Area Prioritas unit pelayanan puskesmas pagandaran

Area / unit kerja U S G Total Rank

Urgency Seriousness Growth
Farmasi 5 5 5 125 1
Gawat Darurat 4 4 4 64 5
Pendaftaran 3 5 5 75 4
Laboratorium 4 5 4 80 3
BP Umum 4 3 3 36 6
Rawat Inap 5 4 5 100 2
 FMEA

I. Unit kerja: Farmasi

II. Prosedur yang akan dikaji

Prosedur pelayanan resep

 III. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA Drg. Rita

Anggota Dr. Mayasari
(pastikan semua area Dr. Eko
terkait terwakili) Bidan Dede
Bidan Lina
Aris, S.Kep
Harin, S.Kep
Mimin, Apt
Petugas pencatat Eti
(notulis)

IV. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua 1. Menentukan arah dan tujuan FMEA
2. Mengarahkan anggota Tim FMEA
3. Memimpin analisis risiko
4. Monitoring dan evaluasi hasil evaluasi kegiatan Apotek
Anggota 1. Mengidentifikasi risiko
2. Analisis risiko
3. Mengarahkan dokter untuk menulis resep sesuai
formularium nasional
4. Mengarahkan apoteker untuk bertanggung jawab terhadap
pelayanan dan monitoring ketersediaan obat di gudang dan
di apotek
V. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

1. Pengamatan pelayanan apotek 20 Juli 2018 Selanjutnya pertemuan sebanyak 4
kali
2. Identifikasi risiko dalam 21 Juli 2018
pelayanan apotek
3. Analisa hasil identifikasi, 22 Juli 2018
membuat matriks FMEA
4. Memperbaiki pelayanan 25 Juli 2018
apotek
 FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)
UNIT LAYANAN FARMASI
Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:

I. Identifikasi Failure Modes :

N Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes
o
1. menerima resep

1. Penerim 1. Salah identifikasi

aan resep
2. Resep tertukar

2. Pemberian nomor antrian Mesin antrian mati

3. Memeriksa kelengkapan resep 1.Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap

2.Resep tidak dapat dibaca

2. Peracikan

1. Penyiapan obat / Peracikan
2. Pelabelan obat
3. Memberikan obat kepada pasien
1. Resiko kegagalan pengambilan obat / salah baca resep
2. Resiko kegagalan salah dosis dalam meracik obat
1. Salah labeling
2. Salah checking

1. Penyerahan obat ke pasien 1. Salah pemberian obat kepada pasien (salah identitas)

2. Pemberian informasi 2. Resiko kegagalan dalam memberikan informasi obat

II. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Meminimalkan risiko dari pelayanan obat di Puskesmas

2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden
keselamatan pasien
4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera).
IV.MENETAPKAN CUT OFF POINT

Modus kegagalan/ kesalahan RPN Kumulatif Presentase Kumulatif Keterangan

Salah pengambilan obat 252 252 15.67%
Salah identitas 224 476 29.04%
Resep tertukar 224 700 43.53%
Salah dosis obat saat peracikan 224 924 57.46%
Salah labeling 224 1148 71.39%
Salah checking 147 1295 80.53% Cut off point
Salah pemberian informasi seputar obat 120 1415 88%
Salah pemberian obat kepada pasien (salah 80 1495 92.97%
identitas)
Resep tidak dapat dibaca 64 1559 96.96%
Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap 49 1608 100%

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 6 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti
dengan solusi yaitu :

1. Salah pengambilan obat

2. Salah identitas

3. Resep tertukar

4. Salah dosis obat saat peracikan

5. Salah labeling

6. Salah checking

V. PELAKSANAAN
 Pemisahan obat gol. LASA

 Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa

 Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi

 Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru

GAMBAR ALUR (SOP) RUANG FARMASI YANG TELAH DILAKUKAN FMEA