Anda di halaman 1dari 34

Bedah Toraks Kardiovaskular

1 Penurunan produksi urin pada syok hypovolemia. Pernyataan yang kurang benar:
A. Perubahan tekanan hidrostatik di pembuluh kapiler glomerulus
B. Merupakan respons immediate yang sangat berarti untuk terselenggaranya homeostasis sirkulasi
C. Aktivasi sistem-sistem aksis renin-angiotensin diikuti penurunan sirkulasi splangnik
D. Penglepasan anti diuretic hormone
E. Aktivasi sistem aksis renin-angiotensin diikuti peningkatan aliran ke sirkulasi kardiak

Jawaban: C. Aktivasi sistem-sistem aksis renin-angiotensin diikuti penurunan sirkulasi splangnik


Pada system RAAS tidak diikuti penurunan sirkulasi splangnik, penurunan sirkulasi splangnik terjadi pada syok
hipovolemik berat bukan merupakan respons dari system RAAS, melainkan merupakan dampak dari syok
hypovolemia yang berat
Jawaban A à perubahan volume intravascular menurunkan tekanan hidrostatik
Jawaban B à respon langsung system RAAS ketika terjadi penurunan aliran darah ke ginjal
Jawaban D dan E à termasuk dalam system RAAS

2 Pemberian cairan koloid untuk prosedur resusitasi:


A. Gangguan sistem pembelian darah merupakan adverse effect dijadikan dasar tidak merekomendasikan
pemberian koloid pada kasus syok kardiogenik
B. Albumin merupakan cairan koloid dengan berat molekul besar yang berperan mempertahankan tekanan
osmotic plasma
C. Pemberiannya menjadi pertimbangan bila dibutuhkan cairan dalam jumlah besar (massif)
D. Tidak direkomendasikan selama terjadi peningkatan permeabilitas kapiler
E. Merupakan pilihan pertama pada syok hemoragik

Jawaban: C. Pemberiannya menjadi pertimbangan bila dibutuhkan cairan dalam jumlah besar (massif)
Indikasi cairan koloid pada prosedur resusitasi:
- hipoglobulinemia berat
- resusitasi cairan sebelum transfusi darah
- dibutuhkan pada resusitasi yang membutuhkan jumlah cairan besar/massif
jawaban A à Pada kasus syok kardiogenik bukan merupakan gangguan volume based (tidak focus cairan),
sehingga focus tatalaksana lebih kepada pemberian inotropic jantung seperti dobutamine, hingga penggunaan
dopamine dan NE.
jawaban B à albumin berfungsi mempertahankan tekanan onkotik namun tidak digunakan sebagai indikasi
awal resusitasi cairan
jawaban D à direkomendasikan ketika tekanan hidrostatik lebih tinggi dari onkotik
jawaban E à pilihan utama syok hemoragik adalah transfuse darah (setelah resusitasi kristaloid awal tidak
respons)
3 Albumin:
A. Memiliki paruh 6-8 jam
B. Tetap berada di ruang intravascular selama terjadi peristiwa peningkatan permeabilitas kapiler
C. Kebutuhannya mutlak sehingga perlu diberikan bila terjadi penurunan kadar di dalam darah
D. Memiliki berat molekul 68 kDa, karenanya berperan dalam tekanan osmotic intravascular
E. Memiliki berat molekul 65 kDa, sedikit lebih kecil dibandingkan fresh frozen plasma

Jawaban: C. Kebutuhannya mutlak sehingga perlu diberikan bila terjadi penurunan kadar di dalam darah.
Albumin merupakan protein tubuh yang dibutuhkan untuk menjaga tekanan onkotik intravascular (fungsi paling
utama), agen transport substansi bermanfaat untuk tubuh dan banyak manfaat lainnya. Kebutuhannya mutlak
dibutuhkan sehingga perlu diberikan bila terjadi penurunan kadar di dalam darah.
Pilihan A à Waktu paruh albumin 20 hari sehingga jawaban diatas kurang tepat.
Pilihan B à pada kasus peningkatan permeabilitas severe sindrom nefrotik/Renal failure dapat terjadi protein
loss
Pilihan D à Berat molekul albumin 66.5 kDa
Pilihan E à berat molekul albumin 66.5 kDa, berat molekul FFP 64 (albumin lebih besar dari FFP)
4 Pemeriksaan USG Doppler sangat baik untuk penyakit vaskular:
A. Raynaud phenomenon
B. Buerger disease
C. Chronic venous insufficiency
D. Malformasi arteri vena
E. Trauma vascular
Jawaban : C. Chronic venous insufficiency
USG doppler sangat baik dalam mendeteksi:
Kelainan aliran vascular, Clotting darah, fungsi katup vena yang buruk (insufisiensi vena), oklusi arteri. Pada
kasus CVI karena terjadi gangguan katup dan flow vascular sehingga USG doppler merupakan pilihan
pemeriksaan.
Jawaban A àpada kasus ini cukup ditegakkan dengan anamnesis, PF, penunjang lab, radiologi dan pemeriksaan
tambahan lain seperti fungsi tiroid dsb. USG doppler tidak berperan pada kasus ini
Jawaban B à Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada kasus buerger adalah angiogram, biopsi
vaskular, dan pemeriksaan histopatologi. Temuan angiografi pada Buerger’s disease berupa cork screw shaped
collaterals, yang dikenal dengan tanda Martorell. USG doppler tidak berperan pada kasus ini
Jawaban D à AVM paling baik dideteksi dengan arteriografi, CT Scan, MRI
Jawaban E à Doppler ultrasound dapat menentukan lesi vascular pada kasus trauma vascular namun tidak
memberikan hasil memuaskan bila dibandingkan dengan arteriografi.
5 Albumin merupakan koloid monodisperse. Hal ini dapat dijelaskan karena:
A. Osmolaritasnya tidak dipengaruhi oleh jumlah cairan
B. Osmolaritas digambarkan oleh average molecular weight
C. Viskositasnya digambarkan oleh average molecular weight
D. Viskositasnya (Mw) sama dengan osmolaritasnya (Mn)
E. Viskositasnya bervariasi
Jawaban:
6 Syok hypovolemia ditunjukkan oleh parameter hemodinamik di bawah ini:
A. Penurunan base deficit pada analisa gas darah
B. Penurunan pulse pressure
C. Peningkatan asam laktat di dalam darah
D. Menurunnya systemic vascular resistance (SVR)
E. Penurunan perfusion pressure yang digambarkan oleh menurunnya mean arterial pressure (MAP)

Jawaban: ???
Bila pertanyaannya ditambah “Kecuali”, jawabannya adalah D. Menurunnya SVR karena SVR turun pada syok
distributive, bukan pada syok hipovolemik.
Sedangkan untuk jawaban A,B,C, dan E dapat terjadi pada syok hipovolemik berat yang tidak tertangani dengan
resusitasi cairan.

7 D-dimer diperlukan sebagai pemeriksaan penunjang pada kasus


A. Deep vein thrombosis
B. Gangren diabetic
C. Critical limb ischemia
D. Peripheral arterial disease
E. Malformasi arteri vena

Jawaban : A. Deep vein thrombosis


D-Dimer merupakan pemeriksaan untuk mengecek keadaan hiperkoagulabilitas (kecenderungan darah untuk
thrombosis) dan merupakan gold standard diagnostic tools pada DVT dimana notabene merupakan kasus
thrombosis.
Jawaban B à gangren diabetic membutuhkan arteriografi untuk melihat pembuluh darah yang masih sehat dan
bisa diselamatkan pada kasus tersebut.
Jawaban C à CLI membutuhkan arteriografi sebagai penunjang
Jawaban D à Sama dengan jawaban C, PAD membutuhkan arteriografi sebagai penunjang
8 Pada fase inisial, syok hypovolemia dengan perdarahan >750 mL menunjukkan manifestasi:
A. Hemokonsentrasi
B. Vasodilatasi capillary bed
C. Penurunan basal metabolic rate ditandari hipotermia
D. Penurunan produksi urin
E. Peningkatan kebutuhan energi (energy demand)

Jawaban : D. Penurunan produksi urin


Sesuai dengan tabel derajat syok hemoragik dibawah, perdarahan diatas 750 ml termasuk syok kelas II dan sudah
terjadi penurunan produksi urin

Jawaban A à hemokonsentrasi terjadi pada syok hipovolemik, bukan syok perdarahan


Jawaban B à vasodilatasi capillary bed tidak terjadi pada kasus syok, justru terjadi vasokonstriksi
Jawaban C à tidak terjadi hipotermia pada kasus syok perdarahan kelas II
Jawaban E à jawaban tidak spesifik dan terlalu luas penafsirannya
9 Untuk pemeriksaan penunjang yang sifatnya hanya diagnostic pada PAD atau CLI yang terbaik:
A. CT Scan
B. Arteriografik Deleted: Arteriografi
C. USG doppler
D. CT Angiography
E. MR angiography
Jawaban: C. USG doppler
Pemeriksaan dengan pencitraan untuk penilaian struktur anatomis, seperti duplex ultrasound, computed
tomography angiography (CTA), atau magnetic resonance angiography (MRA) berguna dalam hal mendiagnosis
lokasi anatomis dan keparahan
stenosis pada ekstremitas bawah terhadap pasien dengan PAD simptomatis yang memerlukan tindakan
revaskularisasi. Bila yang dibutuhkan HANYA DIAGNOSTIC, usg doppler bisa menjadi pilihan dengan alasan lebih
praktis dan biaya lebih minimal. Namun bila untuk diagnosis serta DERAJAT STENOSIS atau KEPARAHAN
PENYAKIT lebih diutamakan arteriografi/ CTA/ MRA.
Jawaban A à tidak bisa menilai PAD/CLI
Jawaban B à untuk diagnostic, derajat stenosis/severitas penyakit
Jawaban D dan E à untuk diagnostic, derajat stenosis/severitas penyakit
10 Mean arterial pressure dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:
A. Penglepasan renin-angiotensin
B. Rangsang baroreseptor di sinus carotid
C. Cardiac output (CO) dan systemic vascular resistance (SVR)
D. Venous return (VR) dan Myocardial contractility
E. Heart rate (HR) dan Stroke volume (SV)

Jawaban : C. Cardiac output (CO) dan systemic vascular resistance (SVR)


MAP (mean arterial pressure) dipengaruhi oleh factor-faktor dibawah ini, MAP dipengaruhi secara langsung oleh
CO dan SVR
Jawaban A à system RAAS berpengaruh terhadap MAP namun tidak langsung, system RAAS masuk pada factor
neurohumoral dimana lebih utama berpengaruh pada preload, HR, dan SVR
Jawaban B à tidak langsung pada MAP
Jawaban D à VR berpengaruh pada preload, kontraktilitas berpengaruh pada inotropic dan SV. Tidak langsung
pada MAP
Jawaban E à HR dan SV berpengaruh langsung pada CO, tidak langsung pada MAP
11 Aliran darah di dalam lumen intravascular berlangsung karena hal berikut:
A. Tekanan hidrostatik arteri lebih besar dibandingkan tekanan hidrostatik di jaringan arteriol
B. Tekanan hidrostatik intravascular lebih kecil dibandingkan tekanan hidrostatik di jaringan intersisium
C. Tekanan osmotic intravascular arteri lebih besar dibandingkan tekanan osmotic intravascular di vena
D. Tekanan osmotic intravascular sama dengan tekanan osmotic di jaringan intersisium
E. Tekanan hidrostatik arteriol lebih kecil dibandingkan tekanan hidrostatik di venula
Jawaban : A. Tekanan hidrostatik arteri lebih besar dibandingkan tekanan hidrostatik di jaringan arteriol.
Urutan berjalannya pembuluh darah dari proksimal arteri utama adalah arteri – arteriol – kapiler – venule –
vena, tekanan hidrostatik dari segmen proksimal (aorta langsung dari ventrikel kiri) memiliki tekanan lebih tinggi
dibandingkan distal perifer dari lokasi curah darah sekuncup yang disemprotkan ke seluruh tubuh.

