Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI USIA 69 TAHUN GERIATRI DENGAN DYSPEPSIA MIX

TYPE, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK ET CAUSA ON CHRONIC
DISSEASE DD PERDARAHAN GASTER, HAEMORROID INTERNA GRADE III, CAP
CURB 65 SKOR 1, HIPOALBUMIN RINGAN, HIPOKALSEMIA RINGAN

Oleh :
Karla Monica Praenta G991905031
Khalida Ikhlasiya T. G. E. G991905032
Ramadhaningtyas M. F. G991908016

Residen Pembimbing

dr. Dedy Dr. dr. Aritantri, Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI USIA 77 TAHUN GERIATRI DENGAN PPOK EKSASERBASI

AKUT, CHF NYHA III, GASTRITIS EROSIF, DM TIPE 2 NON OBESE GULA DARAH
TERKONTROL BURUK, KONSTIPASI, AKI DD AKUT ON CKD, PENINGKATAN
ENZIM TRANSAMINASE EC VIRAL DD NON VIRAL, HIPERKALEMIA RINGAN,
HIPOKALSEMIA SEDANG

Oleh:
Karla Monica Praenta G991905031
Khalida Ikhlasiya T. G. E. G991905032
Ramadhaningtyas M. F. G991908016

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Dr. dr. Aritantri, Sp.PD, FINASIM

2
 STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Umur : 69 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Gulon RT 03/21, Jebres, Surakarta, Jawa Tengah
No Rekam Medis : 014800xx
Status : Menikah
Pekerjaan : Sudah tidak bekerja (sebelum sakit: tukang plitur)
Suku : Jawa
Masuk bangsal : 15 Desember 2019
Tanggal periksa : 17 Desember 2019
B. Data Dasar
1. Keluhan Utama
Muntah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan muntah - muntah sejak 1 minggu SMRS, keluhan
dirasakan sejak -+ 3 bulan SMRS, muntah 3-4x setiap kali diberi makan, sehari sebanyak
½ gelas belimbing, warna bening, tidak disertai darah. Muntah disertai dengan mual yang
terus menerus. Muntah berkurang bila tidak diberi makan. Keluhan ini sudah dirasakan
sejak 3 bulan terakhir, tetapi memberat dalam 1 minggu ini. Keluhan disertai nyeri ulu
hati, nyeri seperti ditusuk - tusuk sejak -+ 3 bulan yang lalu, hilang timbul, memberat saat
belum makan. Nyeri disertai dengan perut terasa penuh dan cepat kenyang bila diberi
makan. Pasien menyangkal adanya batuk, tidak mengeluh badannya pegal linu, rasa
panas di tenggorokan (-), nyeri kepala (-).

3
 Pasien mengeluh lemas terus dirasakan seluruh tubuh. badan terasa mudah lelah
untuk beraktivitas. Aktivitas sehari - hari pasien hanya berbaring di kasur karena
lemasnya. Keluhan disertai sesak napas hilang timbul sejak -+ 1 minggu ini.
Keluhan juga disertai nyeri pada anus -+5 tahun yang lalu, muncul benjolan yang
bisa dimasukkan lagi, BAB 1-2 kali sehari sebanyak ½ gelas belimbing, warna coklat,
konsistensi agak cair, ampas (+), darah (+) segar kadang - kadang nyeri saat BAB.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Keluhan Serupa : diakui 1 bulan yang lalu dengan keluhan
serupa

Riwayat Penyakit Jantung : pernah nyeri dada -+ 1 tahun yang lalu

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Operasi : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Keganasan : disangkal

Riwayat Stroke : disangkal
Riwayat Asma : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat alergi : alergi obat dan makanan disangkal

4
 Riwayat stroke : disangkal

Riwayat keganasan : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat makan : Mengalami penurunan sejak sakit, makan
bubur 1 hari sekali

Riwayat minum alkohol : disangkal

Riwayat merokok : disangkal

Riwayat minum jamu : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki - laki berusia 69 tahun yang merupakan seorang yang
sudah tidak bekerja, sebelumnya merupakan seorang pengamplas besi. Sudah ditinggal
istrinya meninggal, saat ini pasien tinggal bersama anaknya. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan kelas 3.

