PANDUAN RUJUKAN PASIEN

RUMAH SAKIT BALIMÉD

DENPASAR
 KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT BALIMÉD

NOMOR: 079/SK/RSBM/VI/INT/2015

tentang

PEMBERLAKUAN PANDUAN RUJUKAN PASIEN

DIREKTUR

RUMAH SAKIT BALIMÉD

Menimbang :

a. Bahwa meningkatkan mutu pelayanan pada Rumah Sakit BaliMéd Denpasar

salah satunya adalah melalui pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di
Rumah Sakit BaliMéd Denpasar
b. Bahwa untuk menjamin pelaksanaan sasaran keselamatan pasien diperlukan
adanya panduan rujukan pasien sebagai acuan dalam pelaksanaan di Rumah
Sakit BaliMéd Denpasar
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b,
maka perlu ditetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit BaliMéd Denpasar

Mengingat :

1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 5063);
 3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Keputusan Menteri Kesehatan No.2 tahun 2012 tentang Komisi Akreditasi
Rumah Sakit.
5. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit BaliMéd Nomor :
82/SK/RSBM/X/INT/2013 tentang Kebijakan Pelayanan Di Rumah Sakit BaliMéd
.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan Panduan Rujukan Pasien pada Rumah Sakit BaliMéd
Denpasar
KEDUA : Panduan Rujukan Pasien dimaksud dalam dictum kedua keputusan ini harus
dijadikan acuan dalam melaksanakan tindakan/kegiatan dalam lingkup
pelaksanaan pelayanan yang bermutu di Rumah Sakit BaliMéd Denpasar
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Denpasar
Pada tanggal, 22 Juni 2015
Direktur
Rumah Sakit BaliMéd Denpasar

Dr I Wayan Yupiterika S, MS
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat
dan rahmat yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan Rujukan Pasien
Rumah Sakit BaliMed ini dapat diselesaikan.

Panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait di Rumah
Sakit BaliMed.

Dalam panduan ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana dalam merujuk
pasien di Rumah Sakit BaliMed.

Tidak lupa penyusun menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang
telah membantu dalam menyelesaikan Panduan Rujukan Pasien Rumah Sakit BaliMed.

Denpasar, 22 Juni 2015

Penyusun

Pokja APK
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................................iii
DAFTAR ISI...........................................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................5
BAB II TUJUAN RUJUKAN PASIEN..........................................................................6
BAB III PROSEDUR DAN PELAKSANAAN RUJUKAN PASIEN .............................7
BAB IV DOKUMENTASI ...........................................................................................10
 BAB I

PENDAHULUAN

Merujuk pasien ke praktisi kesehatan lain diluar rumah sakit atau ke rumah sakit lain,
memulangkan pasien kerumah atau ketempat keluarga harus berdasarkan kondisi
kesehatan pasien dan kebutuhan akan kelanjutan pelayanan. DPJP yang bertanggung
jawab atas pelayanan pasien tersebut harus menentukan kesiapan pasien untuk
dipulangkan berdasarkan kebijakan. Kriteria dapat juga untuk menentukan pasien siap
dipulangkan oleh DPJP apabila :

1. Pasien sudah tidak memerlukan perawatan medis di rumah sakit

2. Pasien sudah melunasi seluruh biaya perawatan di rumah sakit

Pada saat pasien masih dalam perawatann medis, Rumah Sakit BaliMed mengijinkan
pasien meninggalkan rumah sakit dalam satu waktu tertentu umntuk hal tertentu, seperti
cuti. Karena pasien diperlakukan sebagai subyek hukum yang mempunyai kepentingan
kemanusiaan.

Kebutuhan pelayanan berkelanjutan dapat berarti rujukan ke dokter spesialis, terapis

rehabilitasi atau kebutuhan pelayanan preventif yang dilaksanakan dirumah oleh
keluarga. Proses yang terorganisir dibutuhkan untuk memastikan bahwa kebutuhan
pelayanan berkelanjutan ditangani oleh ahli yang tepat di luar rumah sakit dan apabila
diperlukan proses ini dapat mencakup merujuk pasien ke rumah sakit lain baik untuk
pemeriksaan penunjang lain yang dibutuhkan pasien yang tidak tersedia di RS BaliMed
maupun untuk perawatan medis ke tingkat rujukan yang lebih tinggi.
 BAB II
TUJUAN

I. TUJUAN
Tujuan dari manajemen rujukan pasien adalah :
1. Sebagai acuan penatalaksanaan pasien yang dirujuk atau pindah rawat ke RS lain
secara cepat, cermat dan aman bagi pasien untuk perawatan dan pengobatan yang
lebih lanjut.
2. Menjalin kerjasama yang baik dengan rumah sakit lain.
3. Setiap pasien yang mendapat pelayanan medis yang tepat dan cepat sesuai advice
dokter
 BAB III
PROSEDUR DAN PELAKSANAAN RUJUKAN PASIEN

