LAPORAN PENDAHULUAN

7 DIAGNOSA KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA BERAT

Disusun untuk memenuhi tugas dalam Stase Jiwa

Program Profesi Ners XXXII

OLEH

NAMA LENGKAP

220112160XXX

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2016
 LAPORAN PENDAHULUAN
HARGA DIRI RENDAH

A. PENGERTIAN
Harga diri rendah adalah perasaan tidak berharga, tidak berarti dan rendah diri yang
berkepanjangan akibat evaluasi negatif terhadap diri sendiri dan kemampuan diri
(Muhith, 2015).

B. TANDA GEJALA
Menurut Keliat (2009) menyebutkan bahwa tanda gejala orang yang memiliki harga
diri rendah yaitu:
 Mengkritik diri sendiri
 Perasaan tidak mampu
 Pandangan hidup yang pesimis
 Penurunan produktifitas
 Penolakan terhadap kemampuan diri
 Penampilan seseorang dengan harga diri rendah, terlihat dari kurang memperhatikan
perawatan diri, berpakaian tidak rapih, selera makan kurang, tidak berani menatap
lawan bicara, lebih banyak menunduk, bicara lambat dengan nada suara lemah.

C. ETIOLOGI
Harga diri rendah biasanya terjadi karena adanya kritik diri sendiri dan orang lain,
yang menimbulkan penurunan produktifitas yang berkepanjangan, yang dapat
menimbulkan gangguan dalam berhubungan dengan orang lain dan dapat
menimbulkan perasaan ketidakmampuan dari dalam tubuh, selalu merasa
bersalahterhadap orang lain, mudah sekali tersinggung atau marah yang berlebihan
terhadap orang lain, selalu berperasaan negatif tentang tubuhnya sendiri. Karena itu
dapatmenimbulkan ketegangan peran yang dirasakan kepada klien yang mempunyai
gangguan harga diri rendah. Harga diri rendah juga selalu mempunyai pandangan
hidup yang pesimis dan selalu beranggapan mempunyai keluhan fisik, pandangan
hidup yang bertentangan, penolakan terhadap kemampuan yang dimiliki, dapat
menimbulkan penarikan diri secara sosial, yang dapat menimbulkan kekhawatiran
pada klien ( Stuart, 2013 ).

D. FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI

Menurut Fitria (2012), faktor-faktor yang mempengaruhi proses terjadinya harga diri
rendah yaitu faktor predisposisi dan faktor presipitasi.Faktor predisposisi terjadinya
harga diri rendah adalah penolakan orang tua yang tidak realistis, kegagalan berulang
kali, kurang mempunyai tanggung jawab personal, ketergantungan pada orang lain
ideal diri yang tidak realistis.
 E. FAKTOR PRESIPITASI
Menurut Fitria (2012), faktor presipitasi terjadinya harga diri rendah biasanya adalah
hilangnya sebagian tubuh, perubahan penampilan/bentuk tubuh, mengalami kegagalan
serta menurunya produktivitas

F. RENTANG RESPON
Respons harga diri rendah sepanjang sehat-sakit berkisar dari status aktualisasidiri
yang paling adaptif sampai status kerancuan identitas serta depersonalisasi yang lebih
maladaptif. Kerancuan identitas merupakan suatu kegagalan individu untuk
mengintegrasikan berbagai identifikasi masa kanak-kanak ke dalam kepribadian
psikososial dewasa yang harmonis. Depersonalisasi ialah suatu perasaan tidak realistis
dan merasa asing dengan diri sendiri, hal ini berhubungan dengan tingkat ansietas
panik dan kegagalan dalam uji realitas. Individu mengalami kesulitan memberikan
diri sendiri dari orang lain, dan tubuhnya sendiri terasa tidak nyata dan asing baginya.

Respon Adaptif Respon maladaptif

Aktualisasi konsep diri positif harga diri rendahkerancuan Identitas Depersonalisasi

diri
Rentang respons harga diri rendah ( Stuart, 2013 )

POHON MASALAH

Akibat : Isolasi sosial

Core Problem : Harga diri rendah

Cause : Gangguan citra tubuh

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Isolasi sosial
2. Harga diri rendah
3. Gangguan citra tubuh

H. RENCANA KEPERAWATAN
Menurut Keliat (2009), langkah kita selanjutnya untuk mengatasi masalah pasien dengan
harga diri rendah adalah menetapkan beberapa tindakan keperawatan.
1. Tindakan keperawatan pada pasien :
a. Tujuan :
1) Pasien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki
2) Pasien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
 3) Pasien dapat menetapkan/memilih kegiatan yang sesuai kemampuan
4) Pasien dapat melatih kegiatan yang sudah dipilih, sesuai kemampuan
5) Pasien dapat menyusun jadwal untuk melakukan kegiatan yang sudah dilatih
b. Tindakan keperawatan :
1) Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih
dimiliki pasien.
Untuk membantu pasien dapat mengungkapkan kemampuan dan aspek positif
yang masih dimilikinya , perawat dapat :
 Mendiskusikan bahwa sejumlah kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
pasien seperti kegiatan pasien di rumah sakit, di rumah, dalam keluarga dan
lingkungan adanya keluarga dan lingkungan terdekat pasien.
 Beri pujian yang realistik/nyata dan hindarkan setiap kali bertemu dengan
pasien penilaian yang negatif.
2) Membantu pasien menilai kemampuan yang dapat digunakan.
Untuk tindakan tersebut, saudara dapat :
 Mendiskusikan dengan pasien kemampuan yang masih dapat digunakan saat
ini.
 Bantu pasien menyebutkannya dan memberi penguatan terhadap kemampuan
diri yang diungkapkan pasien.
 Perlihatkan respon yang kondusif dan menjadi pendengar yang aktif
3) Membantu pasien memilih/menetapkan kemampuan yang akan dilatih
Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan adalah :
 Mendiskusikan dengan pasien beberapa kegiatan yang dapat dilakukan dan
dipilih sebagai kegiatan yang akan pasien lakukan sehari-hari.
 Bantu pasien menetapkan kegiatan mana yang dapat pasien lakukan secara
mandiri, mana kegiatan yang memerlukan bantuan minimal dari keluarga dan
kegiatan apa saja yang perlu batuan penuh dari keluarga atau lingkungan
terdekat pasien. Berikan contoh cara pelaksanaan ke giatan yang dapat
dilakukan pasien. Susun bersama pasien dan buat daftar kegiatan sehari-hari
pasien.
4) Melatih kemampuan yang dipilih pasien
Untuk tindakan keperawatan tersebut saudara dapat melakukan:
 Mendiskusikan dengan pasien untuk melatih kemampuan yang dipilih
 Bersama pasien memperagakan kegiatan yang ditetapkan
 Berikan dukungan dan pujian pada setiap kegiatan yang dapat dilakukan pasien.
5) Membantu menyusun jadwal pelaksanaan kemampuan yang dilatih
Untuk mencapai tujuan tindakan keperawatan tersebut, saudara dapat melakukan
hal-hal berikut :
 Memberi kesempatan pada pasien untuk mencoba kegiatan yang telah
dilatihkan
 Beri pujian atas kegiatan/kegiatan yang dapat dilakukan pasien setiap hari
 Tingkatkan kegiatan sesuai dengan tingkat toleransi dan perubahan setiap
kegiatan
  Susun jadwal untuk melaksanakan kegiatan yang telah dilatih
Berikan kesempatan mengungkapkan perasaanya setelah pelaksanaan kegiatan

I. Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan
Pasien mampu :
- Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
- Menilai kemampuan yang dapat digunakan
- Menetapkan / memilih kegiatan yang sesuai dengan kemampuan
- Melatih kegiatan yang sudah dipilih, sesuai kemampuan
- Merencanakan kegiatan yang sudah dilatihnya.
Keluarga mampu :
- Merawat pasien dengan harga diri rendah di rumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif bagi pasien

Kriteria Evaluasi Intervensi

Setelah ….x pertemuan klien
mampu:
- Mengidentifikasi kemampuan -
aspek positif yang dimiliki
- Memiliki kemampuan yang
dapat digunakan
- Memilih kegiatan sesuai
kemampuan
- Melakukan kegiatan yang sudah-
dipilih
- Merencanakan kegiatan yang
sudah dilatih
SP I
- Identifikasi kemampuan positif yang dimiliki.
Diskusikan bahwa pasien masih memiliki sejumlah kemampuan dan
aspek positif seperti kegiatan pasien di rumah adanya keluarga dan
lingkungan terdekat pasien.
- Beri pujian yang realistis dan hindarkan setiap kali bertemu dengan
pasien penilaian yang negatif.
- Nilai kemampuan yang dapat dilakukan saat ini
Diskusikan dengan pasien kemampuan yang masih digunakan saat ini
- Bantu pasien menyebutkannya dan memberi penguatan terhadap
kemampuan diri yang diungkapkan pasien
- Perlihatkan respon yang kondusif dan menjadi pendengar yang aktif
- Pilih kemampuan yang akan dilatih
- Diskusikan dengan pasien beberapa aktivitas yang dapat dilakukan dan
dipilih sebagai kegiatan yang akan pasien lakukan sehari-hari.
- Bantu pasien menetapkan aktivitas mana yang dapat pasien lakukan
secara mandiri.
- Aktivitas yang memerlukan bantuan minimal dari keluarga
- Aktivitas apa saja yang perlu bantuan penuh dari keluarga atau
lingkungan terdekat pasien.
- Beri contoh cara pelaksanaan aktivitas yang dapat dilakukan pasien
- Susun bersama pasien aktivitas atau kegiatan sehari-hari pasien
- Nilai kemampuan pertama yang telah dipilih
- Diskusikan dengan pasien untuk menetapkan urutan kegiatan (yang sudah
dipilih pasien) yang akan dilatihkan.
- Bersama pasien dan keluarga memperagakan beberapa kegiatan yang
akan dilakukan pasien.
- Berikan dukungan atau pujian yang nyata sesuai kemajuan yang
diperlihatkan pasien.
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
- Beri kesempatan pada pasien untuk mencoba kegiatan.
- Beri pujian atas aktivitas / kegiatan yang dapat dilakukan pasien setiap
hari
- Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi dan perubahan sikap
- Susun daftar aktivitas yang sudah dilatihkan bersama pasien dan
keluarga.
- Berikan kesempatan mengungkapkan perasaannya setelah pelaksanaan
kegiatan.Yakinkan bahwa keluarga mendukung setiap aktivitas yang
dilakukan pasien
SP 2
- Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)

Setelah ….x pertemuan keluarga
mampu :
- Mengidentifikasi kemampuan -
yang dimiliki pasien
- Menyediakan fasilitas untuk -
pasien melakukan kegiatan
- Mendorong pasien melakukan
kegiatan
- Memuji pasien saat pasien dapat-
melakukan kegiatan
- Membantu melatih pasien
- Membantu menyusun jadwal -
kegiatan pasien
- Membantu perkembangan pasien -
- Pilih kemampuan kedua yang dapat dilakukan
- Latih kemampuan yang dipilih
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 3
- Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan 2)
- Memilih kemampuan ketiga yang dapat dilakukan
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 1
- Identifikasi masalah yang dirasakan dalam merawat pasien
Jelaskan proses terjadinya HDR
- Jelaskan tentang cara merawat pasien
Main peran dalam merawat pasien HDR
- Susun RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien
SP 2
- Evaluasi kemampuan SP 1
Latih keluarga langsung ke pasien
- Menyusun RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien
SP 3
Evaluasi kemampuan keluarga
- Evaluasi kemampuan pasien
RTL keluarga :
- Follow Up
- Rujukan

ISOLASI SOSIAL
A. Pengertian
Isolasi sosial adalah suatu sikap dimana individu menghindari dari interaksi dengan
orang lain. Individu merasa bahwa ia kehilangan hubungan akrab dan tidak mempunyai
kesempatan untuk membagi perasaan, pikiran, prestasi atau kegagalan. Ia mempunyai
kesulitan untuk berhubungan secara spontan dengan orang lain.
B. Tanda dan gejala
Beberapa tanda gejala dari isolasi sosial antara lain: kurang spontan, apatis, ekspresi
wajah kurang berseri, tidak merawat diri dan tidak memperhatikan kebersihan diri, tidak ada
atau kurang komunikasi verbal, mengisolasi diri, tidak ada atau kurang sadar terhadap
lingkungan sekitarnya, asupan makan dan minum terganggu, retensi urin dan
faeses,aktivitas menurun, kurang energi, rendah diri.
Perilaku ini biasanya disebabkan karena seseorang menilai dirinya rendah, sehingga
timbul perasaan malu untuk berinteraksi dengan orang lain. Bila tidak dilakukan intervensi
lebih lanjut, maka akan menyebabkan perubahan persepsi sensori : halusinasi dan resiko
tinggi mencederai diri, orang lain juga bisa menyebabkan intoleransi aktivitas yang dapat
berpengaruh terhadap kemempuan untuk melakukan perawatan secara mandiri.
C. Rentang Respon
Berikut ini akan dijelaskan tentang respon yang terjadi pada isolasi sosial :
1. Respon adaptif
Adalah respon yang masih dapat diterima oleh norma-norma sosial dan kebudayaan
secara umum berlaku. Dengan kata lain individu tersebut masih dalam batas
normalketika menyelesaikan masalah. Berikut ini adalah sikap termasuk respon adaptif:
- Menyendiri, respon yang dibutuh kan seseorang untuk merenungkan apa yang terjadi di
lingkungannya.
- Otonomi, kemampuan individu untuk menentukan dan menyampaikan ide, pikiran, dan
perasaan dalam hubungan sosial.
- Bekerja sama, kemampuan individu yang saling membutuhkan satu sama lain
- Interdependen, saling ketergantungan antara individu dengan orang lain dalam
membina hubungan interpersonal.
2. Respon maladaptif
Adalah respon yang menyimpang dari norma sosial dan kehidupan di suatu tempat.
Berikut ini adalah perilaku yang termasuk respon maladaptif:
- Menarik diri, seseorang yang mengalami kesulitan dalam membina hubungan secara
terbuka dengan orang lain
- Ketergsantungan, seseorang gagal mengembangkan rasa percaya diri sehingga
tergantung dengan orang lain
- Manipulasi seseorang yang mengganggu orang lain sebagai objek individu sehingga
tidak dapat membina hubungan sosial secara mendalam
- Curiga, seseorang gagal mengembangkan rasa percaya terhadap orang lain

D. Etiologi
Terjadinya menarik diri dipengaruhi oleh faktor predisposisi dan stresor presipitasi. Faktor
perkembangan dan sosial budaya merupakan faktor predisposoisi dan stresor presipitasi.
Faktor perkembangan dan sosial budaya merupakan faktor predisposisi terjadi perilaku
menarik diri.

