Anda di halaman 1dari 8

KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

TERHADAP UPAYA PUSKESMAS TAHUN 2019

UKM ESENSIAL

A. IBU

1. Apakah dalam keluarga Bapak/Ibu ada ibu hamil atau Balita ?


a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, apakah ibu / balita ibu mempunyai buku KIA?


a. Ya
b. Tidak
3. Dimanakah ibu memeriksakan kehamilan ?
a. Puskesmas/Pustu/Posyandu
b. RS/klinik/BPS
c. Dukun
4. Berapa kali ibu hamil memeriksakan kehamilannya?
a. Kurang dari 4 kali
b. 4 kali atau lebih
5. Dimana tempat ibu bersalin / rencana persalinan ?
a. Difasilitas kesehatan (Puskesmas,Pustu,Polindes)
b. Dukun
6. Apakah ibu pernah diajarkan untuk perawatan selama kehamilan dan mengenali tanda bahaya
yang mungkin terjadi selama kehamilan oleh petugas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika Ya, kapan dan dimana?
a. Waktu penyuluhan di Puskesmas
b. Waktu konseling catin
c. Waktu kelas ibu hamil
d. Waktu memeriksakan diri ke rumah sakit/BPS
e. Sering menonton di televisi
8. Waktu selesai bersalin dan kembali ke rumah, apakah ibu dikunjungi oleh petugas kesehatan
a. Ya
b. Tidak
9. Jika ya, apa yang dilakukan oleh petugas kesehatan ?
a. Perawatan bayi baru lahir
b. Mengajarkan cara menyusui yang benar dan pendampingan pemberian ASI saja sampai
bayi berusia 6 bulan
c. Pemberian kapsul vitamin A dan tablet tambah darah bagi ibu nifas

B. KB

10. Apakah ibu atau keluarga ibu mengetahui tentang program keluarga berencana (KB)
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah ibu atau keluarga ibu mengikuti program KB tersebut?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika ya, bagaimana cara dan dimana ibu mendapatkan alat KB tersebut?
a. Di fasilitas kesehatan (Puskesmas,Pustu,Polindes, RS,BPS)
b. Beli sendiri

13. Apakah Suami ibu memberikan dukungan kepada ibu untuk ber KB?
a. Ya
b. Tidak

C. ANAK
14. Apakah pada saat ibu melahirkan bayi mendapatkan pelayanan kesehatan oleh tenaga
kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah bayi ibu atau anak balita ibu pada waktu bayi selalu di timbang ( minimal 8 kali
pertahun) di posyandu ?
a. Ya (lihat KMS nya)
b. tidak, alasannya

16. Di keluarga anda apakah pernah terjadi kematian pada balita 0-5 tahun ?
a. Ya, penyebabnya :
b. Tidak

17. Apabila anak sakit kemana ibu membawa anak untuk berobat?
a. Pelayanan kesehatan
b. Dukun
c. Obat tanpa resep dokter (dibeli sendiri)

D. GIZI
18. Apakah pertumbuhan dan perkembangan Balita ibu selalu dipantau setiap bulan ?
a. Ya, (lihat KMS)
b. Tidak

19. Apakah ibu memahami manfaat pemantauan pertumbuhan balita


a. Ya (sebutkan)
b. Tidak

20. Jika BB Balita ibu tidak naik 3 bulan berturut-turut, Apakab balita ibu dirujuk ke petugas
kesehatan ?
a. Ya
b. tidak

21. Apakah bayi anda diberi asi ekslusif selama 6 bulan (hanya diberikan asi saja) ?
a. Ya
b. Tidak, alasannya

22. Pernahkah ibu mendapat informasi tentang manfaat ASI ekslusif ?


a. Ya b. tidak
23. Apakah balita ibu mendapat vitamin A setiap bulan februari dan agustus ?
a. Ya
b. tidak, alasannya