Jawaban B à tek hidrostatik intravascular lebih tinggi dari interstisium


Jawaban C à tekanan osmotic sama pada sistemik sesuai kadar albumin
Jawaban D à tekanan osmotic intravascular lebih tinggi dari interstisium karena jumlah protein plasma yang
lebih besar
Jawaban E à pada dasarnya tekanan hidrostatik arteri lebih besar dari vena
12 Parameter yang dijadikan efektivitas pemberian cairan adalah tercantum sebagaimana berikut, kecuali:
A. Delivery oxygen (DO2)
B. Arterial oxygen saturation (SaO2)
C. Oxygen consumption
D. Mixed oxygen saturation of pulmonary artery (SmvO2)
E. Mixed oxygen saturation of central venous (SvO2)

Jawaban : D. Mixed oxygen saturation of pulmonary artery (SmvO2)


SmvO2 tidak pernah digunakan sebagai target akhir resusitasi cairan pada kasus syok dan sebagai parameter
perfusi oksigen ke jaringan
Jawaban A, B, C à digunakan sebagai end points resuscitation (no hipoksemia)
Jawaban E à digunakan sebagai indicator perfusi jaringan pada kasus syok
13 Komplikasi pemberian cairan kristaloid adalah sebagaimana tercantum berikut, kecuali:
A. Penurunan venous pressure
B. Peningkatan tekanan darah
C. Peningkatan tekanan intraabdomen
D. Penurunan tekanan perfusi renal
E. Peningkatan tekanan intersisium alveolar

Jawaban A. penurunan venous pressure


Venous pressure atau kita kenal CVP meningkat pada keadaan:
- Peningkatan blood volume
- Dilatasi arteriole
- Peningkatan tekanan perifer
- Pompa skeletal dan respirasi
Pada kasus karena resusitasi cairan berlebihan sehingga volume intravascular berlebih dan dapat meningkatkan
CVP
Jawaban B à pemberian resusitasi cairan dapat meningkatkan tekanan darah
Jawaban C à bisa karena GIT edema
Jawaban D à termasuk komplikasi resusitasi kristaloid
Jawaban E à bisa terjadi pulmonary edema
14 Berdasarkan “Basic Flow Equation”, aliran berbanding terbalik terhadap:
A. Viskositas
B. Permeabilitas
C. Radius
D. Perbedaan tekanan
Jawaban A Viskositas
Hokum Poiseuille : aliran darah

Jawaban B à tidak termasuk dalam basic flow equation


Jawaban C dan D à berbanding lurus
15 Faktor yang mempengaruhi pengisian ventrikel kiri adalah:
A. Pulmonal stenosis
B. Takikardia
C. Aortic stenosis
D. Hypovolemia
E. Mitral stenosis
Jawaban : B. Takikardia atau D. hypovolemia?
Factor yang mempengaruhi pengisian ventrikel kiri menggambarkan factor yang mempengaruhi preload,
diantaranya:
- Kontraktilitas atrium
- Komplians ventrikel
- Heart rate
- Tekanan aorta
- Tekanan CVP
Penurunan heart rate dapat meningkatkan waktu pengisian ventrikel, sama halnya dengan peningkatan heart
dapat mempersingkat waktu pengisian ventrikel secara langsung

Jawaban A à tidak termasuk dalam factor preload


Jawaban C à Pada stenosis aorta, yang terpengaruhi adalah tekanan ventrikel kiri dan volume ventrikel kiri.

Jawaban D à hypovolemia berpengaruh terhadap CVP namun tidak langsung pada preload ventricular filling
(Bikin rancu)
Jawaban E à mitral stenosis tidak berhubungan pada preload

16 Dibawah ini tidak mempengaruhi stroke volume:


A. Preload
B. Contractility
C. Afterload
D. Heart rate
E. Bukan salah satu diatas
Jawaban D
Heart Rate berpengaruh pada CO tapi tidak mempengaruhi stroke volume
Jawaban A dan Bà berpengaruh langsung pada SV dengan inotropic/kontraktilitas
Jawaban C à afterload berpengaruh pada preload
17 Berikut ini adalah tanda trauma tumpul leher, kecuali:
A. Krepitasi daerah leher
B. Hilangnya pulsasi a. carotis
C. Batuk darah
D. Suara serak
E. Luka sayat regio anterior colli yang menembus M. Platysma diameter 2 cm

Jawaban : E. Luka sayat regio anterior colli yang menembus M. Platysma diameter 2 cm
Jawaban E tidak termasuk dalam tanda hard dan soft signs dari trauma leher

Jawaban A à krepitasi daerah leher = emfisema subkutan = soft signs


Jawaban B à hilang pulsasi a. carotis = shock, compromised pulse = hard signs
Jawaban C à batuk darah = soft signs
Jawaban D à suara serak = sof signs
18 Di bawah ini menegakkan diagnosis rupture diafragma melalui thorax foto:
A. Terdapat gambaran ireguler dari garis diafragma
B. Terdapat gambaran gas bubble, bayangan organ abdominal
C. A dan B salah
D. B saja
E. A dan B
Jawaban : E. A dan B
Diagnosis rupture diafragma pada rontgen thorax dapat dikenali dengan mengenali beberapa tanda
patognomonik yang dapat dijumpai pada 50% kasus:
- Hilangnya kontur hemidiafragma
- Herniasi intratoraks dari visus berongga (gaster, colon, usus halus)
- Hemidiafragma kiri lebih tinggi dari kanan
- Jika herniasi besar, dapat terjadi penekanan mediastinal shift
Jawaban A dan B sesuai tanda patognomonik diatas
19 Indikasi pemakaian bronkoskopi fleksibel pada trauma trakea:
A. Trauma thoraks yang disertai hemoptoe
B. Kasus atelectasis
C. Efusi pleura
D. A dan B
E. B dan C
Jawaban D : A dan B
Bronkoskopi adalah pemeriksaan secara visual jalan pernafasan bronkus dan cabang-cabangnya. Pemeriksaan
ini tidak dapat visualisasi kelainan diluar paru (ekstraparu seperti kavum pleura, pleura) sehingga jawaban C
tidak tepat. Indikasi bronkoskopi tertera dibawah ini:

Indikasi bronkoskopi mencakup indikasi diagnostic dan terapeutik.


Yang termasuk indikasi diagnostik bronkoskopi antara lain:
· Batuk, Batuk darah, Mengi dan stridor, Gambaran foto toraks yang abnormal, Pemeriksaan Bronchoalveolar
lavage (BAL), Lymphadenopathy atau massa intrabronkial pada intra toraks, Karsinoma bronkus, Ada bukti
sitologi atau masih tersangka, Penentuan derajat karsinoma bronkus, Follow up karsinoma bronkus, Yang
termasuk

indikasi terapeutik bronkoskopi antara lain:


· Dahak yang tertahan, gumpalan mucus,Benda asing pada trakeobronkial, Pemasangan stent pada
trakeobronkial,Dilatasi bronkus dengan menggunakan balon, Kista pada mediastinum, Kista pada bronkus,
Mengeluarkan sesuatu dengan bronkoskopi, Brachytherapy, Laser therapy, Abses paru, Trauma dada,
Therapeutic lavage (pulmonary alveolar proteinosis)
20 Yang termasuk airway definitive, kecuali:
A. Jet insufflation
B. Trakeostomi
C. Krikotiroidea
D. Jaw thrust manuver
E. Pipa orotrakeal dengan cuff

Jawaban: D. Jaw thrust maneuver


Prinsip airway definitive adalah memasukkan tube ke dalam trachea dengan menggunakan cuff yang
dikembangkan di bawah vocal cord, dan tube ini dihubungkan dengan ventilasi mekanik. Terdapat 3 tipe airway
definitive yaitu orotracheal tube, nasotracheal tube, dan surgical airways. Pada soal ini pilihan D bukan termasuk
airway definitive karena hanya merupakan maneuver untuk membuka jalan napas. Pilihan A. Jet insufflation
atau dikenal sebagai percutaneous transtracheal jet ventilation merupakan alternative pada pasien yang tidak
dapat diintubasi. Tindakan ini merupakan cricothyroidotomy yang dilanjutkan dengan pemberian ventilasi
mekanik.
21 Berikut ini yang benar mengenai hematotoraks, kecuali:
A. Pada inspeksi biasanya tidak dijumpai kelainan
B. Fremitus sisi yang terkena lebih keras dari sisi lain
C. Torakotomi cito bila lebih dari 5 cc/kgBB/jam
D. Bisa menjadi empyema
E. Auskultasi bunyi napas melemah, bahkan menghilang
Jawaban = B. Fremitus sisi yang terkena lebih keras dari sisi lain
Pemeriksaan fremitus suara paru meningkat pada kasus peningkatan udara intra kavum pleura sehingga
meningkatkan resonansi udara (contoh pneumotoraks), sedangkan massa solid dan cairan dapat
menurunkan/meredupkan resonansi suara (contoh efusi pleura, massa paru, hematotoraks) sehingga dapat
menurunkan fremitus suara
Jawaban A à walaupun ada jejas regio toraks, tidak dapat menentukan apakah terjadi bleeding pada
intratorakal atau tidak
Jawaban C à indikasi dilakukan torakotomi cito pada ATLS
Jawaban D à risiko infeksi
Jawaban E à auskultasi terhalang oleh tertumpuknya cairan
22 Untuk mengetahui adanya gangguan perfusi pada tungkai digunakan pemeriksaan:
A. Photopletysmograph
B. Ankle brachial index
C. Venografi
D. CT Scan
E. MRI
Jawaban : A. Photopletysmograph
Photopletysmograph (PPG) adalah alat yang digunakan untuk mendeteksi perubahan aliran darah pada
mikrovaskular dan menilai indeks saturasi sehingga oksigen sehingga dapat digunakan sebagai pemeriksaan
gangguan perfusi.

Jawaban B à Ankle Brachial Index (ABI) adalah ratio tekanan sistolik ankle dan brachial yang dapat digunakan
untuk menilai severitas oklusi arteri perifer yang merupakan gambaran penyumbatan arteri secara umum.
Pemeriksaan ini hanya menilai adanya sumbatan tanpa mendeteksi gangguan perfusi secara langsung
Jawaban C,D, dan E à hanya visualisasi vascular tungkai tanpa mendeteksi adanya gangguan perfusi
23 Pemeriksaan penunjang standar yang harus dilakukan untuk chronic venous disease adalah:
A. USG Doppler
B. Arteriografi
C. MRI
D. CT Scan
E. Foto rontgen
Jawaban : A. USG doppler
Pemeriksaan penunjang STANDAR untuk mendeteksi kelainan aliran darah vena/arteri, oklusi dapat
menggunakan USG vascular doppler. Sedangkan untuk pemeriksaan lanjut untuk menilai DERAJAT STENOSIS dan
SEVERITAS KASUS dapat dengan arteriografi/CTA/MRA.
24 Pemeriksaan penunjang untuk persiapan penanganan aneurisma aorta abdominalis adalah:
A. Foto abdomen
B. MRI
C. CT angiography
D. Venografi
E. Limfoscintigraphy
Jawaban : C. CT angiography
CT Angiografi memberikan informasi yang baik antara hubungan AAA (aneurisma aorta abdominalis) dengan
arteri renalis.
Jawaban A à foto polos abdomen hanya dapat mendeteksi kalsifikasi aorta
Jawaban B à MRI terbatas pada kemampuan tidak dapat mengidentifikasi perdarahan segar yang terjadi dan
tidak direkomendasikan pada situasi emergensi
Jawaban D dan E à venografi dan limforscintigrafi tidak rutin untuk AAA

25 Hukum Frank Starling adalah hukum yang menghubungkan antara tekanan pada ventrikel kiri dan …
A. Volume akhir fase diastolic
B. Denyut jantung
C. Tahanan arteri perifer
D. Jaringan konduksi
Jawaban : A. Volume akhir fase diastolic
Hukum frank starling dipengaruhi oleh SV dan EDV
Jawaban B, C, D à tidak termasuk dalam hukum tersebut
26 Mengikuti konsep hukum poiseuille, aliran berbanding lurus dengan?
A. Viskositas
B. Panjang
C. Resistensi
D. Jari-jari
Jawaban : D. Jari-jari
Hukum Poiseuille menyatakan bahwa aliran melalui suatu tabung bergantung pada perbedaan tekanan antara
satu ujung dengan ujung lain, panjang tabung, dan jari-jari tabung, serta viskositas cairan. Aliran berbanding
lurus dengan perbedaan tekanan proksimal-distal dan radius (jari-jari), dan berbanding terbalik dengan
viskositas dan panjang (resistensi/ R)

