Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSHIP

STATUS EPILEPTIKUS

Disusun Oleh:
dr. Octavia Intan Imanisa

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNGARAN


KABUPATEN SEMARANG
2016
HALAMAN PENGESAHAN

Nama : dr. Octavia Intan Imanisa


Judul Portofolio : Status Epileptikus
Topik : Ilmu Penyakit Saraf

Ungaran, 27 September 2016

Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II

dr. Windi Artanti dr. Widuri


LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Usia : 21 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Lungge, Temanggung
No RM : 221289
Tanggal masuk RS : 6 September 2016
Tanggal pemeriksaan : 6 September 2016

B. Anamnesis

1. Keluhan Utama : kejang


2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Anamnesis dilakukan dengan ayah pasien. Pasien datang ke RSUD Ungaran


dengan keluhan kejang sejak semalam kurang lebih 15x, pasien sadar diantara kejang.
Sejak pagi tadi pasien tidak sadar diantara kejang. Kejang seluruh badan. Kadang
keluar busa dari mulut. Demam (+).

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit serupa :(+) sejak 10 tahun yang lalu pasien sudah rutin
mengkonsumsi obat kejang. Sudah pernah dilakukan
EEG didiagnosis epilepsi. Tidak pernah bebas kejang 2
tahun. Terakhir kejang bulan lalu 2x dan sadar setelah
kejang.
Riwayat trauma :(+) saat usia 5 tahun pasien terjatuh dan dikatakan
cidera kepala dan patah tulang paha. Namun keluarga
menolak dilakukan tindakan operatif. Sejak saat itu
menurut pengakuan ayah pasien, pasien sering kejang
Riwayat keluarga : disangkal
C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : penurunan kesadaran


2. Kesadaran : E2V1M5
3. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 110/60 mmHg


Nadi : 146 x/menit, irama reguler
Frekuensi napas : 28 x/ menit
Suhu : 39 ◦C
Saturasi : 92%

4. Kepala : bentuk mesocephal, luka (-)


5. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),pupil isokor miosis
(1 mm/1 mm),reflek cahaya (-/-),reflek kornea(-/-)
6. Telinga : tofus (-/-), serumen (-/-), keluar sekret (-/-), keluar darah (-/-)
7. Hidung : nafas cuping hidung (-), keluar sekret (-), epistaksis (-)
8. Mulut : bibir sianosis (-), bibir kering (-), busa (-)
9. Leher : kaku kuduk (-)
10. Thorax :bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri,
retraksi intercostal (-)
11. Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak


Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-)

12. Paru

Inspeksi : Simetris kanan/kiri


Palpasi : Fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+/+), ST (+/+), RBK (+/+)
13. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, supel


Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : hepar dan lien sulit dievaluasi

14. Ekstremitas

Akral dingin
- -
- -

Edema
- -
- -

15. Status Neurologis

Kekuatan
5/5/5 4/4/4
s.d.e s.d.e

Tonus
N N
N N

Refleks fisiologis
N N
N N
Refleks Patologis
- -
- -

Nervus cranialis
Nervus Cranialis Dextra Sinistra
N.I Daya penghidu s.d.e s.d.e
N.II Daya penglihatan s.d.e s.d.e
Penglihatan warna s.d.e s.d.e
Lapang pandang s.d.e s.d.e
N.III Ptosis (-) (-)
Gerakan mata ke medial, superior, s.d.e s.d.e
inferior
Ukuran pupil 1mm 1mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Reflek direk (-) (-)
Reflek indirek (-) (-)
Strabismus divergen s.d.e s.d.e
N.IV Gerakan mata ke lateral bawah s.d.e s.d.e
Strabismus konvergen s.d.e s.d.e
N.V Menggigit s.d.e s.d.e
Membuka mulut s.d.e s.d.e
Sensibilitas muka (-) (-)
Refleks kornea (-) (-)
Trismus (-) (-)
N.VI Gerakan mata ke lateral s.d.e s.d.e
Strabismus konvergen s.d.e s.d.e
Diplopia s.d.e s.d.e

N.VII Kedipan mata s.d.e s.d.e


Lipatan nasolabial Dbn Dbn
Sudut mulut Dbn Dbn
Mengerutkan dahi s.d.e s.d.e
Mengerutkan alis s.d.e s.d.e
Menutup mata Dbn Dbn
Meringis s.d.e s.d.e
Menggembungkan pipi s.d.e s.d.e
Daya kecap 2/3 lidah s.d.e s.d.e
N.VIII Mendengar suara berisik (-) (-)
Tes rinne Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Tes weber Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Tes swabach Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
N.IX Arkus faring
Daya kecap lidah 1/3 belakang
Refleks muntah s.d.e s.d.e
Sengau
Tersedak
N.X Bersuara
s.d.e s.d.e
Menelan
N.XI Memalingkan kepala
Sikap bahu
s.d.e s.d.e
Mengangkat bahu
Trofi otot bahu
N.XII Sikap lidah
Artikulasi
Tremor lidah
s.d.e s.d.e
Menjulurkan lidah
Trofi otot lidah
Fasukulasi lidah
D. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium Darah Rutin


Hb : 15,7
Hct : 46,2
AE : 5,06
AL : 12,4
AT : 278
2. EKG : Sinus takikardia

E. Diagnosis
Penurunan Kesadaran ec Status Epileptikus

F. Penatalaksanaan

1. O2 3lpm
2. Head up 30◦
3. Infus RL 20 tpm
4. Injeksi ranitidin 1 ampul/12 jam
5. Injeksi ketorolac 30mg/12 jam
6. Infus paracetamol 500mg/6 jam
7. Injeksi dexametason 1 ampul/6 jam
8. Injeksi ceftriaxon 1gr/12 jam
9. Injeksi phenitoin 1 ampul (100mg) diencerkan dalam 33cc NaCl 0,9% dimasukan
selama ±20 menit diberikan per 12jam
10. Injeksi diazepam 1 ampul IV pelan bila kejang
11. Awasi keadaan umum, GCS, TTV
12. Pasang DC, NGT
13. Disposisi: Sp.S