1. Faktor predisposisi
- Faktor tumbuh kembang : Pada setiap tahapan tumbuh kembang individu ada tugas
perkembangan yang harus dipenuhi agar tidak terjadi gangguan dalam hubungan sosial. Bila
tugas – tugas dalam perkembangan ini tidak terpenuhi maka akan menghambat fase
perkembangan sosial yang nantinya akan dapat menimbulkan masalah. Tugas perkembangan
berhubungan dengan pertumbuhan interpersonal
 - Faktor komunikasi keluarga
Gangguan komunikasi dalam keluarga merupakan faktor pendukung terjadinya gangguan
dalam hubungan sosial. Dalam teori ini yang termasuk masalah dalam berkomunikasi
sehingga menimbulkan ketidakjelasan (double bind) yaitu suatu keadaan dimana seorang
anggota keluarga menerima pesan yang saling bertentangan dalam waktu bersamaan atau
ekspresi emosi yang tinggi dalam keluarga yang menghambat untuk berhubungan dengan
lingkungan keluarga
-Faktor sosial budaya
Isolasi sosial atau mengasingkan diri dari lingkungan sosial merupakan suatu faktor
pendukung terjadinya gangguan dalam hubungan sosial. Hal ini disebabkan oleh norma-
norma yang salah dianut oleh keluarga, dimana settiap anggota keluarga yang tidak produktif
seperti lansia, berpenyakit kronis, dan penyandang cacat diasingkan dari lingkungan
sosialnya.
-Faktor biologis
Faktor biologis juga merupakan salah satu pendukung terjadinya gangguan dalam hubungan
sosial. Organ tubuh yang dapat mempengaruhi terjadinya gangguan hubungan sosial adalah
otak, misalnya pada klien skizofrenia yang mengalami struktur abnormal pada otak seperti
atropi otak, serta perubahan ukuran dan bentuk sel-sel dalam limbik dan daerah kortikal.
2. Faktor presipitasi
Terjadinya gangguan hubungan sosial juga dapat ditimbulkan oleh faktor internal dan
eksternal seseorang. Faktor stresosprepitasi dapat di kelompokan sebagai berikut:
a. Faktor eksternal
Contohnya adalah stresor budaya yaitu stres yang ditimbulkan oleh faktor sosial budaya
seperti keluarga.
b. Faktor internal
Contohnya adalah stresor psikologis yaitu stres yang terjadi akibat asietas berkepanjangan
dan terjadi bersamaan dengan keterbatasan kemempuan individu untuk mengatasinya.
Ansietas ini dapat terjadi akibat tuntutan untuk berpisah dengan orang terdekat atau tidak
terpenuhinya kebutuhan individu

Masalah Keperawatan dan Fokus Pengkajian

a. Masalah Keperawatan
1. Resiko perubahan persepsi- sensori: halusinasi
2. Isolasi Sosial : menarik diri
3. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
b. Data yang perlu dikaji
1. Resiko perubahan persepsi - sensori : halusinasi
1). Data Subjektif
· Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata
· Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata
· Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
· Klien merasa makan sesuatu
· Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
· Klien takut pada suara/ bunyi/ gambar yang dilihat dan didengar
 · Klien ingin memukul/ melempar barang-barang
2). Data Objektif
· Klien berbicara dan tertawa sendiri
· Klien bersikap seperti mendengar/ melihat sesuatu
· Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
· Disorientasi
2. Isolasi Sosial : menarik diri
1). Data Subyektif
Sukar didapat jika klien menolak komunikasi. Terkadang hanya berupa jawaban singkat
ya atau tidak.
2). Data Obyektif
Klien terlihat apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri, berdiam diri di kamar dan
banyak diam.
3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
1). Data subyektif:
Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik
diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.
2). Data obyektif:
Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin
mencederai diri/ ingin mengakhiri hidup.

III. Diagnosa Keperawatan

Isolasi sosial : Menarik diri
Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
IV. Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan
Pasien mampu :
- Menyadari penyebab isolasi sosial
Berinteraksi dengan orang lain
Keluarga mampu :
Merawat pasien isolasi sosial di rumah

Kriteria Evaluasi Intervensi

Setelah ….x pertemuan klien SP I
mampu: - Identifikasi penyebab
- Membina hubungan saling - Siapa yang satu rumah dengan pasien
percaya - Siapa yang dekat dengan pasien
- Menyadari penyebab isolasi - Siapa yang tidak dekat dengan pasien
sosial, keuntungan dan kerugian - Tanyakan keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain
berinteraksi dengan orang lain - Tanyakan pendapat pasien tentang kebiasaan berinteraksi dengan orang
- Melakukan interaksi dengan lain
orang lain secara bertahap - Tanyakan apa yang menyebabkan pasien tidak ingin berinteraksi dengan
orang lain
- Diskusikan keuntungan bila pasien memiliki banyak teman dan bergaul
akrab dengan mereka
- Diskusikan kerugian bila pasien hanya mengurung diri dan tidak bergaul
dengan orang lain
- Jelaskan pengaruh isolasi sosial terhadap kesehatan fisik pasien
- Latih berkenalan
 - Jelaskan kepada klien cara berinteraksi dengan orang lain
- Berikan contoh cara berinteraksi dengan orang lain
- Beri kesempatan pasien mempraktekkan cara berinteraksi dengan orang
lain yang dilakukan di hadapan perawat
- Mulailah bantu pasien berinteraksi dengan satu orang teman/anggota
keluarga
- Bila pasien sudah menunjukkan kemajuan, tingkatkan jumlah interaksi
dengan 2,3,4 orang dan seterusnya
- Beri pujian untuk setiap kemajuan interaksi yang telah dilakukan oleh
pasien
- Siap mendengarkan ekspresi perasaan pasien setelah berinteraksi dengan
orang lain, mungkin pasien akan mengungkapkan keberhasilan atau
kegagalannya, beri dorongan terus menerus agar pasien tetap semangat
meningkatkan interaksinya.
- Masukkan jadwal kegiatan pasien
SP 2
- Evaluasi SP1
- Latih berhubungan sosial secara bertahap
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 3
- Evaluasi SP1 dan 2
- Latih cara berkenalan dengan 2 orang atau lebih
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
Setelah ….x pertemuan keluarga SP 1
mampu menjelaskan tentang : - Identifikasi masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
- Masalah isolasi sosial dan - Penjelasan isolasi sosial
dampaknya pada pasien - Cara merawat pasien isolasi sosial
- Penyebab isolasi sosial - Latih (simulasi)
- Sikap keluarga untuk membantu- RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien
pasien mengatasi isolasi sosialnya SP 2
- Pengobatan yang berkelanjutan - Evaluasi SP 1
dan mencegah putus obat - Latih (langsung ke pasien)
- Tempat rujukan dan fasilitas - RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien
kesehatan yang tersedia bagi SP 3
pasien - Evaluasi SP 1 dan SP 2
- Latih (langsung ke pasien)
- RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien

SP 4
- Evaluasi kemampuan keluarga
- Evaluasi kemampuan pasien
- Rencana tindak lanjut keluarga
- Follow Up
- Rujukan

PERILAKU KEKERASAN
A. Pengertian
Perilaku kekerasan atau agresif merupakan suatu bentuk perilaku yang bertujuan untuk
melukai seseorang secara fisik maupun psikologis. Perilaku kekerasan dapat dibagi dua
menjadi perilaku kekerasan secara verbal dan fisik.
B. Tanda dan Gejala
 Tanda gejala dari perilaku kekerasan adalah muka merah, pandangan tajam, otot tegang, nada
suara tinggi, berdebat dan sering pula tampak klien memaksakan kehendak, memukul jika
tidak senang.

