SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Hubungan dengan pasien :
Alamat :

No. Telpon/HP :

Menerangkan bahwa,
Nama Pasien :
Tanggal Masuk Rawat Inap :
Kelas/Plan Yang Dijaminkan : Kelas / Rp
Kelas/Plan Yang Ditempati : Kelas / Rp
Jaminan :

Dirawat di kelas tersebut berhubung :

 Atas Permintaan Sendiri
 Atas Indikasi Medis
 Kamar yang sesuai dengan Hak/Plan penuh
 Tidak ada kamar yang sesuai dengan Hak/Plan

Mengetahui dan setuju akan biaya perawatan pasien tersebut dan dengan ini saya menyatakan bahwa jika biaya selama
rawat inap melebihi dari jumlah yang dijaminkan asuransi/perusahaan, maka untuk selisih biaya rawat inap tersebut menjadi
beban tanggung jawab saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan untuk digunakan sebaik
baiknya.

Kendari,…………………..
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
RS Hermina Podomoro

( )
( )