A. PROSEDUR

A.1. PERENCANAAN RUJUKAN PASIEN

1. Dokter/ perawat mengkomunikasikan rencana rujukan dengan pasien dan

keluarga karena rujukan harus mendapatkan persetujuan. Yang perlu
disampaikan sebagai berikut :
a. Diagnosis dan tindakan medis yang diperlukan
b. Alasan untuk merujuk pasien.
c. Resiko yang dapat timbul bila rujukan tidak dilakukan.
d. Tujuan rujukan
e. Modalitas dan cara transportasi yang digunakan
f. Nama tenaga kesehatan yang menemani pasien.
g. Pusat pelayanan atau rumah sakit yang dituju.
h. Perkiraan lamanya waktu perawatan.
i. Perkiraan biaya dan sitem pembayaran.
j. Pilihan akomodasi untuk keluarga.
2. Dokter MOD / perawat menghubungi pusat layanan kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan menyampaikan kepada tenaga kesehatan yang akan
menerima pasien, hal-hal sbb :
a. Indikasi rujukan
b. Kondisi pasien.
c. Kesiapan sarana dan prasarana di tempat tujuan rujukan.
d. Penatalaksanaan yang sebaiknya dilakukan selama dan sebelum
transportasi.
3. Melengkapi berkas-berkas pasien yang dirujuk, sbb :
a. Formulir rujukan pasien (identitas pasien, hasil pemeriksaan, diagnosis kerja,
terapi yang telah diberikan, tujuan rujukan, nama dan tanda tangan petugas
kesehatan).
b. Form catatan pemindahan pasien antar rumah sakit dan form monitoring
pasien dalam ambulance.
c. Hasil pemeriksaan penunjang
d. Berkas-berkas lain bila menggunakan BPJS dan IKS lainnya.
A.2. PERENCANAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. DPJP menentukan kebutuhan akan pemeriksaan penunjang, misalnya

laboratorium atau radiologi.
2. Dokter memberikan informasi kepada pasien dan keluarga bahwa di perlukan
pemeriksaan penunjang.
3. Pasien dan keluarga pasien setuju dengan menandatangani persetujuan.
4. DPJP menuliskan permintaan pemeriksaan penunjang pada form permintaan
pemeriksaan laboratorium atau form permintaan pemeriksaan radiologi.
5. Perawat menghubungi laboratorium atau radiologi tentang rencana
pemeriksaan penunjang ke unit penunjang tersebut.
6. Unit penunjang melakukan konfirmasi dan klarifikasi tentang pemeriksaan
penunjang yang dimaksud. Bila pemeriksaan penunjang tidak tersedia di RS
BaliMed, maka unit penunjang menghubungi RS lain atau unit pemeriksaan
penunjang diluar RS BaliMed yang menjadi rujukan.
7. Unit penunjang memberikan informasi kepada ruangan tempat pasien dirawat
mengenai tempat dan waktu pemeriksaan.
8. Unit penunjang melakukan pencatatan pasien yang melakukan pemeriksaan
dalam buku expedisi pemeriksaan.
9. Pasien diantar oleh perawat dengan memakai ambulance RS BaliMed.

B. PERSIAPAN PETUGAS DAN PERALATAN

1. Petugas
a. Dokter jaga UGD
b. Perawat UGD
c. Supir ambulance
2. Peralatan atau Perlengkapan Umum
a. Ambulance dan alat penunjang hidup yang diperlukan.
Alat - alat medis sebagai berikut :
1. Stetoskop
2. Thermometer
3. Spignomanometer
4. Sarung tangan bersih atau steril
5. Larutan antiseptic
6. Plester
7. Tourniquet
 8. Abocath
9. Tabung oksigen
10. Sungkup
11. Cairan dan obat-obatan yang dibutuhkan pasien sesuai kasus yang
dirujuk.

C. PELAKSANAAN
1. Pasien yang dirujuk harus dalam keadaan stabil.
2. Dokter menulis dalam buku catatan terintegrasi pada les pasien bahwa pasien
dirujuk ke RS lain disertai dengan alasan dirujuk.
3. Dokter membuat surat rujukan.
4. Dokter dan perawat memberitahu dan menjelaskan ke RS lain alasan pasien
dirujuk.
5. Melengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan ke ambulance lengkap dengan
peralatan penunjang hidup, peralatan lainnya, obat-obatan dan bahan yang
diperlukan sesuai kebutuhan kondisi dan kasus pasien.
6. Bila memungkinkan dokter atau perawat dapat menghubungi dokter atau perawat
di RS rujukan melalui telepon untuk penyampaian informasi untuk
mempersiapkan pasien.
7. Pasien gawat darurat (dalam keadaan stabil) harus ditemani dokter atau perawat
yang telah menguasai dan mampu melakukan teknik-teknik Life Saving serta
bertanggung jawab dalam melakukan observasi dan pemantauan kegawat
daruratan pasien sampai ke RS rujukan.
8. Petugas yang mengantar melakukan serah terima pasien kepada petugas rumah
sakit rujukan.

D. UNIT TERKAIT
1. Unit Gawat Darurat (UGD)
2. Rawat Jalan (Poliklinik, HD, VK)
3. Unit Rwat Inap (RANAP)
4. Intensif Care Unit (ICU, NICU)
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Form surat rujukan.

2. MOU kerjasama dengan rumah sakit tentang rujukan pasien yang memerlukan
pemeriksaan yang tidak tersedia di RS BaliMed.
3. Form ijin pulang sementara
4. Form ijin pulang dalam jangka waktu tertentu