C. Rentang respon
Respon adaptif Respon maladaptif

Asertif Frustasi Pasif Agresif Kekerasan

Keterangan :
1. Asertif : individu dapat mengungkapkan marah tanpa menyalahkan orang lain dan
memberikan ketenangan
2. Frustasi : individu gagal mencapai kepuasaan saat marah dan tidak menemukan alternatif
3. Pasif : individu tidak dapat mengungkapkan perasaannya.
4. Agresif : perilaku yang menyertai marah, terdapat dorongan untuk menuntut tertapi masih
terkontol.
5. Kekerasan : perasaan marah dan bermusuhan yang kuat serta hilangnya kontrol
D. Faktor Predisposisi
1. Psikologis,
Kegagalan yang dialami dapat menimbulkan frustasi yang kemudian dapat timbul
agresif atau amuk. Masa kanak-kanak yang tidak menyenangkan yaitu perasaan ditolak,
dihina, dianiayaatau saksi penganiayaan.
2. Perilaku,
Reinforcement yang diterima pada saat melakukan kekerasan, sering mengobservasi
kekerasan dirumah atau di luar rumah, semua aspek ini menstimulasi individu
mengadopsi perilakukekerasan.
3. Sosial budaya
Budaya tertutup dan membalas secara diam (pasif agresif) dan kontrol sosial yang tidak
pasti terhadap perilaku kekerasan akan menciptakan seolah-olah perilaku kekerasan
diterima (permisive)
4. Bioneurolgis
Banyak pendapat bahwa kerusakan sistem limbik, lobus frontal, lobus temporal dan
ketidakseimbangan neurotransmiter turut berperan dalam terjadinya perilaku kekerasan.
E. Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi dapat bersumber dari klien, lingkungan atau interaksi dengan orang lain.
Kondisi klien seperti kelemahan fisik (penyakit fisik), keputusasaan, ketidakberdayaan,
percaya diri yang kurang dapat menjadi penyebab perilaku kekerasan. Demikian pula dengan
situasi lingkungan yang ribut, padat, kritikan yang mengarah pada penghinaan, kehilangan
orang yang dicintai/pekerjaan dan kekerasan merupakan faktor penyebab yang lain. Interaksi
sosial yang provokatif dan konflik dapat pula memicu perilaku kekerasan.
F. Mekanisme Koping
Beberapa mekanisme koping yang dipakai pada klien marah untuk melindungi diri antara
lain:
1. Sublimasi
Menerima suatu sasaran pengganti yang mulia artinya di mata masyarakat untuk suatu
dorongan yang mengalami hambatan penyalurannya secara normal. Misalnya seseorang yang
sedang marah melampiaskan kemarahannya pada obyek lain seperti meremas adonan kue,
dan sebagainya, tujuannya adalah untuk mengurangi ketegangan akibat rasa marah.
2. Proyeksi
Menyalahkan orang lain mengenai kesukarannya atau keinginannya yang tidak baik.
Misalnya seseorang wanita muda yang menyangkal bahwa ia mempunyai perasaan seksual
terhadap rekan sekerjanya, berbalik menuduh bahwa temannya tersebut mencoba merayu,
mencumbunya.
3. Represi
Mencegah pikiran yang menyakitkan atau membahayakan masuk ke alam sadar. Misalnya
seseorang anak yang sangat benci pada orang tuanya yang tidak disukainya. Akan tetapi
menurut ajaran atau didikan yang diterimanya sejak kecil bahwa membenci orang tua
merupakan hal yang tidak baik dan dikutuk oleh Tuhan, sehingga perasaan benci itu
ditekannya dan akhirnya ia dapat melupakannya.
4. Reaksi formasi
Mencegah keinginan yang berbahaya bila diekspresikan, dengan melebih-lebihkan sikap dan
perilaku yang berlawanan dan menggunakannya sebagai rintangan. Misalnya seorang yang
tertarik pada teman suaminya, akan memperlakukan orang tersebut dengan kasar.
5.Displacement
Melepaskan perasaan yang tertekan biasanya bermusuhan, pada obyek yang tidak begitu
berbahaya seperti yang pada mulanya yang membangkitkan emosi itu. Misalnya Timmy
berusia 4 tahun marah karena ia baru saja mendapat hukuman dari ibunya karena
menggambar di dinding kamarnya. Dia mulai bermain perang-perangan dengan temannya.
G. Diagnosa Keperawatan
· Resiko mencederai diri sendiri, lingkungan, dan orang lain berhubungan dengan perilaku
kekerasan
· Perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi
· Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah
· Perilaku kekerasan berhuungan dengan koping individu tidak efektif
 H. Rencana Tindakan
Tujuan
Pasien mampu :
- Mengidentifikasi penyebab dan tanda perilaku kekerasan
- Menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukan
- Menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukan
- Menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan
- Mengontrol perilaku kekerasannya dengan cara :
- Fisik
- Sosial / verbal
- Spiritual
- Terapi psikofarmaka (patah obat)

Keluarga mampu :
Merawat pasien di rumah

Kriteria Evaluasi Intervensi

Setelah ….x pertemuan, pasien SP I
mampu : - Identifikasi penyebab, tanda dan gejala serta akibat perilaku kekerasan
- Menyebutkan penyebab, tanda, - Latih cara fisik 1 : Tarik nafas dalam
gejala dan akibat perilaku kekerasan- Masukkan dalam jadwal harian pasien
- Memperagakan cara fisik 1 untuk
mengontrol perilaku kekerasan

Setelah ….x pertemuan, pasien SP 2

mampu : - Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)
- Menyebutkan kegiatan yang sudah- Latih cara fisik 2 : Pukul kasur / bantal
dilakukan - Masukkan dalam jadwal harian pasien
- Memperagakan cara fisik untuk
mengontrol perilaku kekerasan

Setelah ….x pertemuan pasien SP 3

mampu : - Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan 2)
- Menyebutkan kegiatan yang sudah- Latih secara sosial / verbal
dilakukan - Menolak dengan baik
- Memperagakan cara sosial / verbal- Meminta dengan baik
untuk mengontrol perilaku kekerasan
- Mengungkapkan dengan baik
- Masukkan dalam jadwal harian pasien
Setelah ….x pertemuan, pasien SP 4
mampu : - Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1,2&3)
- Menyebutkan kegiatan yang sudah- Latih secara spiritual:
dilakukan - Berdoa
- Memperagakan cara spiritual - Sholat
- Masukkan dalam jadwal harian pasien
Setelah ….x pertemuan pasien SP 5
mampu : - Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1,2,3&4)
- Menyebutkan kegiatan yang sudah- Latih patuh obat :
dilakukan - Minum obat secara teratur dengan prinsip 5 B
- Memperagakan cara patuh obat - Susun jadwal minum obat secara teratur
- Masukkan dalam jadwal harian pasien
Setelah ….x pertemuan keluarga SP 1
mampu menjelaskan penyebab, tanda - Identifikasi masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
dan gejala, akibat serta mampu - Jelaskan tentang Perilaku Kekerasan :
memperagakan cara merawat. - Penyebab
- Akibat
- Cara merawat
- Latih 2 cara merawat
- RTL keluarga / jadwal untuk merawat pasien
Setelah ….x pertemuan keluarga SP 2
mampu menyebutkan kegiatan yang- Evaluasi SP 1
sudah dilakukan dan mampu - Latih (simulasi) 2 cara lain untuk merawat pasien
merawat serta dapat membuat RTL - Latih langsung ke pasien
- RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien
Setelah ….x pertemuan keluarga SP 3
mampu menyebutkan kegiatan yang- Evaluasi SP 1 dan 2
sudah dilakukan dan mampu - Latih langsung ke pasien
merawat serta dapat membuat RTL - RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien

Setelah ….x pertemuan keluarga SP 4

mampu melaksanakan Follow Up
dan rujukan serta mampu
menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan
- Evaluasi SP 1,2 &3
- Latih langsung ke pasien
- RTL Keluarga :
- Follow Up
- Rujukan

RESIKO BUNUH DIRI

A. Pengertian
Bunuh diri merupakan tindakan untuk mengakhiri kehidupan, individu secara sadar
berupaya utuk melaksanakan hasratnya untuk mati.Perilaku bunuh diri meliputi isyarat-
isyarat, percobaan atau ancaman verbal, luka atau menyakiti diri sendiri.

B. Jenis Bunuh Diri

1. Isyarat bunuh diri
Isyarat bunuh diri ditunjukkan dengan berperilaku secara tidak langsung ingin
bunuh diri, misalnya dengan mengatakan: “Tolong jaga anak-anak karena saya akan
pergi jauh!” atau “Segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya.”
Pada kondisi ini pasien mungkin sudah memiliki ide untuk mengakhiri hidupnya,
namun tidak disertai dengan ancaman dan percobaan bunuh diri. Pasien umumnya
mengungkapkan perasaan seperti rasa bersalah / sedih / marah / putus asa / tidak
berdaya. Pasien juga mengungkapkan hal-hal negatif tentang diri sendiri yang
menggambarkan harga diri rendah
2. Ancaman bunuh diri
Ancaman bunuh diri umumnya diucapkan oleh pasien, berisi keinginan untuk
mati disertai dengan rencana untuk mengakhiri kehidupan dan persiapan alat untuk
melaksanakan rencana tersebut.Secara aktif pasien telah memikirkan rencana bunuh
diri, namun tidak disertai dengan percobaan bunuh diri.
Walaupun dalam kondisi ini pasien belum pernah mencoba bunuh diri,
pengawasan ketat harus dilakukan. Kesempatan sedikit saja dapat dimanfaatkan
pasien untuk melaksanakan rencana bunuh dirinya.
3. Percobaan bunuh diri
 Percobaan bunuh diri adalah tindakan pasien mencederai atau melukai diri untuk
mengakhiri kehidupannya. Pada kondisi ini, pasien aktif mencoba bunuh diri dengan
cara gantung diri, minum racun, memotong urat nadi, atau menjatuhkan diri dari
tempat yang tinggi.

C. Faktor Yang Mempengaruhi Bunuh Diri

1. Faktor mood dan biokimiawi otak
Dari penelitian yang dilakukan oleh Ghanshyam pandey bahwa pada 17 remaja yang
bunuh diri didalam otaknya terdapat penurunan aktivitas protein kinase C yang mana
ptotein tersebut merupakan komponen yang berperan dalam komunikasi sel,
terhubung erat dengan gangguan mood seperti depresi. Depresi berat muncul karena
pelaku tidak kuat menanggung permasalahan yang menimpa dan terus menerus
mendapat tekanan.
2. Faktor meniru, imitasi, dan pembelajaran
Bunuh diri dapat disebabkan oleh fakor genetic atau keturunan secara tidak
langsung.Pelaku bunuh diri biasanya memiliki pengalaman dari salah satu
keluarganya yang pernah melakukan percobaan bunuh diri ataupun meninggal karena
bunuh diri.
3. Faktor isolasi sosial dan hubungan social
Bunuh diri muncul sebagai akibat dari kegagalan beradaptasi yang terjadi di
lingkungan pekerjaan, keluarga, sekolah, pergaulan dalam masyarakat.
4. Faktor hilangnya perasaan aman dan ancaman kebutuhan dasar
Seseorang bunuh diri dapat disebabkan oleh rasa tidak aman.Tingkat bunuh diri lebih
banyak terjadi pada daerah perkotaan terutama di Jakarta karena tingginya persaingan
dalam mecari nafkah.

D. Tindakan Keperawatan
Ancaman/percobaan bunuh diri dengan diagnosa keperawatan : Risiko Bunuh Diri
1. Tindakan keperawatan untuk pasien percobaan bunuh diri
a. Tujuan : Pasien tetap aman dan selamat
b. Tindakan : Melindungi pasien
Untuk melindungi pasien yang mengancam atau mencoba bunuh diri, maka
saudara dapat melakukan tindakan berikut:
1) Menemani pasien terus-menerus sampai dia dapat dipindahkan ketempat
yang aman
2) Menjauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, tali
pinggang)
3) Memeriksa apakah pasien benar-benar telah meminum obatnya, jika pasien
mendapatkan obat
4) Dengan lembut menjelaskan pada pasien bahwa saudara akan melindungi
pasien sampai tidak ada keinginan bunuh diri
2. Tindakan keperawatan untuk keluarga dengan pasien percobaan bunuh diri
a. Tujuan: Keluarga berperan serta melindungi anggota keluarga yangmengancam
atau mencoba bunuh diri
 b. Tindakan:
1) Menganjurkan keluarga untuk ikut mengawasi pasien serta jangan pernah
meninggalkan pasien sendirian
2) Menganjurkan keluarga untuk membantu perawat menjauhi barang-barang
berbahaya disekitar pasien
3) Mendiskusikan dengan keluarga ja untuk tidak sering melamun sendiri
4) Menjelaskan kepada keluarga pentingnya pasien minum obat secara teratur
3. Tindakan keperawatan untuk pasien isyarat bunuh diri
a. Tujuan:
1) Pasien mendapat perlindungan dari lingkungannya
2) Pasien dapat mengungkapkan perasaanya
3) Pasien dapat meningkatkan harga dirinya
4) Pasien dapat menggunakan cara penyelesaian masalah yang baik
b. Tindakan keperawatan
1) Mendiskusikan tentang cara mengatasi keinginan bunuh diri, yaitu dengan
meminta bantuan dari keluarga atau teman.
2) Meningkatkan harga diri pasien, dengan cara:
a) Memberi kesempatan pasien mengungkapkan perasaannya.
b) Berikan pujian bila pasien dapat mengatakan perasaan yang positif.
c) Meyakinkan pasien bahwa dirinya penting
d) Membicarakan tentang keadaan yang sepatutnya disyukuri oleh pasien
e) Merencanakan aktifitas yang dapat pasien lakukan
3) Meningkatkan kemampuan menyelesaikan masalah, dengan cara:
a) Mendiskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalahnya
b) Mendiskusikan dengan pasien efektifitas masing-masing cara
penyelesaian masalah
c) Mendiskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalah yang lebih
baik
4. Tindakan keperawatan untuk keluarga dengan pasien isyarat bunuh diri
a. Tujuan : keluarga mampu merawat pasien dengan risiko bunuh diri.
b. Tindakan keperawatan:
1) Mengajarkan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri
a) Menanyakan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri yang penah
muncul pada pasien.
b) Mendiskusikan tentang tanda dan gejala yang umumnya muncul pada
pasien berisiko bunuh diri.
2) Mengajarkan keluarga cara melindungi pasien dari perilaku bunuh diri
a) Mendiskusikan tentang cara yang dapat dilakukan keluarga bila pasien
memperlihatkan tanda dan gejala bunuh diri.
b) Menjelaskan tentang cara-cara melindungi pasien, antara lain:
(1) Memberikan tempat yang aman. Menempatkan pasien di tempat yang
mudah diawasi, jangan biarkan pasien mengunci diri di kamarnya
atau jangan meninggalkan pasien sendirian di rumah
 (2) Menjauhkan barang-barang yang bisa digunakan untuk bunuh diri.
Jauhkan pasien dari barang-barang yang bisa digunakan untuk bunuh
diri, seperti: tali, bahan bakar minyak / bensin, api, pisau atau benda
tajam lainnya, zat yang berbahaya seperti obat nyamuk atau racun
serangga.
(3) Selalu mengadakan pengawasan dan meningkatkan pengawasan
apabila tanda dan gejala bunuh diri meningkat. Jangan pernah
melonggarkan pengawasan, walaupun pasien tidak menunjukan tanda
dan gejala untuk bunuh diri.
c) Menganjurkan keluarga untuk melaksanakan cara tersebut di atas.
3) Mengajarkan keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan apabila pasien
melakukan percobaan bunuh diri, antara lain:
a) Mencari bantuan pada tetangga sekitar atau pemuka masyarakat untuk
menghentikan upaya bunuh diri tersebut
b) Segera membawa pasien ke rumah sakit atau puskesmas mendapatkan
bantuan medis
4) Membantu keluarga mencari rujukan fasilitas kesehatan yang tersedia bagi
pasien
a) Memberikan informasi tentang nomor telepon darurat tenaga kesehatan
b) Menganjurkan keluarga untuk mengantarkan pasien berobat/kontrol
secara teratur untuk mengatasi masalah bunuh dirinya.
c) Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien minum obat sesuai
prinsip lima benar yaitu benar orangnya, benar obatnya, benar dosisnya,
benar cara penggunakannya, benar waktu penggunaannya