Jawaban A, B, Cà berbanding terbalik

27 Perbandingan volume darah yang melalui pembuluh paru-paru dan pembuluh darah sistemik adalah pada
pasien dengan atrial septal defect (ASD):
A. 1.00
B. 1.25
C. 0.80
D. 2.00
E. TIdak dapat ditentukan
Jawaban : total perbandingan 2,4. Jawaban mendekati D. 2.00
Contoh gambaran jantung keadaan ASD yang sedang dikateterisasi lewat jantung atrium kanan menembus ASD,
pada gambaran tersebut tampak hipertensi pulmonal. Qp (flow darah pulmonal per menit) dan Qs (flow darah
sistemik per menit) yang sudah ditentukan dengan rumus Fick dibandingkan. Qp/Qs = 7.0/2,9 = 2,4. Perkiraan
perbandingan adalah 2,4. Kasus diatas merupakan contoh ASD dengan hipertensi pulmonal dari jurnal ESC.
28 Cardiac output dipengaruhi oleh:
A. Jumlah perdarahan
B. Vasokonstriksi
C. Kontraktilitas
D. Pengaruh sistem saraf simpatis
E. Semua jawaban benar

Jawaban: E. Semua jawaban benar


Cardiac outpu diketahui memiliki rumusan CO = SVxHR, yang berarti CO berbanding lurus dengan SV (stroke
volume) dan HR (heart rate). SV itu bahasa indonesianya volume sekuncup (hmm jadi aneh dan rancu) ya intinya
itu volume darah yang keluar dari ventrikel dalam sekali crot/mompa. Kalau HR itu frekuensi jantung, kalo yang
ini sampe gak tau berarti kalah lo sama nenek bunting. SV itu sendiri bisa dipengaruhi oleh preload dan inotropi
(kekuatan kontraktilitas). Preload sendiri dipengaruhi oleh volume darah dan komplians dari vena, jadi kalau ada
bleeding (pilihan A)àvolume darah turunàpreload turunàSV turunàCO turun (oh very easy)à Gak Ngerti?
Kalau darahnya ilang karena bleeding, berarti darah yang balik ke jantung dikit kan? Kalau yang masuk atrium
dikit berarti yang dipompa ventrikel dikit kan? Kalau volume dikit pasti tekanan akan turun makanya cardiac
output bisa turun karena bleeding. Pilihan B vasokonstriksià menyebabkan afterload meningkatàjantung sulit
melawan tekanan sehingga CO bisa turun. Pilihan C semakin kuat kontraktilitas, semakin banyak darah yang
dipompaàsemakin banyak darah yang dipompaàsemakin naik CO. Pilihan D sistem saraf simpatis dapat
meningkatkan HRàsemakin tinggi HR maka semakin tinggi CO. Namun hati-hati, kalau HR terlalu cepat,
ventrikel tidak ada waktu cukup untuk pengisian sehingga darah yang dipompa sedikitàCO turun.
29 Pemilihan akses vaskular dapat ditentukan oleh, kecuali:
A. Indikasi
B. Timing
C. Durasi
D. Komposisi
E. Semua pernyataan diatas benar
Jawaban (e) sebenarnya smpat bingung, tapi setelah ditimbang, direnungkan, bla blabla coba baca di bawah ini..
Characteristics of ideal access:
- Few complications during creation
- Minimum time before being usable for dialysis
- Comfortable to initiate dialysis
- Quick to terminate treatment
- Minimum of care required to maintain access
(Sumber: slide Akses Vascular dr Suhartono)
30 Pemakaian akses vaskular temporer untuk penderita CKD, perlu dihindari akses (untuk persiapan AV shunt):
A. V. jugularis internal
B. V. subclavia
C. V. brachialis
D. V. femoralis
E. Semua pernyataan diatas benar

31 Merupakan komplikasi yang sering pada penusukan “puncture” akses HD secara langsung adalah:
A. Infeksi
B. Trombus
C. Pseudoaneurisma
D. Hipertensi vena
E. Semua pernyataan diatas benar
Jawaban (e) karena Chronic HD access complications include thrombosis, infection, ischemic steal syndrome,
aneurysms, venous hypertension, hematomas, heart failure, and prolonged bleeding and result in frequent
interventions and increased morbidity and mortality
(sumber: Oliver MJ. Chronic hemodialysis vascular access:Types and placement. Retrieved from
www.uptodate.com on January 14, 2008)
32 Kelainan “motorneuropathy” pada kaki diabetic memberikan kelainan, kecuali:
A. Kelemahan “protective sensation”
B. Kelemahan “muscle intrinsic”
C. Kelemahan “ankle joint”
D. Bentuk kaki “charcot’s”
E. Semua pernyataan diatas benar
Jawaban (e) semua pernyataan benar karena
33 Masalah penatalaksanaan “kaki diabetik” perlu mengetahui, kecuali:
A. Perfusi kepada jaringan sesuai dengan vaskularisasi
B. Adanya tanda “Ascending infection” dapat berhubungan dengan regulasi gula darah
C. Keluhan klaudikatio merupakan kelainan vaskular yang terminal
D. Lokasi lesi menggambarkan dari kelainan tipe PAD
E. Semua pernyataan diatas benar
34 Untuk mencegah terjadinya ulkus diabetic, perlu evaluasi kecuali:
A. Gizi yang seimbang
B. Vaskularisasi pada ekstremitas bawah
C. “Off loading” tempat tekanan
D. Perawatan “Callus” pada dorsum pedis
E. Semua pernyataan diatas benar
35 Hantaran oksigen dalam memenuhi kebutuhan metabolism tubuh dipengaruhi oleh:
A. Tekanan parsial oksigen darah arteri
B. Kadar hemoglobin
C. Curah jantung
D. Semua benar
E. Semua salah
Jawaban (d), menurut materi slide Hemodynamic dr Ismail Dilawar, SpBTKV, hal yang mempengaruhi hantaran
oksigen dalam tubuh:
- Hemoglobin
- Cardiac output
- Tekanan parsial O2
36 Refleks pernapasan secara normal dipengaruhi oleh:
A. Refleks kemoreseptor
B. Refleks baroreseptor
C. Refleks protektif
D. Semua benar
E. Semua salah
Jawaban (d) karena terdapat 3 refleks pernafasan:
1. Reflex mekano reseptor: berespon terhadap perbahan volume paru dan tekanan darah arteri
2. Refleks kemoreseptor: berespon terhadap perubahan Po2 dan PCO2 darah dan cairan otak
3. Reflex protektif: berespon terhadap injuri fisik dan iritasi pad tractus respirasi
(Sumber: Fisiologi pernapasan Lauralee Sherwood)
37 Berikut ini adalah hal mengenai pergeseran kurva disosiasi oksigen ke kanan
A. Terjadi pada alkalosis respiratorik
B. Peningkatan suhu tubuh
C. Oksigen lebih sukar dilepas ke jaringan
D. Semua benar
E. Semua salah
Jawaban (b).. mau tau knapa? Nih:
Kurva disosiasi oksigen adalah kurva yang menggambarkan hubungan antara saturasi oksigen atau kejenuhan
Hb terhadap oksigen dengan tekanan parsial oksigen pada ekuilibrium yaitu keadaan suhu 37 C, pH 7.40 dan
PCO2 40 mmHg.
- Kurva oksihemoglobin tergeser ke kanan apabila pH darah menurun atau PCO2 meningkat. Dalam
keadaan ini pada PO2 tertentu afinits Hb terhadap oksigen berkurang sehingga oksigen dapat DILEPAS
KE JARINGAN. Pergeseran ini dikenal dengan nama Efek Bohr
Sebaliknya, ALKALOSIS atau penurunan PCO2, PENURUNAN SUHU dan 2,3-DPG akan menyebabkan pergeseran
kurva disosiasi oksihemoglobin kekiri, menyebabkan pelepasan oksigen ke jaringan terganggu
38 Penilaian grafik end tidal CO2 (etCO2) digunakan untuk
A. Pemantauan penyakit paru berat dan respons terapi
B. Penentuan intubasi trakea atau esophagus
C. Pemantauan kebocoran sirkuit ventilator
D. Semua benar
E. Semua salah
Jawaban (d) based on this fact:
End Tidal CP2 applications:
- Cardiopulmonary Resuscitation
- Airway Assessment
- Procedural sedation and analgesia
- Pulmonary disease
- Heart failure
- Shock
- Metabolic disorder
- Trauma
(Sumber: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5827051/)
39 Faktor-faktor yang mempengaruhi nilai saturasi oksigen pada alat pulse oximetry (SpO2):
A. Cat pewarna kuku
B. Hiperlipidemia
C. Hematokrit <15%
D. Semua benar
E. Semua salah
Jawaban (A) karenaaaa:
Faktor akurasi pulse oksimetri:
- Nadi perifer lemah
- Akarl dingin karena vasoknstriksi
- Tipe oksimeter
- Hipoksemia
- Cat kuku (kondisi kulit pasien harus bebas kotoran, lemak, cat kuku)
- Posisi probe
40 Penyapihan (weaning) ventilasi mekanik dilakukan bila…
A. Efek obat pelumpuh otot telah menghilang
B. Hemodinamik stabil
C. pH normal
D. Semua benar
E. Semua salah

Jawaban: D. Semua benar


Kriteria weaning menurut Bojar

41 Penggunaan mode ventilasi mekanik berupa pressure support memiliki syarat utama:
A. Positive end-expiratory pressure kurang dari 5 cmH2O
B. Fraksi oksigen di bawah 50%
C. Sudah terdapat trigger napas
D. Semua benar
E. Semua salah
Jawaban (d) ini jawabannya. Jawabannya adalah jawaban ini:
Contraindikasi pressure support mode pada ventilator:
- PEEP 8/lebih
- Fraksi oksigen lebih dari 50%
- Asam basa yang abnormal
(sumber: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482391/)
42 Pada pasien dengan ventilator, pemantauan kecukupan ventilasi dapat dilakukan dengan cara:
A. Menilai PO2 dari hasil analisis gas darah
B. Mengatur positive end expiratory pressure
C. Melihat FiO2 yang diberikan
D. Semua benar
E. Semua salah

Jawaban: D. Semua benar


Pada pasien-pasien post operasi, dapat terjadi gangguan pada sistem pernapasan yaitu terganggunya fisiologi
paru akibat penggunaan obat-obatan anestesi seperti sedative, narcotic, dan muscle relaxant. Obat-obatan ini
diketahui dapat menekan pusat regulasi respirasi dan menurunkan fungsi otot-otot pernapasan sehingga
mengganggu kinerja dari paru. Selain itu, teknik operasi itu sendiri dapat menyebabkan gangguan pernapasan
seperti pada operasi bedah TKV, sternotomy yang dilakukan pasien menyebabkan splinting pada dinding dada
yang tentunya mengganggu fisiologi pernapasan, karena dinding dada sendiri memiliki peranan dalam proses
inspirasi dan ekspirasi. Kemudian adanya chest tube atau selang untuk drainase pleura sendiri dapat
mengganggu fungsi respirasi. Dengan demikian, sebagian besar pasien-pasien post operasi membutuhkan
penggunaan ventilator mekanik. Selain daripada pasien post operasi, ventilator mekanik juga digunakan pada
kasus lain seperti gagal napas. Pada saat menggunakan ventilasi mekanik, terdapat beberapa hal yang perlu
diperhatikan yaitu mode dari ventilasi yang digunakan beserta protapnyaàlihat table bawah:

