TOOL SP HDR

STRATEGI PELAKSANAAN I PASIEN HARGA DIRI RENDAH

NAMA : ……………………...... TANGGAL : ……………………............

NIM : ...................................... OBSERVER : ……………………………
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA
1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki 10
pasien ( buat daftar )
2. Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih 5
dapat digunakan
3. Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai 5
kemampuan pasien
4. Melatih pasien sesuai dengan kemampuan yang dipilih 5
5. Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan pasien 10
6. Memasukkan dalam jadwal kegiatan harian 5
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 5
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 FORMAT PENILAIAN STRATEGI PELAKSANAAN II PASIEN HARGA DIRI RENDAH

NAMA : ……………………...... TANGGAL : ……………………............

NIM : ...................................... OBSERVER : ……………………………
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA
1. Mendiskusikan kemampuan kedua yang dimiliki pasien 10
2. Membantu pasien memilih kegiatan kedua yang akan dilatih 10
sesuai kemampuan pasien
3. Melatih pasien kemampuan kedua yang dipilih 10
4. Memberikan reinforcement positif 5
5. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan 5
harian
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 5
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
TOOL SP ISOLASI SOSIAL
 SP 1 PASIEN ISOLASI SOSIAL ( MENGIDENTIFIKASI ISOS & LATIHAN BERKENALAN)

NAMA : ………………………………… TANGGAL : ……………………

NIM : .................................................. OBSERVER : ……………………

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 3
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 3
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 3
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 3
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 3
b.Tempat. 3
c. Topik. 3
B. FASE KERJA
1. Menanyakan keluhan utama pasien 3
2. Menanyakan isolasi sosial klien
a. Menanyakan siapa yang satu rumah dengan klien 3
b. Menanyakan siapa keluarga terdekat klien 3
c. Menanyakan apakah memiliki teman/sahabat 3
d. Mendiskusikan sebab bila klien tidak memiliki teman/sahabat 3
3. Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain 3
4. Berdiskusi tentang kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain 3
5. Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu orang
a. Berjabat tangan 5
b. Menyebutkan nama lengkap, nama panggilan, alamat, hobi 5
c. Menanyakan nama, alamat, hobi 5
6. Memberikan kesempatan klien mempraktikkan mandiri 5
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3
a. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih 3
b. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL 3
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 4
JUMLAH 100
 SP II PASIEN ISOLASI SOSIAL (MELATIH BERINTERAKSI DENGAN 2 ORANG)

NAMA : ………………………………… TANGGAL : ……………………

NIM : .................................................. OBSERVER : ……………………

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 3
b. Mengingatkan nama perawat dan pasien. 3
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 3
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 3
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 3
b.Tempat. 3
c. Topik. 3
B. FASE KERJA
1. Melatih berbicara dengan 2 orang/lebih
a. Berjabat tangan/ disesuaikan dengan adat, nilai, norma 5
b. Menyebutkan nama lengkap, nama panggilan, alamat, dan hobi 5
c. Menanyakan nama, alamat, hobi 5
2. Melatih cara memulai bicara
a. Melatih bertanya 5
b. Melatih klarifikasi 5
3. Memberikan kesempatan klien untuk mempraktikkan mandiri 5
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 5
2. Melakukan rencana tindak lanjut.
c. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih 3
d. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL 3
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 5
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 3
JUMLAH 100
 SP III PASIEN ISOLASI SOSIAL (MELATIH INTERAKSI DENGAN 4-5 ORANG)

NAMA : ………………………………… TANGGAL : ……………………

NIM : .................................................. OBSERVER : ……………………

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 3
b. Mengingatkan nama perawat dan pasien. 3
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 3
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 3
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 3
b.Tempat. 3
c. Topik. 3
B. FASE KERJA
1. Melatih berbicara dengan 4-5 orang 5
a. Berjabat tangan/ disesuaikan dengan adat, nilai, norma 5
b. Menyebutkan nama lengkap, nama panggilan, alamat, dan hobi 5
c. Menanyakan nama, alamat, hobi
2. Melatih cara memulai bicara
c. Melatih bertanya 5
d. Melatih klarifikasi 5
3. Melatih mengikuti kegiatan kelompok
a. Melatih mengungkapkan pendapat 5
4. Memberikan kesempatan praktik mandiri 5
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut.
a. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih 3
b. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL 3
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 5
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 3
JUMLAH 100
 SP IV PASIEN ISOLASI SOSIAL (MELATIH KEGIATAN SOSIAL)

NAMA : ………………………………… TANGGAL : ……………………

NIM : .................................................. OBSERVER : ……………………

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 3
b. Mengingatkan nama perawat dan pasien. 3
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 3
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 3
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 3
b.Tempat. 3
c. Topik. 3
B. FASE KERJA
1. Melatih berbicara saat kegiatan sosial
a. Meminta sesuatu 10
b. Menjawab pertanyaan 10
2. Memberikan kesempatan praktik mandiri 10
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut.
a. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih 3
b. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL 3
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 5
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 3
JUMLAH 100
TOOL SP HALUSINASI
 SP I PASIEN HALUSINASI (IDENTIFIKASI HALUSINASI & LATIH MENGHARDIK)

NAMA : ……………………...... TANGGAL : ……………………............

