KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 8300010101430915
No. Identitas KTP : 3519034101010003

KTP IJAZAH
Nama : PATRISIA DIAH JANUARDIANA PATRISIA DIAH JANUARDIANA

Tempat / Tanggal Lahir : MADIUN / 01-01-2001 MADIUN / 01-01-2001

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : SMA Negeri 1 Geger Madiun

Akreditasi :- Program Studi: -

Kualifikasi Pendidikan : SLTA/SMA SEDERAJAT

No. Ijazah / Tahun Lulus : DN-05/M-SMA/13/0041873 / 2019
Formasi Jabatan : PENJAGA TAHANAN (WANITA) (KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI
MANUSIA JAWA TIMUR) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : JAWA TIMUR
Tgl / Jam Pendaftaran : 13-11-2019 / 10:05:22

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Dokumen digabungkan dalam satu file dengan format

1 [ ]
pdf yang terdiri dari:
a. Ijazah
b. Transkrip Nilai
c. Surat Keterangan Penyetaraan Ijazah bagi lulusan Luar Negeri atau Pesantren

2 Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah [ ]

Surat lamaran ditujukan Kepada Menteri Hukum dan HAM RI di Jakarta dan
3 [ ]
surat pernyataan diketik menggunakan Komputer, bermaterai Rp. 6000,- dan
ditandatangani dengan pena bertinta hitam (format surat lamaran dan surat
pernyataan dapat diunduh pada laman http://cpns.kemenkumham.go.id) dan kedua dokumen dijadikan/
digabung dalam satu file

4 • e-KTP / Surat Keterangan Perekaman Data Kependudukan [ ]

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 8300010101430915
No. Identitas KTP : 3519034101010003

KTP IJAZAH
Nama : PATRISIA DIAH JANUARDIANA PATRISIA DIAH JANUARDIANA

Tempat / Tanggal Lahir : MADIUN / 01-01-2001 MADIUN / 01-01-2001

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : SMA Negeri 1 Geger Madiun

Akreditasi :- Program Studi: -

Kualifikasi Pendidikan : SLTA/SMA SEDERAJAT

No. Ijazah / Tahun Lulus : DN-05/M-SMA/13/0041873 / 2019
Formasi Jabatan : PENJAGA TAHANAN (WANITA) (KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI
MANUSIA JAWA TIMUR) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : JAWA TIMUR
Tgl / Jam Pendaftaran : 13-11-2019 / 10:05:22

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

• apabila wilayah Provinsi nya tidak sesuai dengan e-KTP maka pelamar wajib
melampirkan Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Nomor Registrasi 83000101014309153

Nama PATRISIA DIAH JANUARDIANA
Jabatan PENJAGA TAHANAN (WANITA) (KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
JAWA TIMUR) [ ]