24. Apakah ibu hamil minum tablet tambah darah minimal 90 butir selama kehamilan ?
a. ya
b. tidak, alasannya

25. Menurut ibu apa yang membuat ibu-ibu malas membawa balitanya ke Posyandu?
a. Kegiatannya hanya menimbang saja
b. PMT nya membosankan
c. Kadernya tidak ramah
d. Kadernya tidak trampil
e. Petugas kesehatan sering tidak datang
f. Lain-lain, sebutkan…

E. Program Imunisasi

26. Apakah anak ibu memperoleh imunisasi ?


a. Ya
b. Tidak, alasan ?
27. Jika ya apakah lengkap :
a. Ya
b. Tidak
28. Jika tidak lengkap apa yang membuat ibu malas untuk mengimunisasi anak ibu ?
a. Imunisasi membuat anak rewel dan demam
b. Ibu sering lupa
c. Ibu menganggap diimunisasi atau tidak anaknya tidak terasa dampaknya
d. Petugas yang tidak mengimunisasi anaknya
e. Lain-lain, sebutkan….

F. PROMKES

29. Apakah Bapak/Ibu mengetahui indikator RT ber PHBS ?

a. Ya , sebutkan b. Tidak

30. Jika ya, darimana ibu memperoleh informasi tentang RT ber PHBS?

a. Dari petugas kesehatan

b. Dari leafled yang dibagikan oleh petugas

c. Dari kader Posyandu


d. Lain-lain, sebutkan

31. Apakah ada petugas yang melakukan pendataan RT ber PHBS ke rumah ibu ?

a. Ya b. Tidak, lanjut ke pertanyaan nomor 34

32. Jika Ya, Apakah ada ditempelkan stiker RT ber PHBS di rumah ibu ini?

a. Ya

b.Tidak

33. Apakah ibu paham dengan hasil pendataan petugas kesehatan tersebut ?

a. Ya

b.Tidak,

34. Apakah Bapak/ibu melihat adanya brosur / leafled yang disebarkan ke masyarakat guna
meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan ?

a. Ya

b. Tidak

35. Apakah Bapak / Ibu melihat adanya upaya di masyarakat untuk tidak merokok di dalam
rumah ?

a. Ya b. Tidak

36. Apakah Bapak ibu melihat adanya upaya masyarakat untuk membudayakan makan sayur dan
buah di tengah masyarakat ?

a. Ya

b.Tidak,

37. Apakah Bapak/Ibu melihat ada upaya petugas kesehatan untuk mengajak masyarakat untuk
beraktifitas fisik secara teratur di masyarakat?

a. Ya, sebutkan

b.Tidak,

G. KESLING

38. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati?

Luas: ..............................m²

39. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal di rumah ini?

Sebutkan……
40. Apakah di rumah Bapak/Ibu ini terseda jamban?

a. Ya b. Tidak

41. Jenis jamban yang digunakan (jamban keluarga) :

a. leher angsa septik tank

b. leher angsa bukan septik tank

c.Lainya sebutkan.....................................................................................

42. Sumber air bersih yang digunakan :

(jawaban bisa lebih dari satu)

a. Sumur gali/sumur bor

b. PDAM

c. Mata air terlindung

d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................

49. Apakah Air Bersih yang dipakai sehari-hari jernih, Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna

a.Ya

c. Tidak

50. Pembuangan limbah kamar mandi :

a. Tergenang di pekarangan

b. mengalir ke selokan/parit/sungai

c. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL

e.Lainnya, sebutkan ....................................................................................

51. Apakah di rumah Bapak/Ibu tersedia Pembuangan sampah rumah tangga :

a.Ya

c. Tidak

52. Jika ya, apakah tempat sampah tersebut tertutup ?

a.Ya

c. Tidak

a. Tersedia

b. Tidak tersedia, alasan ..............................................................................


53. Pembuangan air limbah dapur :

a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.

b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ....................