- Dari semua protap ini, yang digunakan untuk menilai kecukupan ventilasi adalah PaO2, sedangkan FIO2
dan pengaturan PEEP tidak berperan dalam menilai kecukupan ventilasi. FIO2 diatur dengan
berpedoman pada hasil PaO2 sedangkan penggunaan PEEP adalah untuk mencegah terjadinya
atelectasis.
43 CVI adalah nama lain dari
A. Post thrombotic syndrome
B. Venektasi
C. Varises
D. DVT
E. Semua salah
CVI atau chronic venous insufficiency adalah kondisi patologis yang disebabkan aliran darah vena yang stasis.
Manifestasinya dapat berupa:
- Hiperpigmentasi, indurasi, lipodermatosis, dan ulkus vena
- Keluhan pada tungkai berupa gatal, nyeri, kaki terasa berat, pegal dan bengkak
CVI sering diasosiasikan dengan varikosa vena / varises. CVI juga merupakan kondisi dari berbagai penyebab
seperti post thrombotic syndrome, DVT, dan Varicose vein
(Sumber: Rutherford Book of Vascular Surgery 9th)
44 Terapi untuk CVI adalah
A. Stocking elastic
B. Obat venatonik
C. Skelrosing
D. Flebektomi
E. Semua benar

Penanganan pertama untuk kasus CVI sesuai guideline diatas adalah Stocking elastic.
b. Salah, bukan venatonik tetapi venoactive
c. Benar juga, tapi penanganan lanjut apabila penggunaan stocking tidak berhasil
d. Salah, bukan termasuk terapi CVI
Sumber: https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006898
45 Pernyataan berikut ini yang benar mengenai Anomali Vaskular, kecuali:

a. Terjadinya AVM tidak tergantung ras


b. Insidens pada laki-laki dan wanita sama
c. Secara klinis lebih sering pada usia muda
d. Insidens pada wanita lebih banyak dibanding laki-laki
e. Lebih dari 50% AVM terjadi intracranial
Epidemiologi malfomasi vascular:
- Tidak ada ras tertentu
- Pria=wanita
- Gambaran klinis muncul di usia muda
(Sumber: materi malformasi vascular dr Patrianef)
50. Penyebab progresivitas Anomali Vaskular adalah sebagai berikut, kecuali:
a. Trauma
b. Local infection
c. Hormonal imbalance
d. Puberty
e. Keganasan

Progrsifitas disebabkan oleh:

- Hormone seks
- Hormone growth factor
- Pubertas
- Kehamilan
- Factor stress akibat operasi/trauma
- Infeksi local
(Sumber: slide materi anomaly vascular dr Patrianef)
51. Berikut ini adalah benar mengenai vascular malformation kecuali:
a. Salah satu modalitas terapi adalah embolisasi
b. Selalu bersifat high flow
c. Selalu tersusun oleh komponen draining vein, nidus, dan feeding arteri
d. Berhubungan dengan factor genetic
e. Bisa bersifat slow flow atau high flow

Semua jawaban benar kecuali pilihan (B) karena vascular malformation bias bersifat slow flow dan high flow

52. Indikasi pemakaian bronkoskopi fleksibel pada trauma trakea


a. Trauma toraks yang disertai hemoptoe
b. Kasus atelectasis
c. Efusi pleura
d. A dan B
e. B dan C
Jawabannya A dan C

(Sumber :https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4429380/)

53. Pasien dengan riwayat trauma dengan penurunan kesadaran dengan adanya rinorhea, otorrhea,
raccoon eyes dengan adanya stridor. Berikut ini hal-hal yang merupakan kontraindikasi adalah:
a. Cek airway
b. Memperhatikan C-spine control atau imobilisasi servikal
c. Intubasi nasotrakeal bila GCS dibwah 8
d. Intubasi orotrakeal dengan cuff pada E1V1M1
e. Bukan salah satu diatas
54. Berikut ini yang benar mengenai hematotoraks kecuali:
a. Pada inspeksi biasanya tidak dijumpai adanya kelainan
b. Fremitus sisi yang terkena lebih keras dari sisi lain
c. Torakotomi cito bila lebih dari 5 cc/kgbb/jam
d. Bisa menjadi empyema
e. Auskultasi bunyi napas melemah, bahkan menghilang

Jawaban (B) karena sem fremitus pada hematotoraks seharusnya justru lebih redup dong otong, karena ada
cairan yg meredam suara.. gak ngerti?? Balik koas aja modul pemeriksaan fisik thoraks!
55. Dibawah in yang bukan merupakan pernyataan yang benar tentang system aliran darah pada manusia
a. Sirkulasi pulmonal dan sistemik berada pada aliran secara parallel
b. Sirkulasi pulmonal dan sistemik berada pada aliran secara serial
c. Sirkulasi ke masing-masing organ berada pada aliran secara serial
d. Semua system sirkulasi darah adalah secara serial

Jawaban (a)… karena klo sirkulasi darah kita parallel, kita tidak akan bisa melakukan pertukaran O2. Darah di
paru ngumpul di paru, darah di sistemik kumpul di sistemik doang.. gak ngerti?? Ckck.. que sera-era!

56. Pada keadaan apa sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal jumlah curah jantung sama
a. Normal
b. Shunt jantung kiri ke kanan
c. Shunt jantung kanan ke kiri
d. Kelainan kongenital

Jawaban (a). Yaiyalah, logikanya begini, misal darah masuk di sirkulasi sistemik 2 L, yang masuk ke sirkulasi
pulmonal juga harus sama, inilah homeostasis. Klo smpe gak sama berarti ada gangguan sirkulasi, bisa congenital
sprit VSD, ASD, TOF dll.. gak ngerti?? Gpp.. udah ikhlas aja yah

57. Kapan transfuse darah tidak diberikan


a. Pasien dengan hematokrit > 24 % dengan hemodinamik yang stabil
b. Pasien syok setelah diresusitasi kemudian stabil sementara dan tampak perdarahan terus
berlangsung
c. Pasien syok setelah pemberian cairan kristaloid , HR > 120 x/min, BP < 90 mmHg
d. Pasien stabil setelah resusitasi tetapi perdarahan masih tetap berlangsung

Jawaban (a)… Tau knapa?? Otong, Namanya hemodinamik stabil, Hct normal, ngapain lu transfuse?? Lu kate ini
drakula perlu infus darah biar seger? Wkwk.. pilihan jawaban lain adalah salah satu indikasi transfuse.. jd
jwbnnya AAAA… gak ngerti?? Ampun dah!

58. Dibawah ini adalah tanda dan gejala trauma inhalasi, kecuali
a. Riwayat terbakar dalam ruang tertutup
b. Bengkak pada bibir dan mukosa oral
c. Tersiram air panas
d. Bulu hidung dan alis terbakar

Jawaban (c).. kesiram air panas bukan termasuk trauma inhalasi!! Harus ada yang dihirup masuk ke sistem
pernafasan sehingga sebuah trauma disebut trauma inhalasi.. ini bidangnya teman kita di bedah plastikk otonggg

60 yang dimaksud dengan “hemodinamik” adalah:

a. perubahan tekanan darah (sistolik) dari menit ke menit

b. perubahan MAP dari menit ke menit

c. status penghantaran oksigen dari menit ke menit

d. nilai tekanan darah, laju nadi, dan tekanan vena sentral dari menit ke menit

e. semua benar
Jawaban (e) karena definisi hemodinamik adalah dinamika dari aliran darah yang tujuannya satu,
mempertahankan perfusi yang adekuat di jaringan. Yang dievaluasi termasuk preload, contractility, afterload,
MAP, dll

46 gejala yang didapatkan pada DVT kecuali:


a. bengkak 1 kaki
b. nyeri
c. tegang
d. thrill dan bruit
e. bengkak 2 kaki

47 gejala yang bisa didapatkan pada gangguan perfusi arteri kecuali:


a. nekrosis
b. pucat
c. dingin
d. nyeri
e. edema yang memberat karena pengaruh gravitasi à biasanya pada gangguan perfusi vena

48 hemangioma dan malformasi vaskuler dapat dibedakan:


a. sel-sel hemangiom sudah matur
b. sel sel malformasi vaskuler belum matur
c. sel-sel hemangiom didapati banyak mitosis
d. sel-sel malformasi vaskuler sudah matur
e. malformasi vaskuler bersifat self limited disease

Keduanya diisi sel yang matur namun pada hemanguoma terjadi proliferasi sel
49 faktor-faktor yang menentukan kecepatan transcapillary solute diffusion, kecuali?
a. adequate volume
b. concentration difference
c. the surface area of exchange
d. diffusion distance
e. permeability of capillary wall to diffusing substances

Jawaban : A
Jawaban B, C, D, E à ada pada hukum starling
Pada hukum starling kecepatan difusi dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya:
- Kecepatan filtrasi volume solvent
- Tekanan hidrostatik kapiler
- Tekanan hidrostatik interstisial
- Tekanan onkotik plasma
- Tekanan onkotik interstisial
- Konduktivitas membrane
- Luas area filtrasi
- Koefisien staverman
Starling equation pada difusi transkapiler

50 reabsorbsi akan terjadi bila:


a. Pc – Pi > π c – π i
b. Pc – Pi = π c – π i
c. Pc – Pi < π c – π i
d. BSSD

Perpindahan cairan dari kapiler ke interstitial dipengaruhi oleh tekanan hidrostatik, oncotic dan osmotic
Secara umum sesuai dengan persamaan:
Pc – πc = Pi – πi
Perpindahan cairan dari kapiler ke intesitial akan terjadi bila akumulasi tekanan di kapiler lebih tinggi dan
sebaliknya.
Persamaan cairan ke kapiler (reabsorbsi) terjadi bila
Pc – πc < Pi – πi
Pc – Pi < π c – π i

51 dibawah ini yang tidak mempengaruhi stroke volume:


a. preload
b. afterload
c. contractility
d. heart rate
e. BSSD

Stroke volume = Cardiac Output X Heart Rate


Faktor yang mempengaruhi cardiac output: preload, afterload, contractility

52 faktor yang mempengaruhi pengisian ventrikel kiri adalah:


a. takikardi
b. aortic stenosis
c. hypovolemia
d. mitral stenosis
e. pulmonal stenosis

a. Takikardia mengurangi rapid diastolic filling time sehingga mengurangi pengisian ventrikel kiri
b. Jawaban benar namun kurang berhubungan
The impairment to cusp opening leads to pressure overload, compensatory left ventricular hypertrophy
(LVH), and reduced ventricular compliance. The development of LVH maintains normal wall stress and
a normal EF. If the increase in wall thickness does not increase in proportion to the rise in
intraventricular pressure, wall stress will increase and EF will fall. It is important to assess whether a
reduced EF in patients with severe AS is the result of excessive afterload (i.e., inadequate hypertrophy
to overcome the obstruction) or depressed contractility. If the latter is present, surgical risk is higher.
AS mempengaruhi pengisian ventrikel karena menyebabkan disfungsi diastolic (LVEDP meningkat)
c. Hipovolemia: mengurangi preload
d. Mitral stenosis: mengurangi preload dari LV karena mengurangi diastolic filling
e. Pulmonal stenosis: mengurangi flow ke pulmonal arteri sehingga mengurangi preload LV

53 swan ganz catheter berfungsi untuk mengukur, kecuali…


a. tekanan darah sistemik
b. tekanan darah pulmonal
c. tekanan tidak langsung atrium kiri
d. tekanan tidak langsung ventrikel kiri
Unit VII Respiration

normal human being, the diastolic pulmonary arterial


pressure is about 8 mm Hg, and the mean pulmonary
ve
arterial pressure is 15 mm Hg.
Ujung dari Swanz Ganz Catheter diletakkan di arteri pulmonalis, yang dapat digunakan untuk mengukur tekanan
Pulmonary
pembuluh Capillary
darah venaPressure. The
pulmonalis, meankiri,
atrium pulmonary cap-kiri.
dan ventrikel
illary pressure, as diagrammed in Figure 38–2, is about
7 mm Hg. The importance of this low capillary pres-
Untuk
surepengukuran
is discussedtekanan darah
in detail sistemik
later in the atau atrium
chapter kanan dan ventrikel kanan menggunakan CVC atau dari
in rela-
pemeriksaan JVP exchange functions of the pulmonary
tion to fluid
capillaries.

urve Left Atrial and Pulmonary Venous Pressures. The mean


y artery curve pressure in the left atrium and the major pulmonary
veins averages about 2 mm Hg in the recumbent
human being, varying from as low as 1 mm Hg to as
high as 5 mm Hg. It usually is not feasible to measure
2 a human being’s left atrial pressure using a direct
measuring device because it is difficult to pass a
catheter through the heart chambers into the left
atrium. However, the left atrial pressure can often be
estimated with moderate accuracy by measuring the
so-called pulmonary wedge pressure. This is achieved
by inserting a catheter first through a peripheral vein
ntricle, pulmonary artery, to the right atrium, then through the right side of the
heart and through the pulmonary artery into one of
the small branches of the pulmonary artery, finally
pushing the catheter until it wedges tightly in the small
branch.
The pressure measured through the catheter, called
the “wedge pressure,” is about 5 mm Hg. Because all
blood flow has been stopped in the small wedged
artery, and because the blood vessels extending
beyond this artery make a direct connection with the
ary
es Left pulmonary capillaries, this wedge pressure is usually
atrium only 2 to 3 mm Hg greater than the left atrial pressure.
When the left atrial pressure rises to high values,
the pulmonary wedge pressure also rises. Therefore,
wedge pressure measurements can be used to clinically
y Left study changes in pulmonary capillary pressure and
s atrium left atrial pressure in patients with congestive heart
failure.