HALUSINASI
A. Pengertian
Halusinasi adalah ganggiuan persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar
yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu
itu penuh/baik (Stuart & Sudden).
B. Tanda dan gejala
Bicara, senyum, bicara sendiri,menarik diri dan menghindari diri dari orang lain, tidak
dapat membedakan antara keadaan nyata dan tidak nyata, tidak dapat menurunkan perhatian,
curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain, dan lingkungan, takut), ekspresi muka
tegang, mudah tersinggung, jengkel dan marah, menggerakan bibir tanpa suara, pergerakan
mata yang cepat, respon verbal yang lambat, tidak mampu mengikuti perintah dari perawat,
tanpak tremor dan berkeringat, perilaku panik, agitas dan ketakutan.
Data Mayor Data Minor
· Mengatakan mendengar suara
· Menyatakan kesal
bisikan/bayangan · Menyatakan senang dengan suara-suara
· Berbicara sendiri · Menyendiri
· Tertawa sendiri · Melamun
· Marah tanpa sebab

C. Tahapan dan tingkatan halusinasi

1. Comporting → cemas sedang, halusinasi merupakan kesenangan
Non psikotik, merasa cemas, kesepian, bersalah, takut sehinggamencoba berpikir hal-hal
menyenangkan, halusinasi masih dapat dikontrol
Observable patient behaviors
Tersenyum/tertawa sendiri, bicara tanpa bersuara, rapid eyes movement, bicara pelan, diam
dan preoccupied
2. Condemnine → cemas berat, halusinasi menjadi refulsif
Nonspesifik pengalaman sensori menjadi menakuitkan, klien merasa hilang kontrol dan
merasa dilecehkan oleh pengalaan sensori tersebut, menarik diri dari orang lain
Peningkatan aktivitas sistem saraf otonom, peningkatan denyut jantung, respirasi dan tekanan
darah.
3. Controlling → cemas berat, halusinasi tidak dapat ditolak
Klien menyerah terhadap halusinasinya, halusinasi menjadi lebih mengancam. Observable
patient behaviors. Mengikuti perintah halusinasinya, sulit berhubungan dengan orang lain,
berkeringat, tremor, tidak dapat mengikuti perintah dari perawat.

4. Conquering → panik, klien dikuasai oleh halusinasinya

Pengalaman sensori menjadi menakutkan dan mengancam jika tidak mengikuti perintahnya
· Observable patient behaviors
Pelaku panik, resiko tinggi mencederai diri sendiri/orang lain,m,m aktivitas menggambarkan
isi halusinasi seperti perilaku kekerasan, gelisah, isolasi sosial/katatonia.

D. Klasifikasi
1. Halusinasi pendengaran
Klien mendengar suara/bunyi yang tidak ada hubungannya dengan stimulkus yang
nyata/lingkungan. Dengan kata lain yang berada disekitar klien tidak mendengar bunyi atau
suara yang didengar klien tersebut.
2. Halusinasi penglihatan
Klien melihat gambaran yang jelas atau samar tanpa adanya stimulus yang nyata dari
lingkungan
3. Halusinasi penciuman
Klien mencium sesuatu yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata
4. Halusinasi pengecapan
Klien merasakan sesuatu yang tidak nyata biasanya merasakan rasa makanan yang tidak
enak
5. Halusinasi perabaan
Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yang nyata
F. Faktor Predisposisi
1. Biologis
 Abnormalitas otak dapat menyebabkan respon neurobiologik yang maladaptif. Misalnya,
adanya lesi pada area frontal, temporal dan limbic yang paling berhubungan dengan
munculnya perilaku psikotik.
2. Psikologis
Selama lebih dari 20 tahun schizofrenia diyakini sebagai penyakit disebabkan sebagian
oleh keluarga dan sebagian lagi oleh karakyer individu itu sendiri.
3. Sosial budaya
Bebrapa ahli menyimpulkan bahwa kemiskinan, ketidakharmonisan, sosial dan budaya
menyebabkan schizofrenia.

