Anda di halaman 1dari 5

STATUS NEONATOLOGI

Waktu Pemeriksaan :

A. IDENTITAS
Nama : Nama Ayah/Umur :
Jenis Kelamin : L/P Nama Ibu/Umur :
Lahir pada tanggal : / /2018 Anak Ke :
Pukul : WIT

B. RIWAYAT KELAHIRAN
Lahir di Rumah/ Faskes ditolong oleh dokter/bidan/dukun
Cara lahir : PN / SC / Ekstrasi vacum dengan indikasi : ………………………………..
Ketuban : Jernis / Keruh
Bau / Tidak Berbau
Lahir segera menangis : ya Tidak

BB Lahir : gram  Apgar score : /


 Ballard Score :
PB Lahir : cm
-Kematangan Fisik
LK : cm -Kematangan Neuromuscular
-Total : ……………………..
-Kesimpulan :
 Downe score :
-Pernapasan
-Retraksi
-Sianosis
-Merintih
-Air Entry

Anamnesa Tambahan : (kondisi ibu dan bayi selama kehamilan / perjalanan penyakit bayi)
- ANC : Ya / Tidak , di bidan / PKM / Poli.

- Riwayat : - Vaksinasi pada ibu : Ya / Tidak

-Pemberian zat besi pada ibu : Ya/ Tidak

-Pemberian antibiotik profilaksis pada ibu : Ya/ Tidak

-Riwayat Sakit/ Penyakit pada ibu sebelumnya :Ya / Tidak

( )

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Bayi : Aktif / Pasif Payudara :
Tanda Vital : - Jantung :
PP :
Suhu : C PR :
Nadi : x/menit PK :
Pernapasan : x/menit PD :

SpO2 : % (dengan/ tanpa O2)


-Paru :
PP :
Kenampakan bayi : PR :
PK :
Pucat :
PD :
Ikterik : Kramer :
Sianosis : - ABDOMEN :
PP :
Ballard Score :………………. ( )
PD :
PR :
Trauma Lahir :
Kelainan Kongenital : Lien :
Hati :
Refleks Primitif : Massa :
Moro Stepping PK :
Babinski Parachute
-Kelenjar Limfa :
Rooting Tonic neck
-Alat Kelamin :
Sucking Grasping - Anus :
-Status Pubertas :
Kepala : -Anggota Gerak :
Muka : -Kol Vertebrilis :
Rambut :
Ubun-Ubun Besar :
Telinga :
Mata :
Hidung :
Bibir :
Lidah :
Mulut :
Gigi :
Tengkorak :
Tonsil :
Leher :
Thoraks :
Bentuk :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
E. DIAGNOSIS :

F. TATALAKSANA

Dokter Koass
FOLLOW UP

Hari/Tanggal SOAP