54 Blood Volume
hemodynamic of physical
defined as the the Lungsfactors that govern blood flow. Those factors are pressure gradient and
e lungs. D, diastolic; M,
resistance. According to Ohm’s law, factor affecting the resistance is:
The blood volume of the lungs is about 450 milliliters,
sations. a. intravascular mechanical forces acting upon the vasculature
about 9 per cent of the total blood volume of the entire
b. the size of individual
circulatory vessels (length and
system. Approximately diameter) of this
70 milliliters
pulmonary
c. the structureblood
of the volume
vascular is in the pulmonary capil-
network
ues that are only one laries, and the remainder is divided about equally
between the pulmonary arteries and the veins.

During systole, the Lungs as a Blood Reservoir. Under various physiological


y is essentially equal and pathological conditions, the quantity of blood in
tricle, as also shown the lungs can vary from as little as one half normal up
he pulmonary valve to twice normal. For instance, when a person blows out
ventricular pressure air so hard that high pressure is built up in the lungs—
pulmonary arterial such as when blowing a trumpet—as much as 250 mil-
od flows through the liliters of blood can be expelled from the pulmonary
circulatory system into the systemic circulation.
e systolic pulmonary Also, loss of blood from the systemic circulation by
t 25 mm Hg in the hemorrhage can be partly compensated for by the
Determining Arteriolar Resistance. In the systemic circula-
B
tion, about two thirds of the total systemic resistance
to blood flow is arteriolar resistance in the small
Tweet arterioles. The internal diameters of the arterioles
Small vessel range from as little as 4 micrometers to as great as
Share 25 micrometers. However, their strong vascular walls
Large vessel
allow the internal diameters to change tremendously,
often as much as fourfold. From the fourth power law
Home discussed above that relates blood flow to diameter of
Contents the vessel, one can see that a fourfold increase in vessel
Tutorials/Quizzes diameter can increase the flow as much as 256-fold.
Glossary Figure 14–9
Search Thus, this fourth power law makes it possible for
Author A, Demonstration of the effect of vessel diameter on blood flow. the arterioles, responding with only small changes in
B, Concentric rings of blood flowing at different velocities; the diameter to nervous signals or local tissue chemical
farther away from the vessel wall, the faster the flow.
signals, either to turn off almost completely the blood
Hemodynamics (Pressure, Flow, and Resistance) flow to the tissue or at the other extreme to cause a
vast increase in flow. Indeed, ranges of blood flow of
more than 100-fold in separate tissue areas have been
increase only fourfold, the respective flows are 1, 16, recorded between the limits of maximum arteriolar
and 256 ml/mm, which is a 256-fold increase in flow. constriction and maximum arteriolar dilatation.
Thus, the conductance of the vessel increases in pro-
portion to the fourth power of the diameter, in accor-
d. chemical characteristics of thethe blood Resistance to Blood Flow in Series and Parallel Vascular Cir-
dance with following formula:
cuits. Blood pumped by the heart flows from the high
Hemodynamics e. none
can beof above
defined as mentioned
the physical factors that govern blood flow. These are4 the same physical factors that
Conductance µ Diameter pressure part of the systemic circulation (i.e., aorta) to
govern the flow of any fluid, and are based on a fundamental law of physics, namely Ohm's Law, which states that
current (I) equals the voltage difference (ΔV) divided by resistance (R). In relating Ohm's Law to fluid flow, the the low pressure side (i.e., vena cava) through many
Jawaban:
voltage difference C
is the pressure Poiseuille’s
difference Law. The called
(ΔP; sometimes causedriving
of thispressure,
great increase
perfusioninpressure,
con- or miles of blood vessels arranged in series and in paral-
pressure gradient), the resistance is the ductance
resistancewhen
to flowthe
(R)diameter
offered byincreases can be
the blood vessel andexplained
its interactions with lel. The arteries, arterioles, capillaries, venules, and
Ohm’s
the flowing blood, andLaw:
the current is theby
Resistensi referring
dipengaruhi
blood flow (F).to This
Figure 14–9B, which
olehhemodynamic
aliran darah showscan
dan cross
perbedaan
relationship sections by: veins are collectively arranged in series. When blood
tekanan antara arteri dan
be summarized
of a large and a small vessel. The concentric rings inside F:
vena vessels are arranged in series, flow through each blood
the vessels indicate that the velocity of flow in each ring blood
is different from that in the adjacent rings because of vessel is the same and the total resistance to blood flow
laminar flow, which was discussed earlier in the chapter. (Rtotal) is equal to the flowsum of the resistances of each
vessel:
For the flow∆P: pressure difference
of blood in a blood
That is, the blood in the ring touching the wall of the
vessel, the ΔP is the pressure difference between any two points along a given length
of the vessel.PAWhen
: arterial the flowvessel
pressure
describing of bloodisfor barely flowing
an organ, because
the pressure of its
difference adherence
is generally to as the
expressed R total = R 1 + R 2 + R 3 + R 4 . . .
difference between the arterial pressurethe (PAvascular
) and venousendothelium.The
pressure (PV). Fornext ringthe
example, of blood
blood flowtoward
for the kidney is
P V: venous pressure the center of the vessel slips past the first ring and,
determined by the renal artery pressure, renal vein pressure, and renal vascular resistance. The total peripheral vascular resistance is therefore
R: resistence therefore, flows more rapidly. The third, fourth, fifth, and equal to the sum of resistances of the arteries, arteri-
The blood flow across a heart valve follows sixththerings
same likewise
relationshipflowas forat progressively
a blood increasing
vessel; however, the pressure oles, capillaries, venules, and veins. In the example
difference is the two pressures on eithervelocities.
side of the Thus, theexample,
valve. For blood that is neardifference
the pressure the wall of the
across the aortic valve
shown in Figure 14–10A, the total vascular resistance
• Pilihan C à jika adanya
that drives flow across that valve during vessel flowsobstruksi
ventricular ejection maka dapat
extremely
is the slowly,mengganggu
intraventricular whereas that
pressure (P aliran
IV ) in the
minus darah sehingga
the aortic
is equal akan mempengaruhi
to the sum of R1 and R2.
pressure (PAo). The resistance (R) is themiddle resistanceof to
the vessel
flow that isflows extremely
related in large part rapidly.
to the size of the valve opening.
resistensi dari pembuluh darah tersebut (Sesuai dengan hukum Ohm) Blood vessels branch extensively to form parallel
Therefore, the relationship describing the In flowthe small
across thevessel, essentially
aortic valve is: all the blood is near the
wall, so that the extremely rapidly flowing central circuits that supply blood to the many organs and
stream of blood simply does not exist. By integrating the tissues of the body. This parallel arrangement permits
https://www.cvphysiology.com/Hemodynamics/H001 Page 2 of 3
velocities of all the concentric rings of flowing blood and each tissue to regulate its own blood flow, to a great
• Pilihan A, B dan D à berdasarkan Poiseuille’s law
multiplying them by the areas of the rings, one can: extent, independently of flow to other tissues.
derive the following formula, known as Poiseuille’s law: For blood vessels arranged in parallel (Figure
F: blood flow 14–10B), the total resistance to blood flow is expressed
pD Pr 4 as:
∆P: pressure difference F=
8 hl
r: radius of the vessel 1 1 1 1 1
= + + + ...
l: length of the vesselF is the rate of blood flow, DP is the pressure
in which R total R 1 R 2 R 3 R 4
difference between the ends of the vessel, r is the radius
n: viscosity of
of the
the blood
vessel, l is length of the vessel, and h is viscosity It is obvious that for a given pressure gradient,
of the blood. far greater amounts of blood will flow through this

55 akses vascular merupakan tindakan untuk memudahkan pemberian, kecuali:


