan berulang kali, sampai dengan diterimanya hasil pekerjaan.
2. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan telah sesuai dengan ketentuan
yang tercantum dalam Kontrak maka Pejabat Penandatangan Kontrak dan
Penyedia menandatangani Berita Acara Serah Terima.
3. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan tidak tepat waktu maka PPK
memberlakukan sanksi/denda sesuai dengan ketentuan perundangan yang
berlaku.
* Dipilih salah satu sesuai dengan jenis pengadaan barang/jasa.
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
NOMOR :
TANGGAL :

PEKERJAAN...(isi nama pekerjaan)

KEGIATAN... (isi nama kegiatan)

Uraian Vol. Vol. Satuan Tipe Keterangan

No.
Pekerjaan 1 2 Spesifikasi Jumlah Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9

PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN

(TANDA TANGAN)

(NAMA JELAS)
NIP. ..............................
 [Kop Surat]

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor:________________

Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Isikan Nama PPK

NIP : Isikan NIP PPK
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Isikan alamat kantor PPK
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. N a m a : Isikan nama penyedia

Jabatan : Isikan jabatan dalam perusahaan pada isikan nama
perusahaan
Alamat : Isikan alamat penyedia

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor (isikan nomor Berita Acara
Pemeriksaan Pekerjaan dari PPK) tanggal ………, maka dengan ini menyatakan
bahwa kriteria/spesifikasi Barang/Jasa pekerjaan …(isi nama pekerjaan) oleh …(isi
nama penyedia) sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak.

Sebagai tindak lanjut, maka:

1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud
kepada PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh
PIHAK KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima pertama
pekerjaan ini tetap mengacu pada ketentuan Surat Perintah Pengiriman (SPP)
Barang/Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)*) nomor ……. tanggal …………….
dan ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
guna bahan selanjutnya.

YANG MENYERAHKAN; YANG MENERIMA;

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
NAMA PENYEDIA, PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN

TANDA TANGAN DAN CAP TANDA TANGAN

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)

JABATAN. NIP. ..............................
..............................
 [Kop Surat]

.............................., ....................
20.........

NOMOR :

SIFAT : KEPADA
LAMPIRAN : YTH. PENGGUNA ANGARAN /
PERIHAL : LAPORAN PENYERAHAN KUASA PENGGUNA
HASIL PEKERJAAN ANGGARAN .....
DI –

..............................

BERDASARKAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL

PEKERJAAN (TULIS NOMOR BERITA ACARA), UNTUK PEKERJAAN
..., KEGIATAN.... , DENGAN METODE PENGADAAN LANGSUNG.

DENGAN INI, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, MELAPORKAN

SESUAI DENGAN TUGAS POKOK DAN KEWENANGANNYA TELAH
MELAKUKAN PEMERIKSAAN/PENILAIAN/PENGUJICOBAAN
TERHADAP KRITERIA/SPESIFIKASI PEKERJAAN DENGAN
KESIMPULAN BAHWA ...(NAMA PENYEDIA) TELAH MEMENUHI
KETENTUAN DALAM KONTRAK.

SELANJUTNYA, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN MENYERAHKAN

PEKERJAAN KEPADA PENGGUNA ANGARAN / KUASA PENGGUNA
ANGGARAN.

DEMIKIAN UNTUK MENJADI MAKLUM.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(TANDA TANGAN)

(NAMA JELAS)
NIP. ..............................
 [Kop Surat]

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Nomor: ____________________________

Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Isikan Nama PPK

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Isikan alamat kantor PPK
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. N a m a : Isikan nama PA/KPA

Jabatan : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Isikan alamat kantor PA/KPA
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan surat Laporan Serah Terima Hasil Pekerjaan nomor (isikan nomor
surat) tanggal ………, dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah
menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima dari PIHAK KESATU. Sebagaimana dalam lampiran ini.

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap
secukupnya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PENGGUNA ANGGARAN / PEJABAT PEMBUAT
KUASA PENGGUNA KOMITMEN
ANGGARAN

(TANDA TANGAN) (TANDA TANGAN)

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)

NIP. .............................. NIP. ..............................
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL
PEKERJAAN
NOMOR :
TANGGAL :

PEKERJAAN...(isi nama pekerjaan)

KEGIATAN... (isi nama kegiatan)

Uraian Vol. 1 Vol. Satuan Tipe Keterangan

No.
Pekerjaan 2
1 2 3 4 5 6 7

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PENGGUNA ANGGARAN / PEJABAT PEMBUAT
KUASA PENGGUNA KOMITMEN
ANGGARAN

(TANDA TANGAN) (TANDA TANGAN)

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)

NIP. .............................. NIP. ..............................
 [Kop Surat]

.............................., ....................
20.........
NOMOR :

SIFAT : KEPADA
LAMPIRAN : YTH. SDR. PEJABAT
PERIHAL : PEMERIKSAAN PEMERIKSA HASIL
ADMINISTRATIF PEKERJAAN ___
PEKERJAAN DI –

..............................