C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan di Bangsal Melati 3 RSUD Dr Moewardi pada tanggal 17
Desember 2019 pukul 14.00
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, GCS E4V5M6, compos
mentis
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg lengan kanan, posisi supine
b. Denyut nadi : 77 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
c. Frekuensi napas : 20 kali/menit pernapasan thoracoabdominal
d. Suhu : 36,6°C per aksila

5
 e. SpO2 : 98% dengan O2 ruangan
f. VAS : 3 di perut

3. Status Gizi
a. Berat Badan : 58 kg
b. Tinggi Badan : 158 cm
c. IMT : 23,2 kg/m2

d. Kesan : Normorweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), pucat
(-)
5. Kepala : Bentuk mesochepal, atrofi m.temporalis (+), rambut
sebagian warna hitam dan putih, rambut rontok (-), jejas (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), edema palpebrae (-/-), konjungtiva
pucat (+/+), konjunctiva hiperemis (-/-), sklera ikterik (-/-
), pendarahan subkonjunctiva (-/-), pupil isokor 3 mm/3
mm, refleks cahaya (+/+), strabismus (-/-), eksoftalmus (-/-
)
7. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan pada tragus (-/-), nyeri
tekan mastoid (-/-), Chvostek sign (-)
8. Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-)
9. Mulut : Sianosis (-), bibir pucat (-), mukosa basah (+), atrofi papil
lidah (-), luka sudut bibir (-), lidah kotor tepi hiperemis (-),
lidah tremor (-), oral thrush (-), karies gigi (-), gusi
berdarah (-), stomatitis (-)
10. Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP 5 + 2 cm, jejas
(-), nyeri tekan (-), trakea di tengah dan simetris, kelenjar

6
 tiroid membesar (-), distensi vena leher (-)
11. Thoraks : Normochest, pengembangan dada kanan-kiri simetris,
retraksi (-), sela iga melebar (-)
12. Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
c. Perkusi : Batas jantung kiri SIC IV 1 cm lateral linea
midclavicularis sinistra
Batas jantung kanan SIC IV linea sternalis dextra
Batas pinggang jantung SIC III linea
midclavicularis sinistra
Batas jantung kesan melebar
d. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, intensitas normal,
regular, bising (-), gallop (-)
13. Pulmo
a. Inspeksi
Statis : Normochest, simetris, SIC tidak melebar, iga tidak
mendatar
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
Statis : Simetris
Dinamis : Gerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus taktil
kanan = kiri, nyeri tekan (-)
c. Perkusi
Kanan : Sonor
Kiri : Sonor
Fremitus : Fremitus kanan dan kiri sama

7
 d. Auskultasi
1 Kanan : Suara dasar: vesikular (normal/normal), wheezing
. (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
2 Kiri : Suara dasar: vesikular (normal/normal), wheezing
. (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
14. Abdomen
a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, jejas (-
), sikatriks (-), venektasi (-), striae (-), caput
medusa (-), ikterus (-), papula (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit, bruit hepar (-)
c. Perkusi : Timpani (+), pekak alih (-), undulasi (-)
d. Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (+) R. epigastrium, hepar
dan lien tidak teraba membesar, area traube (-)
15. Ekstremitas :
Akral dingin Edema

- - - -

- - - -

CRT <2dtk

Superior ka/ki : Edema (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin
(-/-), ikterus (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon
nail (-/-), flat nail (-/-), clubbing finger (-/-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)

Inferior ka/ki : Edema (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin
(-/-), ikterus (-/-), luka eritem (-/-), kuku pucat (-/-

8
 ), spoon nail (-/-), flat nail (-/-), clubbing finger (-
/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-
/-), pitting oedem (-/-)
Benjolan (+) bisa dimasukkan, nyeri (+) ukuran
16. Rectal Touche : 3x2x1 cm, licin, tepi reguler, mukosa licin, feses (-
),darah (-)
17. Status
Neurologis : Brudzinski I (-), Brudzinski II (-)
Meningeal sign : (-)
5 5
Motorik :
5 5

Sensorik : + +

+ +

Reflek :
Fisiologis (+)Normal
Reflek
:
Patologis
(-)

(-)

Nn. Craniales : Dalam batas normal

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah 15 Desember 2019 (RSDM)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin

9
Hemoglobin 8.3 gram/Dl 13,5– 17,5

Hematokrit 25 % 33 – 45

Leukosit 44.1 ribu/L 4.5 – 11.0

Trombosit 89 ribu/L 150 – 450

Eritrosit 2.96 juta/L 4.50 – 5.90

Golongan darah O

Index Eritrosit

MCV 85.7 /um 80.0 - 96.0

MCH 28.1 pg 26.0 – 34.0

MCHC 32.7 g/dl 33.0 – 36.0

RDW 16.7 % 11.6 – 14.6

MPV 13.9 fl 7.2 – 11.1

PDW 16 % 25 – 65

Hitung Jenis

Eosinofil 5.20 % 0.00 – 4.00

Basofil 0.40 % 0.00 – 2.00

Netrofil 50.00 % 55.00 – 80.00

Limfosit 11.00 % 22.00 – 44.00

Monosit 33.40 % 0.00 – 7.00

Kimia Klinik

10
 GDS 79 mg/dL 60 – 140

Kreatinin 0.9 mg/dL 0.8 – 1.3

Ureum 50 mg/dL < 50

Albumin 2.7 g/dL 3.2 - 4.6

SGOT 22 U/L 0 – 50

SGPT 42 U/L mg/dL

ELEKTROLIT

Natrium darah 142 mmol/L 132-146

Kalium darah 4.4 mmol/L 3.3-5.1

Kalsium ion 1.03 mmol/L 1.17-1.29

2. Pemeriksaan EKG 15 Desember 2019 (RSDM)

Kesimpulan:

Irama sinus ritmis, HR 95x/menit, normoaxis, zona transisi di V3-V4

11
 3. Foto Rontgen Thorak Tanggal 15 Desember 2019 (RSDM)

Kesimpulan
Pneumonia
Aortosklerosis

E. Resume
1. Keluhan Utama

Muntah - muntah sejak 1 minggu SMRS

2. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang

● Pasien datang dengan keluhan muntah - muntah semenjak 1 minggu

SMRS, keluhan dirasakan sejak -+ 3 bulan terakhir, muntah sehari 3-
4x, setiap kali diberi makan, sehari sebanyak ½ gelas belimbing, warna
bening, tidak disertai darah. Muntah disertai dengan mual yang terus
menerus, dirasakan terus menerus. Muntah berkurang bila tidak diberi

12
 makan.
● Pasien mengeluh nyeri ulu hati, nyeri seperti ditusuk - tusuk sejak -+ 3
bulan yang lalu, hilang timbul, memberat saat belum makan. Nyeri
disertai dengan perut terasa penuh dan cepat kenyang bila diberi
makan.
● Pasien mengeluh lemas terus dirasakan seluruh tubuh. badan terasa
mudah lelah untuk beraktivitas. Aktivitas sehari - hari pasien hanya
berbaring di kasur karena lemasnya. Keluhan disertai sesak napas
hilang timbul sejak -+ 1 minggu ini.
● Keluhan juga disertai nyeri pada anus -+5 tahun yang lalu, muncul
benjolan yang bisa dimasukkan lagi, BAB 1-2 kali sehari sebanyak ½
gelas belimbing, warna coklat, konsistensi agak cair, ampas (+), darah
(+) segar kadang - kadang nyeri saat BAB.
● 1 bulan yang lalu pasien dirawat di RSDM dengan keluhan serupa
Riwayat Penyakit Dahulu
● Riwayat nyeri dada -+ 1 tahun yang lalu
● Riwayat muntah - muntah hingga mondok 1 bulan yang lalu
Riwayat Kebiasaan
Pasien mengalami penurunan nafsu makan. Hanya makan bubur 1x sehari.
Semenjak sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur karena lemas
Riwayat Sosial Ekonomi
● Pasien sudah tidak bekerja, sebelumnya sebagai pengamplas besi
● Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan

3. Pemeriksaan Fisik
● KU : Tampak sakit sedang, GCS E3V4M5, somnolen
● Tanda vital : TD 110/70 mmHg, HR 71 kali/menit, RR 18 kali/menit, T
36,60C
● Cor