NIM : ...................................... OBSERVER : ……………………………
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 3
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 3
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 3
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 3
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 3
b.Tempat. 3
c. Topik. 3
B. FASE KERJA
1. Identifikasi jenis halusinasi
2. Identifikasi isi halusinasi 5
3. Identifikasi frekuensi halusinasi 5
4. Identifikasi waktu terjadinya halusinasi 5
5. Identifikasi situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi 5
6. Identifikasi respon pasien terhadap halusinasinya 5
7. Jelaskan cara mengontrol halusinasi : hardik, obat, bercakap-cakap, 5
melakukan kegiatan
8. Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik 5
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut.
e. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih 3
f. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL 3
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 3
JUMLAH 100
SP II PASIEN HALUSINASI (LATIH CARA MENGONTROL HALUSINASI DENGAN OBAT)
NAMA : ……………………...... TANGGAL : ……………………............
NIM : ...................................... OBSERVER :
……………………………
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 3
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 3
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 3
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 3
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 6
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 3
b.Tempat. 3
c. Topik. 3
B. FASE KERJA
1. Mengevaluasi latihan menghardik 10
2. Melatih minum obat 6 benar (jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, 10
kontinuitas minum obat)
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut.
a. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih 5
b. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 5
2. Sikap terbuka dan rileks. 5
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 5
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Memberikan reinforcement positif 5
JUMLAH 100
 FORMAT PENILAIAN
STRATEGI PELAKSANAAN III PASIEN HALUSINASI

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

Nilai
No Aspek yang Dinilai Bobot
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA
1. Membantu pasien memilih dan melatih cara mengontrol 15
halusinasi: menemui orang lain.
2. Memberikan kesempatan untuk mempraktekkan cara yang telah 15
dilatih ( menemui orang lain ) untuk diskusi/ bercakap cakap
tentang halusinasi yang dialaminya.
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 5
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100

SP IV PASIEN HALUSINASI
(LATIH CARA MENGONTROL HALUSINASI DENGAN AKTIVITAS/KEGIATAN HARIAN)
NAMA : ……………………...... TANGGAL : ……………………............
NIM : ...................................... OBSERVER : ……………………………

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 3
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 3
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 3
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 3
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 3
b.Tempat. 3
c. Topik. 3
B. FASE KERJA
1. Mengevaluasi latihan menghardik, minum obat, bercakap-cakap 15
2. Melatih mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan harian 15
(mulai 2 kegiatan)
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut.
c. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih 6
d. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 3
JUMLAH 100
TOOL SP PERILAKU
KEKERASAN
 SP I PASIEN PERILAKU KEKERASAN (IDENTIFIKASI PK & LATIH CARA FISIK 1)

NAMA : ……………………..... TANGGAL : …………………………………

NIM : ..................................... OBSERVER :
…………………………………
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 3
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 3
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 3
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 3
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 3
b.Tempat. 3
c. Topik. 3
B. FASE KERJA
7. Menyebutkan penyebab PK 5
8. Menyebutkan tanda dan gejala PK 5
9. Menyebutkan PK yang biasa dilakukan 5
10. Menyebutkan akibat PK 5
11. Menyebutkan cara mengontrol PK: fisik, obat, verbal, spiritual 5
12. Mempraktekkan cara mengontrol fisik I: tarik nafas dalam, pukul 10
bantal kasur/ kegiatan fisik
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut.
g. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih 3
h. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL 3
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 3
JUMLAH 100
 SP II PERILAKU KEKERASAN (LATIH MINUM OBAT)

NAMA : ……………………… .. TANGGAL : ……………………..............

NIM : ...................................... OBSERVER : ………………………………
KET :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 3
b. Mengingatkan nama perawat dan pasien. 3
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 3
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 3
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 3
b.Tempat. 3
c. Topik. 3
B. FASE KERJA
1. Mengajarkan cara minum obat 6 benar 10
2. Meminta pasien menjelaskan tentang cara minum obat 10
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: 3
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut.
a. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih 3
b. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 3
JUMLAH 100
 SP III PERILAKU KEKERASAN (LATIH CARA VERBAL YANG BAIK)

NAMA : ……………………… .. TANGGAL : ……………………..............