a. cairan dan obat-obatan
b. diagnostic dan terapi
c. transfusi dan plasma CLINICAL REVIEW
d. makanan cair dan emulsi CLINICAL REVIEW
e. semua diatas benar
Box 1 | Indications
Ultrasound guidance
for central venous National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
Box 1 | Indications
Ultrasound guidance CLINICAL REVIEW
Indikasi pemasangan akses vaskular: catheterisation guidelines recommend using ultrasound guidance for the
for central venous National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
elective insertion of central venous catheters into the inter-
Access for drugs
1. sebagai akses pemberian obat
catheterisation guidelines recommend using ultrasound nal jugularguidancevein infor the and children.12 A meta-analysis
adults
Infusion of irritant
elective insertion of central venous catheters indicates that into ultrasound
the inter- guided placement results in
Access for drugs drugs—for example,
Box 1 | Indications
Ultrasound
nal jugularguidance
vein in adults and children. 12
A meta-analysis
lower failure rates, reduced complications, and faster
Infusion of irritant chemotherapy
for central venous Total parenteral nutrition
National Institute
indicates that for Health and
ultrasound Care access
guided Excellence
placementcompared (NICE)
results in landmark technique.13 Real time
with the
drugs—for example,
catheterisation Poor peripheral access guidelines recommend
lower failure rates,usingreducedultrasound guidance
imaging
complications, of needlefor
and the
passage
faster into the vessel can be performed
chemotherapy
Long term administration elective
accessinsertion
compared of central
with the venous catheters
landmark out ofinto
plane
technique. the(vessel
13inter-imaged in the transverse plane) or in-
Real time
Access for drugs nutrition
Total parenteral 12
of drugs, such as nalimaging
jugular vein in adults
of needle passageand children. plane
into the vessel A meta-analysis
(vessel imaged in the longitudinal plane). An inter-
can be performed
Infusion of irritantaccess
Poor peripheral antibiotics indicates national expert consensus group concluded that, although
drugs—for
Long termexample,
administration out of plane (vessel imaged in the transverse plane)inor in-
that ultrasound guided placement results
Access for extracorporeal lower failure rates, reduced complications, no one technique
and faster is better than another, a combination of
chemotherapy
of drugs,akses
such aspemberian transfusi darah/plasma plane (vessel imaged in the longitudinal plane). An inter-14 The in-plane technique is tech-
2. sebagai
Total parenteral nutrition
blood circuits access compared with the landmark technique. Real time the two may
13 be optimal.
antibiotics Renal replacement national expert consensus group concluded that, although
nically more challenging but enables the position of the
Poor peripheral access imaging of needle passage into the vessel can be performed
Access for extracorporeal therapy no one technique is better than another, tip of thea combination
thin walled needle of (or cannula) and the wire to
Long term administration out of plane (vessel imaged in the transverse plane) or in-
blood circuits Plasma exchange the two may be optimal.14 The in-plane technique
be identified is tech-
precisely (for example, inadvertent penetra-
of drugs, such as plane (vessel imaged in the longitudinal plane). An inter-
Renal replacement Monitoring or nically more challenging but enables tion the
of the posterior
position ofwall
theof the vein will be seen clearly).
antibiotics interventions national expert consensus group concluded Althoughthat,ultrasound
although
therapy tip of the thin walled needle (or cannula) and the wireimaging to of the internal jugular and
Access for extracorporeal Central venous pressure no one technique is better than another,femoral a combination
veins is of easier than imaging of the subcla-
much
Plasma exchange be identified precisely 14 (for example, inadvertent penetra-
blood circuits Central venous blood the two may be optimal. The in-plane technique is tech-
vian vein (the view is obscured by the clavicle), ultrasound
Monitoring or oxygen saturation
tion of the posterior wall of the vein will
nically more challenging but enables the
be seen
position
clearly).
of the of the subclavian vein is possible
Renal replacement guided catheterisation
interventions
therapy
3. untuk pemantauan dan intervensi Pulmonary artery pressure
hemodinamik tip Although
of the thinultrasound
walled needle imaging of the
(or cannula) internal
withand thethe
jugular
usewire to andmore lateral approach (initially
of a slightly
Centralexchange
Plasma venous pressure Temporary transvenous femoral veins
be identified is much
precisely (for easier
example, than imagingthe
entering
inadvertent of the subcla- axillary vein).15  16
infraclavicular
penetra-
Fig 1 | (A) Tunnelled central venous catheter (Hickman line);
Central venous blood pacing
(B) multi-lumen line tion
vian vein
ofinternal
the (the
posterior view issecured
wall obscured
of the vein bywill
thebe clavicle), ultrasound
seen clearly).
Monitoring or in right jugular vein
oxygen saturation
interventions
Targeted temperature with sutures and a dressingguided catheterisation
applied; (C) peripherally of the
inserted subclavian vein
What isjugular
the is and
optimalpossible
location for the tip of the central
Although ultrasound imaging of the internal
Pulmonary artery pressure management venous
Central venous pressure Repeated blood sampling
central catheter with veins
femoral the use of a slightly
is much easier more lateral
than imaging of catheter?
approach
the subcla- (initially
Temporary transvenous
Central venous blood vianentering
vein (thethe infraclavicular
view is obscured byaxillary Incorrect
vein). ultrasoundof the catheter tip increases mechanical
the clavicle),
15placement
 16
Fig 1 | (A) Tunnelled central venous catheter (Hickman line);
pacingsaturation
oxygen Technique of inserting a cannula into the internal jugular and thrombotic complications, but the ideal location of the
(B) multi-lumen line in right internal jugular vein secured guided catheterisation of the subclavian vein is possible
Targeted temperature vein catheter tip depends on the indications for catheterisation
Pulmonary artery pressure with sutures andBox 2 | Potential
a dressing applied; (C) peripherally inserted with What
the useis the ofoptimal
a slightly location for theapproach
more lateral tip of the central(initially
management Box 3 on bmj.com describes in detail the technique for and15the site of insertion. No single catheter tip position is
Temporary transvenous central catheter contraindications venous thecatheter?  16

Repeated blood sampling Fig 1 | (A) Tunnelledtocentral


centralvenous
venouscatheter (Hickman line);a central entering
inserting venous catheter infraclavicular
(fig 3). axillary vein). ideal for all patients. Patients with cancer are at high risk
pacing Incorrect placement of the catheter tip increases mechanical
catheterisation
(B) multi-lumen line in right internal jugular vein secured for developing thrombosis. To reduce rates of thrombosis
Targeted temperature Technique of inserting
dressingaapplied;
cannula (C)into the internal jugular What and is thrombotic
the optimal complications,
location for the but the ideal location
with sutures and a Coagulopathy peripherally
Skininserted
preparation tip of the
related central
to long term of the in these patients, the catheter
catheters
management vein catheter Thrombocytopenia venous
Box 2 | Potential central The skin is prepared with acatheter?
catheter tip depends
solution on the indications
of 2% chlorhexidine for catheterisation
tip should lie at the junction of the superior vena cava and
Repeated blood sampling Box 3 on bmj.com describes in detailor the technique foralcohol.
and A
Incorrect the site of insertion.
placement of the aNo
catheter single catheter
tip increases tipwhich
mechanicalposition is the pericardial reflection and
9
contraindications Ipsilateral haemothorax in 70% isopropyl meta-analysis found reduc- right atrium, is below
to central venous Technique
insertingof inserting
a central a cannula
pneumothorax
venous into the
catheter (figinternal
3).tion injugular
catheter related
andidealinfections
for allwhen
thrombotic chlorhexidine
complications,
patients. Patients is
but with lower
the ideal
cancer thanarethat
location atofrecommended
the risk
high for other patients.17 In other
catheterisation vein Vessel thrombosis, used instead of povidone-iodine.
catheter
10
tip depends
for developing However, a systematic
on the
thrombosis. indications
To reduce patients,
for rates expert
catheterisation opinion suggests that the tip should lie paral-
of thrombosis
Box 2 | Potential
stenosis, or disruption review has for highlighted that many of term
the studies on this lelpatients,
to the
contraindications
Coagulopathy Box
Skin3 preparation
on bmj.com describes in detail the technique andrelated
the site
tooflong
insertion. No single
catheters incatheter
these tip wall of acatheter
position
the large
is central vein outside of the pericardial
Infection overlying 8
to central venous
Thrombocytopenia inserting
The skina is central
prepared venous
insertionwith catheter (fig 3). topic
sitea solution of 2%
have compared chlorhexidine
chlorhexidine ideal tipfor
in alcohol
all patients.
should lie at the
withwith
Patients
junction
aque-cancer reflection.
of the superior are atvena This reduces
high risk and
cava
the risk of perforation and the risk of
catheterisation ous povidone-iodine.11 The immediate action of alcohol cardiac tamponade if perforation occurs. When viewed on a
Ipsilateral haemothorax or in 70% isopropyl alcohol.
Ipsilateral
9
A meta-analysis
indwelling found a reduc- for right
developing
atrium, thrombosis.
which is To reduce
below the rates of thrombosis
pericardial reflection and
might combine with the more persistent effect of chlorhex- chest radiograph, the catheter tip should be above the level
Coagulopathy
pneumothorax Skin
tionpreparation
in cathetercentral
related deviceswhen chlorhexidine isrelated
infections lower to than
long term catheters in these
that recommended forpatients,
other the catheter
17
vascular
idine to produce optimal antisepsis. of thepatients.
carina, which Inensures
other placement above the pericardial
Thrombocytopenia
Vessel thrombosis, The
usedskin is prepared
instead with a solution10ofHowever,
of povidone-iodine. 2% chlorhexidine
a systematictip should patients, lieexpert
at theopinion
junctionsuggests
of the superior the18vena
thatsac. tip cava and
should lie paral-
9
High placement of the catheter tip in the superior vena
Ipsilateral
stenosis, haemothorax
or disruption or inreview
70% isopropyl alcohol. A meta-analysis found a reduc- right atrium, which
has highlighted that many of the studies on this lel to the wall of a large central vein outside is below the pericardial reflection
of17
cava increases and
the pericardial
the risk of thrombosis.8
pneumothorax
Infection overlying tion in have
topic catheter relatedImplantable
compared infections portwhen
chlorhexidine in chlorhexidine
alcohol with is lower
aque- than that
reflection. 8 recommended for other patients. In other
This reduces the risk of perforation
Several and the
techniques risk of help position the tip correctly
can
Vessel thrombosis, used 10
insertion site ousinstead of povidone-iodine.
povidone-iodine. 11 However,
The immediate a systematic
action of alcoholpatients, cardiac expert opinion if
tamponade suggests that the during tip should
Needle perforation occurs. When viewed on a
lie paral-
insertion. For short term catheters the insertion
stenosis, orindwelling
Ipsilateral disruption review has highlighted that many of the studies on this lel to the wall of a large central vein outside of
depthbe the pericardial
canabove
be estimated from measurements taken before
might combine with the more persistent effect of chlorhex- chest radiograph, the catheter tip should the level
Infection overlying
central vascular devices topic have compared chlorhexidine in alcohol with aque- reflection.8 This reduces the risk of perforation or during andinsertion
the risk ofor derived from formulae; alternatively,
insertion site idine to produce optimal antisepsis. of the carina, which ensures placement above the pericardial
ous povidone-iodine.11 The immediate action of alcohol cardiac Skin tamponade Implantable
18 if perforation port occurs.invasive
When viewed techniqueson a such as right atrial electrocardiogra-
Ipsilateral indwelling sac. High placement of the catheter tip in the superior vena
might combine with the more persistent effect of chlorhex- chest radiograph, the catheter tip shouldphy 8 and
be above transoesophageal
the level echocardiography can be used.
central vascular devices cava increases the risk of thrombosis. Longthe term catheters are often inserted under radiographic
idine to produce optimal antisepsis. of the carina, which ensures placement above pericardial
CLINICAL REVIEW