BERDASARKAN SURAT LAPORAN PENYERAHAN PEKERJAAN

(TULIS SURAT), MAKA DENGAN INI KAMI MINTA SAUDARA
MELAKUKAN PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF PEKERJAAN (ISI
NAMA PEKERJAAN), SESUAI KETENTUAN PERATURAN
PERUNDANGAN YANG BERLAKU.

PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF DIMAKSUD ADALAH

PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF PROSES PENGADAAN LANGSUNG
BARANG/JASA LAINNYA SEJAK PERENCANAAN PENGADAAN
SAMPAI DENGAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN, MELIPUTI
DOKUMEN:
1. PROGRAM/PENGANGGARAN;
2. SURAT PENETAPAN PPK;
3. DOKUMEN PERENCANAAN PENGADAAN;
4. RUP/SIRUP;
5. DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN;
6. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG PENYEDIA;
7. DOKUMEN KONTRAK DAN PERUBAHANNYA SERTA
PENGENDALIANNYA; DAN
8. DOKUMEN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN.

DEMIKIAN KIRANYA MENJADI MAKLUM DAN ATAS

KERJASAMANYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH

PA/KPA

(TANDA TANGAN)

(NAMA JELAS)
NIP. ..............................
 [Kop Surat]

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF PEKERJAAN

Nomor: ________________________

Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun …………..,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Isikan Nama PjPHP

Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Isikan alamat kantor PjPHP

Berdasarkan surat perintah Pemeriksaan Administratif Pekerjaan Nomor

(isikan surat) tanggal ………, maka setelah dilakukan pemeriksaan dokumen
administratif secara seksama hasil pekerjaan (isi nama pekerjaan), maka dapat
disimpulkan bahwa secara administratif hasil pekerjaan telah lengkap/belum
lengkap* dan sesuai/tidak sesuai*.

Secara rinci hasil pemeriksaan administratif pekerjaan dapat dilihat dalam

lampiran berita acara ini.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan ini dibuat

dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

PEJABAT PEMERIKSA HASIL

PEKERJAAN

(TANDA TANGAN)

(NAMA JELAS)
NIP. ..............................

Catatan:
 Apabila hasil pemeriksaan administrasi ditemukan
ketidaksesuaian/kekurangan, PjPHP melalui PA/KPA memerintahkan PPK
untuk memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan dokumen
administratif.
 LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF
PEKERJAAN
NOMOR :
TANGGAL :

PEKERJAAN...(isi nama pekerjaan)

KEGIATAN... (isi nama kegiatan)

Keterangan Ada/ Lengkap/ Catatan

No. Data Administratif *) (diisi nomor/tanggal dok Tidak Tidak (diisi dok yang tidak
data administratif) Ada Lengkap ada/tidak lengkap)
1 2 3 4 5 6
1 Dokumen
Pelaksanaan
Anggaran
2 Rencana Umum
Pengadaan
3 SK PPK dan PPBJ
4 Surat dari PA Ke PPK
5 Surat dari PPK Ke
Pejabat Pengadaan
6 Berita Acara Hasil
Survei Harga
7 Undangan pengadaan
langsung
8 Surat Penawaran
9 Pakta Integritas
10 Berita Acara
Pembukaan
Dokumen Penawaran
11 Berita Acara
Klarifikasi Teknis dan
Negosiasi Harga
12 Berita Acara Hasil
Pengadaan Langsung
13 Laporan Hasil
Pemilihan Penyedia
Pengadaan Langsung
14 Pengumuman
Penyedia Pengadaan
Langsung
15 Surat Perintah Kerja
(SPK)
16 Surat Perintah
Pengiriman (untuk
barang)
17 Surat Perintah Mulai
Kerja (untuk jasa
lainnya)
18 Permohonan
Penyerahan Hasil
Pekerjaan
19 Berita Acara
Pemeriksaan
Pekerjaan
 Keterangan Ada/ Lengkap/ Catatan
No. Data Administratif *) (diisi nomor/tanggal dok Tidak Tidak (diisi dok yang tidak
data administratif) Ada Lengkap ada/tidak lengkap)
1 2 3 4 5 6
20 Berita Acara Serah
Terima Hasil
Pekerjaan
21 Laporan Penyerahan
Hasil Pekerjaan
22 Berita Acara
Pemeriksaan
Administratif
Pekerjaan
23 Berita Acara
Penyelesaian
Pekerjaan
24 Berita Acara
Penyerahan Hasil
Pekerjaan
25 Berita Acara
Pembayaran
26 Kwitansi
27 Faktur
*) Jenis Dokumen Administratif dapat disesuaikan dengan pekerjaan yang dilaksanakan,
tidak menjadi keharusan atau standar baku dalam pemeriksaan administrasi .

PEJABAT PEMERIKSA HASIL

PEKERJAAN

(TANDA TANGAN)

(NAMA JELAS)
NIP. ..............................