H. PTM

54. Apakah ibuk/bapak mengetahui jenis-jenis penyakit tidak menular

a. ya. sebutkan

b. tidak

55. Dari mana Bapak/Ibu memperoleh informasi tentang penyakit tidak menular( PTM)

a.dari petugas kesehatan

b. Kader

c. Dari televisi

56. Menurut ibuk/bapak apa yang sudah dilakukan petugas kesehatan untuk mengendalikan PTM
di tengah masyarakat ?

a. tidak ada

b Pemeriksaan melalui Posbindu

I. DBD

65. Apakah Bapak/Ibu tahu dengan Penyaki t demam berdarah ?

a. Ya

b. Tidak

66. Apakah Bapak Ibu tahu upaya untuk memberantas DBD ?

a. Gerakan 3M plus dan Fogging

b. Tidak tahu

J. TB PARU

67. Apakah anda mengetahui tentang penyakit TB-Paru dan upaya pencegahannya:

a. Ya, sebutkan

b. Tidak
UKM PENGEMBANGAN

PROGRAM UKGM
1. Apakah Bapak/Ibu mengetahui sasaran utama program
UKGMD ?
a. Ya, sebutkan b. Tidak
2. Apa jenis kegiatan UKGMD yang paling dikenal
masyarakat
A. Tidak tahu b. Tidak ada c. Pemeriksaan gigi balita di
Posyandu

PROGRAM UKGS
1. Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang program usaha kesehatan gigi dan
mulut anak Sekolah?
A. Ya b. Tidak
2. Apakah di Sekolah tempat anak Bapak/Ibu menuntut ilmu dilakukan
pembinaan kesehatan gigi dan mulut?
A. Ya b. Tidak

PROGRAM JIWA
1. Menurut Anda apakah masyarakat memerlukan informasi tentang kesehatan
jiwa?
A. Ya b. Tidak
2. Menurut Anda pasien gangguan jiwa harus di rujuk ke Rumah Sakit jiwa ?
A. Ya b. Tidak
3. Apa tindakan Bapak ibu jika menemukan pasien jiwa terlantar dan atau tidak
diobati ?
A. Melaporkan ke Puskesmas b. Dibiarkan saja

PROGRAM PKPR
1. Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang program kesehatan pada remaja di
Sekolah?
A. Ya b. Tidak
2. Menurut Bapak/Ibu, perlu dilakukan pembinaan kesehatan pada remaja di
Sekolah tempat Anak Bapal/Ibu menuntut ilmu?
A. Ya b. Tidak

PROGRAM LANSIA
1. Apakah anda mendapatkan informasi tentang kesehatan lansia pada saat
mengunjungi posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda memiliki KMS Lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah setiap bulan anda menghadiri posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda mengikuti kegiatan di posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda mendapatkan pelayanan di posyandu lansia sesuai dengan
kebutuhan anda?
a. Ya
b. Tidak

PROGRAM KESEHATAN INDERA


1. Apakah menurut Bapak/Ibu perlu dilakukan pemeriksaan katarak di
Jorong Anda?
A. Ya B. Tidak
2. Jika ditemukan masyarakat yang menderita katarak, Apakah mereka
Ibu perlu dirujuk ?
A. Ya b. Tidak

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (Catatan Aci : diluar pertanyaan yang aci munculkan
disini, selebihnya sesuaikan dengan quesioner yang ada di UKP,)

Unit Pendaftaran

1. Apakah Bapak ibu mengetahui jenis perbedaan jenis antrian untuk Lansia, ibu hamil dan pasien
umum lainnya?

a. Ya, sebutkan b. Tidak

2. Bagaimana waktu tunggu di unit pendaftaran ini termasuk lama?

a. Ya b. Tidak

Layanan Umum

3. Apakah Bapak Ibu dilayani oleh dokter?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah Bapak mendapat informasi lengkap tentang penyakit yang diderita?

a. Ya b. Tidak

Laboratorium

Sebelum melakukan tindakan, sudahkah petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan ?

a. Ya b. Tidak