Box 1 | Indications
Ultrasound guidance
for central venous National CLINICAL
Institute for REVIEW Health and Care Excellence (NICE)
catheterisation guidelines recommend using ultrasound guidance for the
elective insertion of central venous catheters into the inter-
Access for drugs
nal jugular vein in adults and children.12 A meta-analysis
56 pemilihan akses sentral dapat Box 1diindikasikan
| Indications untuk, Infusion
kecuali: of irritant
drugs—for example,
Ultrasound guidance indicates that ultrasound guided placement results in
National Institute for Health lower and Care Excellence
reduced(NICE)
a. pemberian cairan waktufor central
yang venous
tepat chemotherapy
guidelines recommend using
failure rates, complications, and faster
catheterisation Total parenteral nutrition accessultrasound
compared with guidance
the landmarkfor thetechnique.13 Real time
b. memerlukan akses waktu temporer elective insertion of central venous
imaging of catheters
needle passageinto the
into inter-
the vessel can be performed
Access for drugs Poor peripheral access
c. pertimbangan jenis osmolitik Infusion of irritant Long term administration CLINICAL
nal jugular vein in adults REVIEW
out and children.
of plane
12
(vesselAimaged
meta-analysisin the transverse plane) or in-
of drugs, such as indicates that ultrasound plane guided
(vesselplacement
imaged in the results in
longitudinal plane). An inter-
d. akses perifer yang tidak drugs—for
memadaiexample, antibiotics lower failure rates, reduced national complications,
expert consensus and groupfasterconcluded that, although
chemotherapy
e. semua diatas benar Total parenteral nutrition Access for extracorporeal no one
access compared with the landmark technique. Real time technique is better 13
than another, a combination of
Box 1 | Indications Poor peripheral access blood circuits Ultrasound guidance imaging of needle passage theintotwothe may be optimal.
vessel
14
can be performed The in-plane technique is tech-
Renal replacement National Institute for Health out ofand plane Care Excellence
(vessel imaged nically (NICE)
in the more challenging
transverse plane)but or enables
in- the position of the
for central
Indikasi venous
pemasangan aksesLong
venaterm administration
sentral: therapy
catheterisation of drugs, such as guidelines recommend using planeultrasound
(vessel imaged guidancein tip
theoflongitudinal
forthethe thin walled needle
plane). An(or cannula) and the wire to
inter-
Plasma exchange
antibiotics elective insertion of central venous
national catheters
expert consensus intobethe identified
group inter- precisely
concluded (foralthough
that, example, inadvertent penetra-
Access for drugs Monitoring or tion of the posterior wall of the vein will be seen clearly).
Access for extracorporeal nal jugular vein in adultsnoand onechildren.
technique 12
is
A better than another, a combination of
meta-analysis
Infusion of irritant interventions Although
14 ultrasound imaging of the internal jugular and
blood circuits indicates that ultrasound the guided
two mayplacement be optimal. results The in-plane in is much technique is tech-
drugs—for example, Central venous pressure femoral veins easier than imaging of the subcla-
Renal replacement lower failure rates, reduced nicallycomplications,
more challenging and butfasterenables the position of the
chemotherapy Central venous blood vian vein (the view is obscured by the clavicle), ultrasound
therapy tip of the thin walled needle (or cannula) and thethewire to
13
Total parenteral nutrition oxygen saturation access compared with the landmark technique. Real time
guided catheterisation of subclavian vein is possible
Plasma exchange Pulmonary artery pressure imaging of needle passage beintoidentified
the vessel precisely
can be(for example,
performed
with the use of inadvertent
a slightly more penetra- lateral approach (initially
Poor peripheral access
Monitoring or Temporary transvenous tion of the posterior wall of
entering the vein
the will be seen
infraclavicular clearly).
axillary vein). 15  16
Long term administration Fig 1 | (A)out of plane
Tunnelled (vessel
central venousimaged
catheterin the transverse
(Hickman line); plane) or in-
interventions pacing Although ultrasound imaging of the internal jugular and
of drugs, such as planeline
(B) multi-lumen (vessel
in rightimaged
internalin the
jugular longitudinal
vein secured plane). An inter-
Central venous pressure Targeted temperature with sutures and a dressing (C)femoral veins is much easier What than
is imaginglocation
the optimal of the subcla-for the tip of the central
antibiotics management national expert applied;
consensus peripherally
group concluded inserted that, although
Central venous blood central catheter vian vein (the view is obscured venousby the clavicle), ultrasound
catheter?
Access for extracorporeal oxygen saturation Repeated blood sampling no one technique is better than another, a combination of
guided catheterisation of the subclavian vein is possible
Incorrect placement of the catheter tip increases mechanical
Jawaban A à Mungkin maksudnya
blood circuits dapat memberikan cairan pada waktu Technique
yang
theoftwo tepat,
may be
inserting
dapat
optimal.
a cannula
dihubungkan
into
14
Theinternal
the in-plane technique isthrombotic
tech- complications, but the ideal location of the
Pulmonary artery pressure with the use jugular of a slightlyand more lateral approach (initially
Renal replacement
dengan keadaan kegawatdaruratan untuk mengetahui nically moresaat challenging but Waktu
enables the position of the
Box12| kecukupan cairan yang vein kita berikan resusitasi. catheter tip depends
vein).15on  16 the indications for catheterisation
Temporary transvenous Potential
|(A) entering the infraclavicular axillary
therapy Fig Tunnelled central venous catheter of(Hickman line);
pemberian cairan disesuaikan pacingdengan keadaan hemodinamik contraindications Box 3 ontip bmj.comthe thin walled
describes in needle
detail the (ortechnique
cannula)for and the andwire the site to of insertion. No single catheter tip position is
(B) multi-lumentubuh. line in right internal jugular vein secured
Plasma exchange Targeted temperature to central venous insertingbe identified
a central venousprecisely
catheter(for
(fig
What example,
3).is the optimal inadvertent location penetra-
ideal forthe
for all tip
patients.
of the Patients
central with cancer are at high risk
with sutures and a dressing applied; (C) peripherally inserted
Jawaban
Monitoring Bà or Salah, karenamanagement
pemasangan akses sentral bisa digunakan untuk jangka
catheterisation tion ofpanjang
the posterior bahkan permanen
wallvenous
of the catheter?
vein will be seen forclearly).
developing thrombosis. To reduce rates of thrombosis
central catheter
Jawaban C à Pertimbangan
interventions Repeatedjenis bloodosmolitik; Coagulopathy
sampling mungkin maksudnya disini jenis Skin preparationcairanultrasound
Although yang akan imaging diberikan.ofplacement
the internal related
jugular to long term catheters
andtip increases mechanical in these patients, the catheter
Incorrect of the catheter
Central venous pressure cairan atau obat yang bersifat Thrombocytopenia The skinfemoral
is prepared veinswith is9amuch
solution of 2%
easier chlorhexidine
than imaging of thetip should
subcla- lie at the junction of the superior vena cava and
Beberapa pemberian Technique
sklerotik of inserting
bagi a cannula
vena into the
perifer, internal
harus jugular
diberikan and thrombotic
melalui vena complications, but the ideal location of the
Ipsilateral haemothorax or in 70% isopropyl alcohol. A meta-analysis found a reduc- right atrium, which is below the pericardial reflection and
Central venous blood Box 2 | Potential vein vian vein (the view is obscured catheter bytip the clavicle),
depends onultrasound
the indications for catheterisation
sentral
oxygen saturation
pneumothorax tion in catheter related infections when chlorhexidine is lower than that recommended for other patients.17 In other
contraindications Box
Vessel 3 thrombosis,
on bmj.com describes used guided
in instead
detail the catheterisation
technique for 10of
of povidone-iodine. and thethe
However, subclavian
site
a systematic vein is
of insertion. Nopossible
patients, single catheter
expert opinion tipsuggests
position that isthe tip should lie paral-
Jawaban D à benar,
Pulmonary artery pressure sesuai indikasi
to central venous jika akses vena perifer
inserting tidak
stenosis, ora disruption memadai
central venous catheterreview has with
(fig 3).the use ofthat
highlighted a slightly
many idealofmore
thefor lateral approach
all patients.
studies on this Patientslel(initially
to the withwallcancer
of a largearecentral
at high vein risk
outside of the pericardial
Temporary transvenous catheterisation Infection overlying entering thechlorhexidine
infraclavicular for developing
axillarywith vein).thrombosis.
15  16
To reduce 8
This rates ofthe thrombosis
Fig 1 | (A) Tunnelled central venous catheter (Hickman line);topic have compared in alcohol aque- reflection. reduces risk of perforation and the risk of
pacing Coagulopathy insertion
Skin site
preparation ous povidone-iodine.11 The immediate related to long
action term catheters
of alcohol cardiac in tamponade
these patients, the catheter
if perforation occurs. When viewed on a
57 perioperative sangat (B) multi-lumen
menentukan dalam line in right internal
persiapan akses jugular vein secured
vascular, kecuali:
Targeted temperature Ipsilateral
The skin indwelling
Thrombocytopenia
with sutures and a dressing applied; (C)is prepared with
peripherally a might
insertedsolution of 2%
What
combine chlorhexidine
iswith
thetheoptimal location
more persistent tip should
for
effect theoflie
tip atofthe
chlorhex- thejunction chestof
central the superior
radiograph, thevenacatheter cava tipandshould be above the level
a. management
indikasi kasus yang tepatIpsilateral central vascular devices 9
haemothorax or
central catheter in 70% isopropyl alcohol. Aidine meta-analysis
venous found
to produce optimal
catheter? a reduc-
antisepsis.right atrium, which is below of thethe pericardial
carina, which ensuresreflection placementand above the pericardial
Repeated blood sampling
b. waktu sementara atau yang lama pneumothorax tion in catheter related infections when chlorhexidine is lower than
Incorrect placement of the catheter tip increases mechanical that recommended sac. 18
High
for placement
other patients.of the17
catheter
In other tip in the superior vena
8
Vessel thrombosis, used instead ofinternal
povidone-iodine. 10
However, a systematic patients, expert opinion cava increases
suggests that thethe
tiprisk
shouldof thrombosis.
lie paral-
c. USG Doppler : sebagai alat Technique
mapping of inserting a cannula into the
Implantable port
jugular and thrombotic complications, but the ideal location of the
stenosis, or disruption review has highlighted that many catheter of the studies on thison the lel toindications
the wall of afor large centralSeveral techniques
vein outside of the can help position the tip correctly
pericardial
vein tip depends catheterisation
d. Box 2 | Potential darah standar
pemeriksaan terutama
Infection overlyingnilai leukosit topic have compared chlorhexidine in alcohol with aque- reflection. 8
This reduces the during
risk of insertion.
perforation Forand short thetermrisk ofcatheters the insertion
contraindications Box 3 on bmj.com describes in detail the technique for and the site of insertion. NoNeedle single catheter tip depth position isbe estimated from measurements taken before
canoccurs.
e. to
fluoroskopi
central venous atau xray insertion
inserting
site
a central venous
ous povidone-iodine.11 The immediate action of alcohol cardiac tamponade if perforation
catheter (fig 3). ideal for all patients. Patients with cancer are at high risk
When viewed on a
Ipsilateral indwelling or during insertion or derived from formulae; alternatively,
might combine with the more persistent effect of chlorhex- chest radiograph, the catheter tip should be above the level
catheterisation central vascular devices for developing thrombosis. Implantable
Skin To reduceport rates of thrombosis
invasive techniques such as right atrial electrocardiogra-
idine to produce optimal antisepsis. of the carina, which ensures placement above the pericardial
Coagulopathy
Jawaban A à tindakan apapun Skin preparation
harus seusai dengan kasus dan indikasi pemasangannya, related to long harustermtahucatheterstujuan18in these patients, the phycatheter
and transoesophageal echocardiography can be used.
sac. Highdari placement of the catheter tip in the superior vena
Thrombocytopenia The skin is prepared with a solution of 2% chlorhexidine tip should lie at the junction of the superior vena Longcava termandcatheters
8
are often inserted under radiographic
tindakan yang akan dilakukan, dalam hal ini pemasangan 9 akses vascular cava increases the risk of thrombosis.
guidance and the catheter tip positioned dynamically.
Ipsilateral haemothorax or in 70% isopropyl
Implantable portalcohol. A meta-analysis found a reduc- right atrium, which is below the pericardial
Several techniques reflection
can help andposition the tip correctly
Jawaban B à pemasangantion
pneumothorax akses vascularrelated
in catheter bisa untuk
infections jangka whenwaktu yang pendek
chlorhexidine is lower atau thanpanjang, maka persiapan
that recommended 17

Needle
duringfor other patients.
insertion. For short In othercatheters the insertion
Whatterm are the complications of central venous catheterisation?
yang dilakukan
Vessel juga berbeda.
thrombosis, used instead of povidone-iodine.10 However, a systematic patients, expert opinion suggests that the tip
depth can be estimated Complicationsshould lie paral-
from measurements are divided takeninto before immediate and delayed,
stenosis, or disruption
Jawaban C à USG Doppler reviewbisa menjadihas highlighted
guidance that many
untuk of the studiespembuluh
menemukan on this lel to thedalam
darah wall of apemasangan
large central
or during vein outside oforthe
insertion
akses pericardial
derived
then from formulae;
subdivided alternatively,
into mechanical, embolic, and infectious
Infection overlying topic have compared chlorhexidine in alcohol with aque- reflection. 8
This reduces the risk of perforation
invasive techniques such and the risk
as right
(table ofatrial electrocardiogra-
2 on bmj.com). Strict attention to insertion technique
vascular
insertion site
Skin Implantable port
ous povidone-iodine.11 The immediate action of alcohol cardiac tamponade if perforation phyLine andgoing occurs.to vein When
transoesophageal viewed
and on
correct a
echocardiography line-tip can
positioning be used.
reduces the risks of many
Jawaban
IpsilateralDindwelling
à might combine with the more persistent effect of chlorhex- chest radiograph, the catheter Long term tip shouldcatheters be above theinserted
of the
are often level under
mechanical andradiographic
embolic complications of catheter
central vascular devices
Jawaban idine to produce
E à persiapan pemasangan akses optimal
vascularFig 2tidak
| Illustration
antisepsis. of a totally implantable
dibutuhkan pemeriksaan central
of thevenous
carina, catheter
fluoroskopi atauguidance
which ensures ray and above
x placement the catheterthe insertion.
tip positioned
pericardial Complicationsdynamically.such as air embolism may occur
sac.18 High placement of the catheter tip in the superior vena
BMJ | 16 NOVEMBER 2013 | VOLUME 347 29
cava increases the risk of What are the complications
thrombosis. 8 of central venous catheterisation?
Implantable port Several techniques can Complications
help position arethe
divided into immediate and delayed,
tip correctly
during insertion. For short thenterm
subdivided into the
catheters mechanical,
insertionembolic, and infectious
Needle
depth can be estimated from (tablemeasurements
2 on bmj.com). Strict
takenattention
before to insertion technique
or during insertion
Line going and correct
to vein or derived line-tip positioning
from formulae; reduces the risks of many
alternatively,
of the mechanical and embolic complications of catheter
Skin invasive techniques such as right atrial electrocardiogra-
Fig 2 | Illustration of a totally implantable centralImplantable port
venous catheter insertion. Complications such as air embolism may occur
phy and transoesophageal echocardiography can be used.
Long term catheters are often inserted under radiographic
BMJ | 16 NOVEMBER 2013 | VOLUME 347 29
guidance and the catheter tip positioned dynamically.