G. Faktor Presipitasi
Faktor sosial budaya : teori ini menyatakan bahwa stress lingkungan dapat menyebabkan
terjadinya respon neurobiologist yang maladaptive, misalnya lingkungan yang penuh
dengan kritik (rasa bermusuhan), kehilangan kemandirian dalam kehidupan/kehilangan
harga diri, kerusakan dalam hubungan interpersonal, kesepian, tekanan dalam pekerjaan dan
kemiskinan (Depkes, 2000).
H. Mekanisme Koping
Regresi, merupakan upaya kliuen untuk menanggulangi ansietas
Proyeksi, sebagai upaya menjelaskan keracunan persepsi
Menarik diri
I. Masalah Keperawatan Dan Data Fokus Pengkajian
a. Masalah keperawatan
· Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
· Perubahan sensori perceptual : halusinasi
· Isolasi sosial : menarik diri
b. Data fokus pengkajian
· Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
DS :
Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, ingin membakar
dan mengacak-ngacak lingkungan dll
DO :
Klien mengamuk, merusak, dan melempar barang, melakukan tindakan kekerasan kepada
orang disekitarnya. Perubahan sensori perceptual : halusinasi
DS :
Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata
Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata dll.
DO :
Klien berbicara sendiri
Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
Disorientasi
Diagnoasa keperawatan
1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan
perceptual : halusinasi
2. Perubahan sensori perceptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri
 Diagnosa : Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Pasien mampu : Setelah ....x pertemuan pasien SP 1
· Mengenali dapat menyebutkan : · Bantu pasien mengenal halusinasinya
halusinasi yang
· Isi, waktu, frekuensi, situasi (Isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus,
dialaminya pencetus, perasaan perasaan)
· Mengontrol · Mampu memperagakan cara · Latih mengontrol halusinasinya dengan
halusinasinya dalam mengontrol halusinasi cara menghardik. Tahapan tindakannya
· Mengikuti program meliputi :
pengobatan Ø Jelaskan cara menghardik halusinasinya
Ø Peragakan cara menghardik
Ø Minta pasien memperagakan ulang
Ø Pantau peberapan cara ini beri penguatan
perilaku pasien
· Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
Setelah ...x pertemuan, pasien SP 2
mampu : · Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
· Menyebutkan kegiatan yang · Latih berbicara dengan orang lain saat
sudah dilakukan halusinasi muncul
· Memperagakan cara bercakap- · Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
cakap dengan orang lain
Setelah ...x pertemuan, SP 3
pasienmampu : · Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan SP
· Menyebutkan kegiatan yang 2)
sudah dilakukan dan · Latih kegiatan agar halusinasitidak
· Membuiat jadwal kegiatan muncul. Tahapannya :
sehari-hari dan mampu
Ø Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur
memperagakannya untuk mengatasi halusinasi
Ø Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan
oleh pasien
Ø Latih pasien melakukan aktivitas
· Susun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai
dengan aktivitas yang telah dilatih (dari
bangun pagi sampai malam hari)
· Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan,
berikan penguatan terhdap perilaku pasien
yang positif
Setelah ...x pertemuan, pasien SP 4
mampu : · Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1, 2, 3)
· Menyebutkan kegiatan yang · Tanyakan program pengobatan
sudah dilakukan · Jelaskan pentingnya penggunaan obat
· Menyebutkan manfaat dari pada gangguan jiwa
program pengobatan · Jelaskan akibat bila tidak digunakan
sesuai program
· Jelaskan akibat putus obat
· Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat
· Jelaskan pengobatan (5B)
· Latih pasien minum obat
 · Masukan dalam jadwal harian pasien
Keluarga mampu : Setelah...x pertemuan keluarga SP 1
· Merawat pasien di mampu menjelaskan tentang · Identifikasi masalah keluarga dalam
rumah dan menjadi halusinasi merawat pasien
sistem pendukung · Jelaskan tentang halusinasi :
yang efektif untuk Ø Pengertian hakusinasi
pasien. Ø Jenis halusinasi dalam pasien
Ø Tanda dan gejala’
Ø Cara merawat pasien (cara komunikasi,
pemberian obat, dan pembetrian aktivitas
kepada pasien)
· Sumber sumber pelayanan kesehatan
yang bisa di jangkau
· Bermain peran cara merawat
· Rencana tindak lanjut keluarga, jadwal
keluarga untuk merawat pasien.
Setelah ...x pertemuan, keluarga SP 2
mampu : · Evaluasi kemampuan keluarga (SP 1)
· Menyelesaikan kegiatan yang · Latih keluarga merawat pasien
sudah dilakukan · RTL keluarga/jadwal keluarga untuk
· Memperagakan cara merawat merawat pasien
pasien
Setelah ...x pertemuan, keluarga SP 3
mampu : · Evaluasi kemampuan keluarga (SP 2)
· Menyebutkan kegiatan yang · Latih keluarga merawat pasien
sudah dilakukan · RTL keluarga/jadwal keluarga untuk
· Memperagakan cara merawat merawat pasien
pasien serta mampu membuat
RTL
Setelah ...x pertemuan keluarga SP 4
mampu : · Evaluasi kemampuan keluarga
· Menyebutkan kegiatan yang · Evaluasi kemampuan pasien
sudah dilakukan · RTL keluarga :
· Melaksanakan follow up
Ø Follow up
rujukan Ø Rujukan

WAHAM
1. Masalah Utama
Perubahan isi pikir : waham

2. Proses Terjadinya Masalah

a. Pengertian
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang
salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang
budaya klien.
Gangguan isi pikir dapat diidentifikasi dengan adanya waham. Waham atau
delusi adalah ide yang salah dan bertentangan atau berlawanan dengan semua
kenyataan dan tidak ada kaitannya degan latar belakang budaya (Keliat, 2009)
Tanda dan gejala :
  Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran,
curiga, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan
 Klien tampak tidak mempercayai orang lain, curiga, bermusuhan
 Takut, kadang panik
 Tidak tepat menilai lingkungan / realitas
 Ekspresi tegang, mudah tersinggung
b. Penyebab
Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga diri
rendah. Harga diri rendah. Waham dipengaruhi oleh factor pertumbuhan dan
perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang,
pertengkaran orang tua dan aniaya. Waham dapat dicetuskan oleh tekanan, isolasi,
pengangguran yang disertai perasaan tidak berguna, putus asa, tidak berdaya.
Tanda dan gejala :
 Perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri
dan harga diri.
 Merasa gagal mencapai keinginan
 Rasa bersalah terhadap diri sendiri
 Merendahkan martabat
 Gangguan hubungan sosial
 Percaya diri kurang
 Mencederai diri
.
c. Akibat
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal.
Tanda dan gejala: Pikiran tidak realistik, flight of ideas, kehilangan asosiasi,
pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang.
Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri, orang
lain dan lingkungan. Tanda dan gejala:
 Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
 Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika
sedang kesal atau marah.
 Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
 Mata merah, wajah agak merah.
 Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit,
memukul diri sendiri/orang lain.
 Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
 Merusak dan melempar barang-barang.
3. Pohon Masalah
Resiko tinggi mencederai diri, orang
lain dan lingkungan
Kerusakan komunikasi
verbal

Perubahan isi pikir:

waham
Core problem

Gangguan konsep
diri: harga diri rendah

4. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

a. Masalah keperawatan :
 Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
 Kerusakan komunikasi : verbal
 Perubahan isi pikir : waham
 Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
b. Data yang perlu dikaji :
1. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
- Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada
seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya
jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak
mampu mengendalikan diri
- Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara
menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar
barang-barang.
2. Kerusakan komunikasi : verbal
- Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
- Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar
dan kontak mata kurang
 3. Perubahan isi pikir : waham ( ………….)
- Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran,
kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak
sesuai kenyataan.
- Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak
(diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak
tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah
tersinggung.
4. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
- Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh,
mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri
- Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative
tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

5. Diagnosa Keperawatan
Kerusakan komunikasi verbal
Perubahan isi pikir : waham
Gangguan konsep diri : harga diri rendah

6. Rencana Tindakan Keperawatan

- Diagnosa I : Perubahan isi pikir : waham
Tujuan umum : Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
Tujuan khusus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Tindakan :
- Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak
yang jelas topik, waktu, tempat).
- Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat
menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai
ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi
ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
- Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan
perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman,
gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
- Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan
diri
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
 - Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
- Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan
saat ini yang realistis.
- Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan
perawatan diri).
- Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan
waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :
- Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
- Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah
maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
- Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
- Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
- Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.
d. Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :
- Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan
waktu).
- Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
- Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
- Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan
efek samping minum obat.
- Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien,
obat, dosis, cara dan waktu).
- Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
- Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
f. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
- Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala
waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.
- Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga

- Diagnosa II : gangguan konsep diri : harga diri rendah

Tujuan umum : Klien dapat mengendalikan waham.
Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
 b. Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip komunikasi
terapeutik :
- Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Jujur dan menepati janji
- Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
- Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

c. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.

- Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.
- Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien.
- Utamakan memberi pujian yang realistik.
d. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.
- Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan.
- Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.
e. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki.
- Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari.
- Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.
- Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.
f. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.
- Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah
direncanakan.
- Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah
g. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.
- Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
dengan harag diri rendah.
- Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien dirawat.
- Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.

- Diagnosa III : harga diri rendah.

Tujuan umum : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal.
Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
b. Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsipkomunikasi
terapeutik :
- Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Jujur dan menepati janji
- Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
- Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
 c. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.
- Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.
- Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien.
- Utamakan memberi pujian yang realistik.
d. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.
- Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan.
- Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.
e. Klien dapat merencanakn kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki.
- Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari.
- Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.
- Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.
f. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.
- Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah
direncanakan.
- Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah
- Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.
- Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara mearwat klien
dengan harag diri rendah.
- Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien dirawat.
- Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.

DEFISIT PERAWATAN DIRI

A. Pengertian
Defisit perawatan diri adalah suatu kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan
dalam melakukan atau melengkapi akivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi,
berpakaian, makan dan BAB / BAK.
B. Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya Defisit Perawtan Diri
1. Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan inisiatif
dan keterampilan klien kurang
2. Biologis
Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan perawatan diri
3. Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan dari lingkungannya
C. Tanda Dan Gejala
1. Mandi / hygiene
Klien tidak mampu dalam membersihkan badan, memperoleh atau mendapatkan
sumber air bersih, mengatur suhu, atau aliran air mandi, mendapatkan perlengkapan
mandi, mengeringkan tubuh, serta masuk dan keluar kamar mandi.
2. Berpakaian dan berhias
Klien mempunyai kelemahan dalam melakukan atau mengambil potongan pakaian.
Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian dalam, memilih
 pakaian, menggunakan alat tambahan, menggunakan kancing tarik, melepaskan
pakaian, menggunakan kaos kaki, mempertahankan penampilan pada tahap
memuaskan, dan mengenakan sepatu.
3. Makan
Klien tidak memiliki kemampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan makanan,
menggunakan perkakas, mengunyah makanan, menggunakan alat tambahan,
mendapatkan makanan, dan memasukan makanan ke dalam mulut.
4. Toiletting
Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan jamban atau
kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi pakaian untuk toiletting
dan membersihkan badan setelah toiletting.

D. Rentang Respon
1. Menyendiri
Respon yang dibutuhkan seseorang untuk merenungkan apa yang dilakukan sosialnya
dan juga suatu cara mengevaluasi diri untuk menentukan langkah selanjutnya.
2. Otonomi
Kemampuan individu dalam menentukan dan menyampaikan ide-ide pikiran,
perasaan dalam hubungan sosial.
3. Kebersamaan
Kondisi dalam hubungn sosial interpersonal dimana individu mampu saling memberi
dan menerima.
4. Saling ketergantungan
Hubungan saling tergantung antara individu dengan orang lain dalam rangka
membina hubungan interpersonal.
E. Masalah Keperawatan Dan Data Fokus Pengkajian
1. Defisit perawatan diri
a. Data mayor :
DS :
Menyatakan malas mandi, tidak tahu cara makan yang baik, tidak tahu cara
dandan, dan tidak tahu cara eliminasi yang baik
DO :
Badan kotor, dandan tidak rapih, makan berantakan, BAB/BAK sembarangan.
b. Data minor :
DS :
Merasa tidak berguna, merasa tidak perlu merubah penampilan, merasa tidak
ada yang peduli
DO :
Tidak tersedia alat kebersihan, tidak tersedia alat makan, tidak tersedia alat
toileting
2. Gangguan konsep diri : HDR
a. Data mayor
DS :
Klien hidup tak bermakna, tidak memiliki kelebihan apapun, merasa jelek.
 DO :
Kontak mata kurang, tidak berinisiatif berinteraksi dengan orang lain.
b. Data minor
DS :
Klien mengatakan malas, putus asa, ingin mati.
DO :
Klien malas-malasan, produktivitas menurun
3. Resiko tinggi isolasi sosial : menarik diri
a. Data mayor
DS :
Klien mengatakan malas berinteraksi, mengatakan orang lain tidak mau
menerima dirinya, merasa orang lain tidak selevel.
DO :
Menyendiri, mengurung diri, tidak mau bercakap-cakap dengan orang lain.
b. Data minor
DS :
Curiga dengan orang lain, mendengar suara/melihat bayangan, merasa tidak
berguna
DO :
Mematung, mondar-mandir, tanpa arah, tidak berinisiatif, berhubungan
dengan orang lain.

Diagnosa : Kurang perawatan Diri

Tujuan Kriteria Tindakan
Pasien mampu : Setelah ...x pertemuan, SP 1
- Melakukan pasien mampu - Identifikasi kebersihan diri,
kebersihan diri menjelaskan pentingnya berdandan, makan dan BAB / BAK
secara mandiri - Kebersihan diri - Jelaskan pentingnya kebersihan diri
- Melakukan - Berdandan - Jelaskan alat dan cara kebersihan diri
berhias/berdandan - Makan - Masukkan dalam jadwal kegiatan
secara baik - BAB / BAK pasien
- Melakukan makan - Dan mampu SP 2
dengan baik melakukan cara - Evaluasi SP 1
- Melakukan BAB / merawat diri - Jelaskan pentingnya berdandan
BAK secara - Latih cara berdandan
mandiri Untuk laki – laki meliputi cara :
Berpakaian, menyisir rambut, bercukur
Untuk perempuan meliputi cara :
Berpakaian, menyisir rambut, berhias
- Masukan dalam jadwal kegiatan
pasien
SP 3
- Evaluasi kegiatan SP 1 dan SP 2
- Jelaskan cara dan alat makan yang
benar
- Jelaskan cara mempersiapkan makan
- Jelaskan cara merapihkan peralatan
makan setelah makan
- Praktek makan sesuai dengan
tahapan makan yang baik
- Latih kegiatan makan
- Masukan dalam jadwal kegiatan
pasien
SP 4
- Evaluasi kemampuan pasien yang
lalu (SP1, 2, dan 3)
- Latih cara BAB dan BAK yang baik
- Menjelsakan tempat BAB/BAK yang
sesuai
- Menjelskan cara membersihkan diri
setelah BAB/BAK
 DAFTAR PUSTAKA
Fitria, Nita. 2009. Aplikasi Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan

Strategi Fitria, Nita. 2010. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP). Jakarta :

Salemba Medika

Direktorat kesehatan jiwa, Ditjen. 2000., Teori Dan Tindakan Keperawatan Jiwa. Jakarta

: Yankes RI keperawatan jiwa

Keliat, B.A. 1999. Proses Kesehatan Jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC

Maramis, F, W. 1998. Catatan Ilmu kedokteran Jiwa. Surabaya : Airlangga University

Press

Stuart, G.W. dan Sundeen, S.J. 1995. Buku Saku Keperawatan Jiwa Terjemahan Dari

Pocket Guide To Psychyatric Nursing, oleh Achir Yani S. Hamid. 3rd Ed. Jakarta : EGC

Tim Direktorat Keswa. 2000. Standar Asuhan Keperawatan Jiwa. Ed : 1. Bandung :

RSJP.

Townsend, Mary C. 1998. Diagnosa Keperawtan Psikiatri. Edisi 3. Jakarta : EGC