13
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, intensitas normal,
regular, bising (-), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, jejas (-),
sikatrik (-), venektasi (-), striae (-), caput medusa (-), ikterus (-), papula
(-)
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit, bruit hepar (-)
Perkusi : Timpani (+), pekak alih (-), undulasi (-)
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan r.epigastrium, hepar dan lien tidak
teraba membesar, area traube (-)
: Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium Darah 15 Desember 2019
● Hematologi rutin : Hemoglobin 8.3 (), Hematokrit 25 (),
Leukosit 44.1 (↑), Trombosit 89 ()
● Hitung jenis : Eritrosit 2.96 ()
● Index eritrosit : MCHC 32.7 (), RDW 16.7 (↑) , MPV 13.9 (↑),
PDW 16 ()
● Kimia klinik : Ureum 50 (↑), Albumin 2.7 ()
● Elektrolit : Calsium ion 1.03 ()
b. Pemeriksaan EKG 15 Desember 2019
● Irama sinus, HR 95x, normoaxis, zona transisi di V3-V4
c. Pemeriksaan Rontgen Thorak 15 Desember 2019
● Pneumonia
● Aortosclerosis

14
F. Diagnosis
1. Dispepsia mix type
2. Anemia normositik - normokromik ec on chronic dissease dd perdarahan gaster
3. Haemorroid interna grade III
4. CAP Curb 65 skor 1
5. Hipoalbumin ringan (2.7)
6. Hipokalsemia ringan (1.03)

15
 RENCANA AWAL

Rencana Awal Rencana

sis Pengkajian (Assessment) Rencana Terapi Rencana Edukasi
Diagnosis Monitorin
Anamnesis ● Kultur dahak Bed rest tidak total Penjelasan kepada KU/VS
akut Sesak napas, batuk berdahak, Diet DM, jantung 1720 pasien tentang
riwayat merokok kkal kondisi, terapi,
Pemeriksaan Fisik O2 3lpm NK komplikasi yang
RR = 28x/menit, wheezing (+), Inf. RL 10tpm mikro dapat terjadi, dan
RBK (+) Nebu combivent 1 prognosis
Pemeriksaan Penunjang amp/8jam
Spirometri = KV = 51%, KVP Inj MP 62,5 mg/12 jam
= 49%, VEP = 53% Cefoperazone
sulbactam 1gr/12jam
A III Anamnesis ● Echocardiography ● Inj Furosemid Penjelasan kepada KU/VS
galy, Sesak saat aktivitas, tidur 40mg/8jam pasien tentang BC05
dengan 3 bantal, riwayat darah ● Candesartan kondisi, terapi, dan
tinggi 16mg/24jam komplikasi yang
Pemeriksaan Fisik dapat terjadi
TD 150/110, jantung melebar
Pemeriksaan Penunjang
Thorax PA = Cardiomegaly
rosif Anamnesis ● Inj omeprazole 40
- mg/12jam
Pemeriksaan Penunjang ● Sucralfat syrup
EGD = Gastritis erosif antrum CI/8jam

GD Anamnesis ● GDP ● Gliquidone 1x30mg GDS 22/05

buruk Riwayat DM >5tahun ● GD2PP
● Profil lipid
Pemeriksaan Fisik
ABI = 0,92/0,92

16
 Pemeriksaan Penunjang
GDS = 126

Pemeriksaan Penunjang
Creatinine 2,5
Ureum 125
Anamnesis ● Lactulax Syr CI
Belum BAB sejak 12 hari yang /8jam
lalu
kut on Anamnesis ● USG ginjal ● Inf. eas pfrimmer 1 BC05
BAK banyak fl/24 jam
● NAC 3x200mg
Pemeriksaan Penunjang
Ureum = 50, Kreatinin = 1.7
Creatinin 2,6
n Anamnesis ● Cek anti HBc, ● Curcumine 3x1 Cek SGO
- anti HCV ● Inf aminofusin SGPT / 3 har
ase ec Pemeriksaan Penunjang hepar 1fl/24 jam
on SGOT = 53, SGPT = 69,
HBsAg Non reaktif
mia Anamnesis ● Kalitake 3x1 Cek elektr
- post koreksi

Pemeriksaan Fisik
-

Pemeriksaan Penunjang
K 5.5 mmol/L
mia Anamnesis ● CaCO3 3x1 Cek elektr
- post koreksi

Pemeriksaan Fisik
-

17
Pemeriksaan Penunjang
Ca 1.07 mmol/L

18
19