What are the complications of central venous catheterisation?


Complications are divided into immediate and delayed,
then subdivided into mechanical, embolic, and infectious
(table 2 on bmj.com). Strict attention to insertion technique
Line going to vein and correct line-tip positioning reduces the risks of many
of the mechanical and embolic complications of catheter
Fig 2 | Illustration of a totally implantable central venous catheter insertion. Complications such as air embolism may occur

BMJ | 16 NOVEMBER 2013 | VOLUME 347 29


58 pernyataan yang benar, kecuali:
a. meningkatnya penderita DM, juga akan sejalan dengan meningkatnya angka komplikasi kaki diabetic
b. ulkus pedis DM merupakan kasus komplikasi pada pembuluh darah terutama upper poplitea
c. satu faktor yang tingginya angka amputasi kaki diabetic disbanding kasus trauma
d. 50% penderita kaki DM akan mengalami amputasi 5 tahun kedepan
e. semua diatas benar
jawaban: C

a. Kaki diabetic merupakan suatu komplikasi dari DM, sehingga jika penderita DM meningkat maka angka
komplikasi juga meningkat
b. Lokasi yang terkena terutama pada aorta abdominal dan arteri iliaka (30% dari pasien yang simtomatik),
arteri femoralis dan poplitea (80 – 90%), termasuk arteri tibialis dan peroneal (40 – 50%)
c. Mayoritas luka pada penduduk dunia adalah luka karena pembedahan/trauma (48.00%), ulkus kaki
(28.00%), luka dekubitus (21.00%). à angka amputasi akibat kasus trauma lebih banyak dibandingkan
dengan amputasi akibat kasus kaki diabetik
d. prevalensi penderita ulkus kaki diabetik sekitar 15% dengan risiko amputasi 30 %,

59 melihat lokalikasi dari lesi kaki DM dapat diketahui, kelainan yang dominan adalah neuropati seperti:
a. lesi diujung kaki/jari-jari
b. lesi pada dorsum pedis
c. lesi kombinasi ujung jari dan dorsum pedis
d. lesi kombinasi dorsum plantar pedis
e. lesi kombinasi lateral plantar pedis
jawaban: E
60 tatalaksana pada kasus kaki DM perlu perhatian adalah, kecuali:
a. bagaimana status infeksi dan penyembuhannya
b. bagaimana status neurologi dalam hal masalah motoriknya
c. terjadinya insufficiency arterial
d. pemberian AB broad spectrum

• Pada kasus kaki DM yang tidak ada keterlibatan infeksi jaringan lunak (soft tissue infection) atau tulang, tidak
diperlukan pemberian antibiotik.
• Jika adanya luka dengan infeksi jaringan lunak dan tulang, perlu diberikan antibiotik untuk target aerobic gram-
positive cocci, perlu dipertimbangkan apakah adanya riwayat MRSA.
Diabetic foot infection No residual infected tissue: parenteral or oral therapy for 2-5 days

Yes Residual infected soft tissue: parenteral or oral therapy for 1-3 weeks
Bone or joint
involvement?
Residual infected viable bone: initial parenteral followed by oral
therapy for 4-6 weeks

No No surgery or residual dead bone postoperatively: initial therapy


followed by oral therapy for >3 months

Moderate: oral therapy or initial parenteral Severe: initial parenteral followed by oral
Mild: topical or oral therapy for 1-2 weeksa
followed by oral therapy for 1-3 weeks therapy for 2-4 weeks

Suspected MSSA; Suspected Suspected MRSA;


Streptococcus spp. MRSA Streptococcus spp.;
Enterobacteriacae;
Pseudomonas
aeruginosa; obligate
Amoxicillin Doxycycline anaerobes
clavulanatec Trimethoprim/
Cephalexinc sulfamethoxazole
Clindamycin
Dicloxacillin Daptomycin
Levofloxacin Linezolidc
Vancomycin
Suspected MSSA; Suspected Suspected
Plus
Streptococcus spp.; MRSA Pseudomonas
Aztreonamb
Enterobacteriaceae; aeruginosa
Cefepimeb
obligate anaerobes
Ceftazidimeb
Daptomycin Piperacillin/ Imipenem/
Ampicillin/sulbactamc Linezolidc tazobactamc cilastatinc
Cefoxitin Vancomycinc Piperacillin/
Ceftriaxoneb tazobactamc
Ciprofloxacin plus
clindamycin
Ertapenemc
Imipenem/cilastatinc
Levofloxacin plus
clindamycin
Moxifloxacin
Tigecycline

Figure 1-4. General approach to the management of diabetic foot infection. Note: agents similar to those listed in this algorithm can
be substituted based on clinical, epidemiologic, and financial considerations.
a
May extend up to 4 weeks if slow to resolve.
b
Consider adding an antibiotic with activity against obligate anaerobes
c
Agents commonly used as comparators in clinical trials for the treatment of diabetic foot infections.
MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MSSA = methicillin-sensitive Staphylococcus aureus.
Information from: Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for
the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012;54:e132-73.

PSAP 2015 • Infectious Diseases I 17 Skin and Soft Tissue Infections

61 complication of crystalloid administration…


a. the chloride content of isotonic saline is particularly high relative to plasma 154 meq/L vs 103 meq/L
respectively, will lead to hyperchloremic metabolic acidosis (fatal), is a potential risk with large volume
isotonic saline resuscitation
b. administration of > 2000 ml crystalloid will not lead to metabolic acidosis, as ph of isotonic saline equal to
plasma PH.
c. administration of crystalloid is followed by hemodillution, whereas plasma oncotic pressure rise causes
glomerulotubular imbalance
d. rapid administration of hypertonic saline lead to coagulopathy
e. mannitol 20% should be administered instead of force diuretic in hypovolemic state
62 shock definition and criteria:
a. MAP up to 60 mmHg
b. mixed vein SaO2 less than 60%
c. hyperglycemia in severely traumatized patient
d. oxygen consumption lesser than oxygen demand
e. capillary refilling test showing of more than 2 sec

a à MAP dikatakan jika diatas 60 mmHg, yang optimal antara 70-100 mmHg, hal ini berarti perfusi ke organ dan
jaringan adekuat
Pada pasien dengan syok, perfusi ke jaringan menjadi berkurang sehingga akan menyebabkan MAP dibawah 60
mmHg

b à mixed vein SaO2 normal antara 60-80%. Bisa menjadi rendah pada keadaan hipovolemia dan syok
kardiogenik; bisa menjadi tinggi pada keadaan syok distributive (syok sepsis)

c à pada keadaan cedera akibat trauma dapat terjadi peningkatan glukosa (hiperglikemia) sementara, tetapi
tidak ada hubungannya dengan keadaan syok

d à pada keadaan syok, tubuh membutuhkan oxygen delivery yang lebih banyak untuk mempertahankan
metabolisme aerobic. Ketika oxygen delivery berkurang maka metabolisme jaringan perifer menjadi anareobik
sehingga konsumsi oksigen menjadi berkurang.

e à pemanjangan capillary refill time bisa menjadi salah satu tanda terjadinya syok, karena kurang nya perfusi
ke jaringan
63 Berikut ini yang benar mengenai hematotoraks, kecuali:
A. Pada inspeksi biasanya tidak dijumpai kelainan
B. Fremitus sisi yang terkena lebih keras dari sisi lain
C. Torakotomi cito bila lebih dari 5 cc/kgBB/jam
D. Bisa menjadi empyema
E. Auskultasi bunyi napas melemah, bahkan menghilang
Jawaban: B. Fremitus sisi yang terkena lebih keras dari sisi lain
Berdasarkan buku WSD dr. Wur disebutkan bahwa pada hematotoraks, tampilan klinis saat inspeksi biasanya
tidak dijumpai kelainan, namun bisa juga ditemukan gerakan napas tertinggal saat ekspirasi jika sudah massif.
Untuk pemeriksaan fisik lain dapat ditemukan fremitus sisi yang terkena lebih lemah karena bunyi lebih baik
merambat di benda padat dibandingkan cairan maupun udara, sehingga bunyi vocal fremitus seperti “teredam”.
Hal serupa juga menyebabkan auskultasi bunyi napas melemah dan bisa menghilang jika sudah massif.
Kemudian bekuan darah dapat menyebabkan berkurangnya volume paru, empyema, dan kerusakan diafragma.
Apabila perdarahan (dilihat dari produksi WSD) 3-5 cc/kg BB/jam (3 jam berturut2) atau >5
cc/kgBB/jamàindikasi torakotomi. Pada pilihan A-E, pilihan B salah karena fremitus pada sisi yang terkena
seharusnya melemah bukan lebih keras.
64 Seorang pria 44 tahun dengan hipertensi dan DM dirawat di ICU oleh pankreatitis berat disertai gagal
pernapasan sehingga memerlukan intubasi. Tekanan darahnya 80/30 mmHg. HR 120 x/min, dan RR 24 x/min.
pada pemeriskaan fisik didapatkan akral teraba hangat. Kadar kreatinin serum 2.5 mg/dl (baseline 1.0 mg/dl)
dan kadar laktatnya 3.8 mg/Dl. EKG Menunjukkan sinus takikardia dengan VES jarang dan foto toraks
menunjukkan infiltrate pada kedua lapang paru. Ventilator diatur dalam assist control mode, volume tidal 500
ml; RR 12 x/min, FIO2 100%; dan PEEP 10 cmH20. Pulse oximetry menunjukkan SaO2 90%. Dari kateter PA: CVP
5 mmHg; PAP 35/20 mmHg; PAWP 8 mmHg; dan CO 4.5 L/min. echocardiography, fraksi ejeksi pasien 58%.
Tatalaksana apa yang tepat diberikan untuk pasien ini?
A. Furosemide IV 40 mg
B. B-blocker IV
C. Amiodarone IV
D. Bolus cairan IV
E. Dobutamin IV
65 Berapakah nilai normal dari cardiac output orang dewasa:
A. 2,2-4,2 L/min/m2
B. 1200-1500 dynes’sec’cm4
C. 4-8 l/min
D. 60-90 ml/beat
E. 30-65 g-m/beat/m2

Jawaban: C. 4-8 l/menit


Berdasarkan buku Bojar RM. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, cardiac output normal
berkisar 4-8 l/menit, yang diperoleh melalui rumus CO=SVxHR. Pilihan A: 2.2-4.0 itu cardiac index normal, ingat
rumusnya CO/BSA. Pilihan B: yang pake satuan dyne-s/cm5 itu SVR dan PVR. SVR= Systemic vascular resistance,
PVR= Pulmonary vascular resistance. SVR normal 800-1200 dyne-s/cm5, PVR normal 50-250 dyne-s/cm5. Pilihan
D: stroke volume normal 60-100 mL/beat. Pilihan E: mungkin maksudnya Left ventricular stroke work index
(LVSWI) yang normalnya 45-75 g/M/m2/beat. Berikut table yang merangkum semuanya:
66 Adekuasi perfusi jaringan dapat diperkirakan melalui:
A. Tekanan darah dan laju nadi dalam kisaran normal
B. Capillary refill time < 2 detik
C. Urine output > 2 ml/kg/jam
D. Semua benar
E. B dan C benar

Jawaban: D. Semua benar


Di buku ATLS section shock dijelaskan bahwa penilaian adekuasi perfusi dapat dilihat dari tekanan darah, pulse
pressure, nadi, CRT, dan urine output. Akan tetapi, tekanan darah, pulse pressure, dan nadi tidak
menggambarkan perfusi jaringanàya masuk akal dong, tekanan darah atau nadi normal belum tentu menjamin
jaringan mendapatkan perfusi yang adekuat. CRT jelas menunjukkan adanya perfusi pada jaringan perifer, dan
urine output menggambarkan perfusi pada organ ginjal.