NIM : ...................................... OBSERVER : ………………………………
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 3
b. Mengingatkan nama perawat dan pasien. 3
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 3
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 3
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 3
b.Tempat. 3
c. Topik. 3
B. FASE KERJA
1. Mengajarkan latihan cara verbal (3 cara : mengungkapkan, meminta, 15
menolak dengan benar)
2. Meminta pasien melakukan latihan cara verbal 15
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut.
a. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih 5
b. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 6
JUMLAH 100
 SP IV PERILAKU KEKERASAN (LATIH CARA SPIRITUAL)

NAMA : ……………………… .. TANGGAL : ……………………..............

NIM : ...................................... OBSERVER : ………………………………
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 3
b. Mengingatkan nama perawat dan pasien. 3
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 3
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 3
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 3
b.Tempat. 3
c. Topik. 3
B. FASE KERJA
1. Mengajarkan latihan cara spiritual (2 kegiatan ) 15
2. Meminta pasien melakukan latihan cara spiritual 15
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut.
a. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih 5
b. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: 3
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 3
JUMLAH 100
SP V PERILAKU KEKERASAN (EVALUASI KEGIATAN FISIK 1, 2, OBAT, VERBAL, & SPIRITUAL)

NAMA : ……………………… .. TANGGAL : ……………………..............

NIM : ...................................... OBSERVER : ………………………………
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 3
b. Mengingatkan nama perawat dan pasien. 3
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 3
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 3
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 3
b.Tempat. 3
c. Topik. 3
B. FASE KERJA
1. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik 1, 2, obat, verbal, spiritual 10
2. Menilai kemampuan yang telah mandiri 10
3. Menilai apakah PK terkontrol 10
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut.
a. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih 3
b. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL 3
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 6
JUMLAH 100
TOOL SP DPD
 SP I PASIEN DEFISIT PERAWATAN DIRI (IDENTIFIKASI DPD & LATIH KEBERSIHAN DIRI)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ………………………..

NIM : ..................................................... OBSERVER : ……………….............

BOB NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
OT Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA
13. Identifikasi masalah DPD
a. Menanyakan kebiasaan mandi, gosok gigi, keramas, potong kuku 3
b. Menanyakan kebiasaan berhias, bercukur, ganti pakaian 3
c. Menanyakan kebiasaan BAK, BAB 3
d. Menanyakan kebiasaan makan klien 3
14. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
a. Menjelaskan manfaat menjaga kebersihan diri 3
b. Menjelaskan kerugian tidak menjaga kebersihan diri 3
15. Melatih cara menjaga kebersihan diri : mandi, gosok gigi, keramas, 5
potong kuku
16. Membantu pasien mempraktekkan secara mandiri 5
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
a. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih
b. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 5
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 5
JUMLAH 100
 SP II PASIEN DEFISIT PERAWATAN DIRI (LATIH BERDANDAN)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ………………………..

NIM : ..................................................... OBSERVER : ……………….............

BOB NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
OT Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA
1. Mendiskusikan cara berhias/ cukur
Perempuan : 3
a. Melatih cara ganti pakaian 3
b. Melatih cara bersisir 3
c. Melatih cara menggunakan make up sederhana 3
Laki-laki
a. Melatih cara ganti pakaian 3
b. Melatih cara bersisir 3
c. Melatih cara bercukur
2. Membantu pasien mempraktekkan secara mandiri 5
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
c. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih
d. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 5
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 5
JUMLAH 100
 SP III PASIEN DEFISIT PERAWATAN DIRI (LATIH CARA MAKAN DENGAN BAIK)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ………………………..

NIM : ..................................................... OBSERVER : ……………….............

BOB NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
OT Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA
1. Mendiskusikan cara makan dengan baik
a. Melatih cuci tangan sebelum makan 3
b. Melatih mengambil makanan sendiri 3
c. Melatih makan sambil duduk dengan tertib 3
d. Melatih berdoa sebelum makan 3
e. Melatih makan dengan tertib (tidak berceceran, makan dengan tenang)
f. Melatih berdoa setelah makan 3
g. Melatih membersihkan alat makan sendiri 3
h. Melatih mengembalikan alat makan ke tempat semula
2. Memberikan kesempatan pasien mempraktekkan secara mandiri 5
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
a. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih
b. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 5
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 5
JUMLAH 100
 SP IV PASIEN DEFISIT PERAWATAN DIRI (LATIH TOILETING DENGAN BAIK)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ………………………..

NIM : ..................................................... OBSERVER : ……………….............

BOB NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
OT Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA
1. Mendiskusikan cara toileting yang BAIK
a. Melatih BAB/BAK pada tempatnya 3
b. Menganjurkan menutup pintu saat BAB/BAK 3
c. Menganjurkan menyiram bekas BAB/BAK 3
d. Menganjurkan cuci tangan dengan sabun 3
2. Memberikan kesempatan pasien mempraktekkan secara mandiri 5
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
c. Menganjurkan menggunakan cara yang dilatih
d. Membimbing mengisi jadwal kegiatan harian klien/ADL
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 3
b. Tempat. 3
c. Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 5
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
2. Memberikan reinforcement positif 5
JUMLAH 100