KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A

TERHADAP ANGKA KEJADIAN ISPA PADA BALITA DI WILAYAH

KERJA PUSKESMAS KELURAHAN KEDOYA UTARA

Sebelum mengisi kuesioner, seluruh responden telah setuju dan bersedia untuk mengisi
kuesioner yang peneliti buat untuk membantu dalam pengambilan data yang berhubungan
dengan judul yang diajukan. Saya yang mengisi di bawah ini:

Nama :
Alamat (RT/RW) :

Nama Balita :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm

1. Apa saja imunisasi yang sudah dilakukan pada balita ibu?

a. BCG ... kali
b. DPT ... kali
c. Polio ... kali
d. Campak ... kali
2. Apakah pada saat anak berusia nol hingga enam bulan pernah diberikan asupan selain
ASI?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anak mendapatkan kapsul vitamin A pada bulan Agustus?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah bahan bakar yang digunakan untuk memasak?
 a. Kayu bakar
b. Minyak tanah
c. Gas
6. Dimanakah letak dapur rumah saat ini?
a. Terpisah dari kamar tidur balita
b. Tidak terpisah dari kamar tidur balita
7. Apakah di rumah menggunakan obat nyamuk bakar setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah terdapat ventilasi udara di rumah?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anak mengalami batuk dan/atau pilek dengan atau tanpa demam dalam 3 bulan
terakhir?
a. Ya
b. Tidak
10. Bila ya, berapa episode batuk pilek yang dialami anak dalam tiga bulan terakhir?
a. 1 – 2 kali
b. 2 – 4 kali
c. Lebih dari 4 kali